B超引導(dǎo)與傳統(tǒng)手法陰部神經(jīng)阻滯治療女性陰部神經(jīng)痛的比較

賀豪杰 郭紅燕 韓勁松 李水清 白志勇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·臨床研究·

B超引導(dǎo)與傳統(tǒng)手法陰部神經(jīng)阻滯治療女性陰部神經(jīng)痛的比較

賀豪杰 郭紅燕*韓勁松 李水清①白志勇②

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯(pudendal nerve block，PNB)與傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯治療女性陰部神經(jīng)痛的療效。 方法 回顧性分析2012年11月～2016年8月在我院就診并接受陰部神經(jīng)阻滯的40例陰部神經(jīng)痛的資料，其中19例行B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯(B超組)，21例行傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯(傳統(tǒng)組)。根據(jù)疼痛緩解情況進(jìn)行1～3次神經(jīng)阻滯。治療前、第一次治療后24 h和治療結(jié)束3個月采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估疼痛情況。 結(jié)果 2組第一次治療后24 h、治療結(jié)束后3個月的疼痛VAS均顯著低于治療前(P=0.000)，B超組治療后24 h疼痛VAS較傳統(tǒng)組更低(Z=-2.451，P=0.014)，治療后3個月2組無顯著性差異(Z=-0.542，P=0.588)。主要不良反應(yīng)及并發(fā)癥：臀部及下肢麻木在B超組為31.6%(6/19)，傳統(tǒng)組為0(0/21)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)，P=0.007)；頭暈在B超組為5.3%(1/19)，傳統(tǒng)組為38.1%(8/21)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.427，P=0.035)。 結(jié)論 B超引導(dǎo)與傳統(tǒng)手法陰部神經(jīng)阻滯治療女性陰部神經(jīng)痛均有效，2組在治療結(jié)束后3個月疼痛治療效果無顯著差異。

陰部神經(jīng)痛； 慢性盆腔痛； 陰部神經(jīng)阻滯； B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

陰部神經(jīng)痛(pudendal neuralgia，PN)定義為陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛[1]，為女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)的重要原因之一。陰部神經(jīng)阻滯是診斷和治療陰部神經(jīng)痛的主要方法。婦產(chǎn)科醫(yī)師在會陰側(cè)切或會陰裂傷縫合時，常采用傳統(tǒng)手法的陰部神經(jīng)或會陰神經(jīng)阻滯，即在膀胱截石位以一手在陰道內(nèi)指示坐骨棘行經(jīng)會陰陰部神經(jīng)阻滯，不需要B超引導(dǎo)，操作簡便、經(jīng)濟(jì)，可同時進(jìn)行疼痛扳機(jī)點(diǎn)注射，但通常需要由有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師完成，而陰部神經(jīng)痛患者可能就診于疼痛科、康復(fù)科等，醫(yī)師沒有經(jīng)陰道操作經(jīng)驗(yàn)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，可以采用經(jīng)臀大肌途徑，通過輔助定位進(jìn)行操作，包括X線、熒光鏡、B超或CT等[2]。X線及CT引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯因有射線而限制了其應(yīng)用，尤其需多次陰部神經(jīng)阻滯者，故B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯更為常用。理論上B超引導(dǎo)較傳統(tǒng)手法陰部神經(jīng)阻滯定位更為準(zhǔn)確，但沒有文獻(xiàn)對兩種方法進(jìn)行比較。本研究回顧性分析2012年11月～2016年8月我院門診就診行陰部神經(jīng)阻滯的40例陰部神經(jīng)痛資料，其中19例行B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯(B超組)，21例行傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯(傳統(tǒng)組)，比較2組治療效果及不良反應(yīng)，為選擇更好的治療手段提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

每位患者就診前填寫詳細(xì)的慢性盆腔痛問卷(pelvicpain.org)。此問卷由國際慢性盆腔痛協(xié)會問卷翻譯而制定，包括患者主觀回憶什么事件導(dǎo)致疼痛，疼痛的部位、發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)，疼痛與月經(jīng)、體位、排尿、排便的關(guān)系，創(chuàng)傷、手術(shù)史，既往針對疼痛的治療情況及治療效果。

患者就診時再詳細(xì)詢問和補(bǔ)充病史，特別是既往的生活習(xí)慣，如長期騎自行車或體操鍛煉等可能壓迫會陰部位。每種疼痛的情況均用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進(jìn)行評估。

查體包括胸、腹、背部的扳機(jī)點(diǎn)檢查，腰大肌試驗(yàn)，各關(guān)節(jié)壓痛、活動度等檢查，及不同體位包括俯臥位、仰臥位及站立位的檢查。盆腔檢查不提倡直接進(jìn)行婦科常規(guī)的雙合診及三合診檢查，而是在進(jìn)行窺器檢查前先進(jìn)行外陰檢查及陰道的單指檢查。外陰檢查包括外陰皮膚黏膜檢查及分泌物檢查，外陰捏痛，棉簽試驗(yàn)、牙簽試驗(yàn)評估外陰的感覺。單指檢查包括膀胱區(qū)、梨狀肌、閉孔肌及肛提肌的張力、觸痛，以及陰部神經(jīng)管的壓痛情況。然后再進(jìn)行窺器檢查及雙合診檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合陰部神經(jīng)痛Nantes標(biāo)準(zhǔn)的前4條[1](第5條為陰部神經(jīng)阻滯有效)：①主訴為外陰、陰蒂、陰道、肛門痛或性交痛；②坐位疼痛加重；③臥位減輕，夜間不被疼醒；④無感覺缺失，查體坐骨棘壓痛陽性或陰部神經(jīng)管壓痛陽性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：由陰部神經(jīng)痛導(dǎo)致的慢性盆腔痛嚴(yán)重影響生活，藥物等治療無效。

共40例，就診于婦科21例，疼痛科19例。19例有痛經(jīng)或絕經(jīng)前有痛經(jīng)癥狀，12例同時伴排尿相關(guān)疼痛，17例有會陰側(cè)切或陰道手術(shù)操作史。查體：40例均有陰部神經(jīng)管壓痛，17例棉簽試驗(yàn)陽性，21例牙簽試驗(yàn)陽性。既往均未進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療。操作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇神經(jīng)阻滯方式，婦科醫(yī)師均采用傳統(tǒng)手法行陰部神經(jīng)阻滯(傳統(tǒng)組，n=21)，疼痛科醫(yī)師采用B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯(B超組，n=19)。2組一般資料比較見表1。2組年齡、病程、治療前疼痛評分及伴隨癥狀、查體方面無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 神經(jīng)阻滯方法

B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯：俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)臀部(經(jīng)臀大肌途徑)用22G長12 cm穿刺針，以坐骨棘為指示點(diǎn)，避開陰部動靜脈，在骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶之間注入0.2%羅哌卡因10 mg、復(fù)方倍他米松(得寶松)0.5 mg及生理鹽水共10 ml(雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，每側(cè)5 ml)。

傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯：膀胱截石位，左手中指、示指置陰道內(nèi)指示坐骨棘，右手拿22G長12 cm穿刺針，坐骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)，向左手指示坐骨棘處進(jìn)針，回抽無血后，注入0.2%羅哌卡因10 mg、復(fù)方倍他米松(得寶松)0.5 mg及生理鹽水共10 ml(雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，每側(cè)5 ml)。

神經(jīng)阻滯后1周根據(jù)疼痛緩解情況決定是否需要再次進(jìn)行神經(jīng)阻滯，共進(jìn)行1～3次神經(jīng)阻滯。

1.3 療效評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛治療效果 每次神經(jīng)阻滯后24 h及治療結(jié)束后3個月進(jìn)行疼痛VAS評分，0為無痛，10為劇痛。

1.3.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 神經(jīng)阻滯藥物羅哌卡因主要不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、頭暈、低血壓；如藥物注射至坐骨神經(jīng)周圍可能出現(xiàn)臀部、大腿麻木及運(yùn)動障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛治療效果

見表2。2組間進(jìn)行神經(jīng)阻滯次數(shù)無顯著差異(P>0.05)，2組第一次治療后24h、治療結(jié)束后3個月的疼痛VAS明顯低于治療前(P=0.000)，B超組治療后24hVAS低于傳統(tǒng)組，治療后3個月2組無顯著性差異。

表2 2組治療次數(shù)、治療前后疼痛VAS比較

2.2 并發(fā)癥

見表3。B超組下肢、臀部麻木發(fā)生率高(P<0.05)，傳統(tǒng)組頭暈發(fā)生率高(P<0.05)，2組耳鳴、瘀斑發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。B超組6例下肢、臀部麻木，阻滯完成后即出現(xiàn)，20～40 min后逐漸消失，1例頭暈，無明顯血壓下降；傳統(tǒng)組無一例臀部、下肢麻木，8例頭暈，均無血壓下降，神經(jīng)阻滯后5 min內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)5～20 min后恢復(fù)。2組均無感染、血腫形成。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

3.1 陰部神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛的適應(yīng)證

陰部神經(jīng)為軀體感覺神經(jīng)，由S2、S3、S4神經(jīng)前支組成，與陰部內(nèi)動脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過坐骨棘后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛門窩的外側(cè)壁穿過陰部管達(dá)會陰部。其在坐骨直腸窩內(nèi)發(fā)出以下分支：會陰神經(jīng)、直腸下神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)[3]。在陰部神經(jīng)走行部位有卡壓、外傷、炎癥刺激等均可造成陰部神經(jīng)痛。所以陰部神經(jīng)痛可能由于中樞神經(jīng)疾患、神經(jīng)通路或終端器官疾病引起。坐骨棘骨折、騎自行車、感染、神經(jīng)支配區(qū)域的外科操作或血供受到影響均可能成為陰部神經(jīng)痛的病因。陰部神經(jīng)可能在骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶之間或經(jīng)陰部神經(jīng)管的時候受到卡壓。神經(jīng)也可能因盆底肌肉過度活動而受到壓迫。重要的是需要考慮到終末器官病理情況，如腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性便秘或脫垂均可引起神經(jīng)的壓迫或過度伸展，而神經(jīng)根水平的卡壓很少引起陰部神經(jīng)痛[2]。然而，遺憾的是很多陰部神經(jīng)痛患者就診于多個科室的不同醫(yī)生，得到不同診斷并且嘗試一系列藥物或物理治療而不緩解，也無法得到影像學(xué)依據(jù)，腹腔鏡檢查及結(jié)直腸檢查通常陰性[4]。尚無文獻(xiàn)報道陰部神經(jīng)痛的發(fā)生率[1]。我院報道的225例慢性盆腔痛病因分析中，陰部神經(jīng)痛占5.3%[5]。

陰部神經(jīng)阻滯用于可疑陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛的診斷，同時起到緩解疼痛的治療作用[6]。預(yù)測神經(jīng)阻滯是否有效的關(guān)鍵是疼痛部位是否在該神經(jīng)支配范圍內(nèi)，所以相關(guān)問診、查體至關(guān)重要。陰部神經(jīng)痛患者常有陰部神經(jīng)壓迫的誘因，如長期騎自行車、體操運(yùn)動、產(chǎn)傷等，這類患者常以會陰痛或性交痛為主訴。會陰痛坐位時加重，臥位減輕，坐在馬桶上(中空，減少對陰部神經(jīng)壓迫)可以減輕，通常白天癥狀重，晚上減輕。伴隨癥狀有尿急、便秘及性交痛等。查體棉簽試驗(yàn)、牙簽試驗(yàn)(陰部神經(jīng)在外陰區(qū)域的3個分支)陽性，陰部神經(jīng)管壓痛陽性。符合以上病史及查體特征者行陰部神經(jīng)阻滯往往可得到良好的效果。

3.2 神經(jīng)阻滯方法及效果探討

因陰部神經(jīng)穿出梨狀肌后繞過坐骨棘，再經(jīng)坐骨小孔返回盆腔，坐骨棘這一骨性標(biāo)志是大多數(shù)人參考的陰部神經(jīng)阻滯標(biāo)識點(diǎn)。McDonald等[7]在CT引導(dǎo)下精確定位坐骨棘，對26例陰部神經(jīng)痛的女性患者在CT引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯，每月1次，連續(xù)5次，治療后16例(62%)疼痛緩解。金瑩等[4]關(guān)于CT引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯的報道中，將穿刺針定位于坐骨棘最高點(diǎn)，25例全部成功阻滯。Filler等[8]報道在MR引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯。Choi等[9]采用C臂機(jī)、熒光鏡引導(dǎo)下對陰部神經(jīng)阻滯進(jìn)行定位及注射藥物。Bellingham等[10]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)包括23例雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，一側(cè)在熒光鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，另一側(cè)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)果顯示B超下陰部神經(jīng)阻滯可達(dá)到與熒光鏡引導(dǎo)相同的效果，而B超沒有CT及C臂機(jī)的射線輻射問題。

但對婦產(chǎn)科醫(yī)生而言，可取膀胱截石位，經(jīng)陰道指示進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，并且這一技術(shù)在會陰側(cè)切中運(yùn)用嫻熟，所以也有婦產(chǎn)科醫(yī)師不經(jīng)CT、B超引導(dǎo)進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯[11]。尚無比較B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯效果的報道。本研究結(jié)果顯示，2組疼痛評分在治療后24 h及治療后3個月均較治療前顯著降低，但治療24 h B超引導(dǎo)下阻滯似乎能達(dá)到更好的阻滯效果，3個月后，2組均較治療前疼痛減輕，但疼痛減輕程度不及治療剛結(jié)束時顯著，且2組間疼痛減輕效果無明顯差異。二者間是否有差異尚需要大樣本長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)。

B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯主要不良反應(yīng)及并發(fā)癥為臀部及下肢麻木，這可能與患者俯臥位經(jīng)臀部入路，阻滯坐骨神經(jīng)有關(guān)；而傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯主要副作用為頭暈，可能與經(jīng)會陰、陰道入路，會陰區(qū)血供豐富，神經(jīng)阻滯過程中部分局麻藥進(jìn)入血循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)阻滯繼藥物、手術(shù)治療后成為疼痛治療的第3種手段，其機(jī)理與阻斷疼痛惡性循環(huán)，阻斷疼痛致敏通路有關(guān)。B超引導(dǎo)與傳統(tǒng)手法陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)疼痛短期效果無顯著差異，均具有無射線特點(diǎn)；B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯采用俯臥位，從臀部入路，優(yōu)點(diǎn)是除婦產(chǎn)科醫(yī)師外無陰道操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師如疼痛科、泌尿外科醫(yī)師等亦可進(jìn)行操作，下肢麻木等誤阻滯坐骨神經(jīng)為其主要副作用；傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯更經(jīng)濟(jì)，并且同時能對陰道及盆底肌肉疼痛扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行阻滯，但需膀胱截石位，并由有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行操作。

1 Labat JJ,Riant T,Lassaux A,et al.Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised,double-blind,controlled trial.BJOG,2017,124(2):251-260.

2 賀豪杰,郭紅燕,韓勁松,等.B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(12):1085-1088.

4 金 瑩,郭紅燕,韓勁松,等.225例女性慢性盆腔痛的病因分析及診治探索.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(4):279-283.

5 金 瑩,賀豪杰,郭紅燕.神經(jīng)阻滯療法治療慢性盆腔痛及痛經(jīng).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(8):582-585.

6 Stav K,Dwyer PL,Roberts L.Pudendal neuralgia.Fact or fiction?Obstet Gynecol Surv,2009,64(3):190-199.

7 McDonald JS,Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy.Obstet Gynecol,2000,95(2):306-309.

8 Filler A.Diagnosis and management of pudendal nerve entrapment syndromes：impact of MR neurography and open MR-guided injections.Neurosug Q,2008,30(9):1-6.

9 Choi SS,Lee PB,Kim YC,et al.C-arm-guided pudendal nerve block:a new technique.Int J Clin Pract,2006,60(5):553-556.

10 Bellingham GA,Bhatia A,Chan CW,et al.Randomized controlled trial comparing pudendal nerve block under ultrasound and fluoroscopic guidance.Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):262-266.

11 Vancaillie T,Eggermont J,Armstrong G,et al.Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia.Pain Med,2012,13(4):596-603.

(修回日期：2017-01-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Ultrasound-guided Versus Traditional Pudendal Nerve Block for Female Pudendal Neuralgia

HeHaojie,GuoHongyan,HanJinsong,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided versus traditional pudendal nerve block for female pudendal neuralgia. Methods Clinical data of 40 patients with pudendal neuralgia who had received pudendal nerve block therapy between November 2012 and August 2016 were collected. We performed ultrasound guided pudendal nerve block in 19 patients and traditional pudendal nerve block in 21 patients. According to the degree of pain relief, 1 to 3 times of block were performed for each patient. The pain was assessed with visual analog scale (VAS) before and after nerve block therapy. Results The VAS was decreased significantly in both groups at 24 hours and 3 months after therapy (P=0.000). The ultrasound group had more significant effect at 24 hours after therapy than the traditional group (Z=-2.451,P=0.014). The VAS had no significant difference between the two groups 3 months after therapy (Z=-0.542,P=0.588). The incidence of numbness of the hip and legs was 31.6% (6/19) in ultrasound group, which was significant higher than the traditional group [0 (0/21)， Fisher’s Exact Test,P=0.007]. The incidence of dizziness was 38.1% (8/21) in the traditional group, which was significant higher than the ultrasound group [5.3% (1/19)，χ2=4.427,P=0.035]. Conclusions Both ultrasound-guided and traditional pudendal nerve block for pudendal neuralgia are effective. No significant difference is found in short time effect (3 months) between the two groups.

Pudendal neuralgia; Chronic pelvic pain; Pudendal nerve block; Ultrasound-guided nerve block

，E-mail：bysyghy@163.com

A

1009-6604(2017)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.013

2017-01-04)

①疼痛科

②超聲科