吳 琪 馬少平 李 碩 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽省蕪湖市 241000
受環(huán)境惡化、生活壓力等多方面原因影響,我國(guó)不孕不育癥的發(fā)病率越來(lái)越高,輔助生殖技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛,多胎妊娠也較前增多,而隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也明顯增加,其中流產(chǎn)、早產(chǎn)是最難以接受的,往往讓患者及家庭遺留難磨滅的經(jīng)濟(jì)及身心創(chuàng)傷。為提高流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒的存活率,改善預(yù)后,提出了延遲分娩的治療概念[1]。延遲分娩(Delayed interval delivery of the twin,DIDT)指雙胎妊娠第1個(gè)胎兒非意愿性流產(chǎn)或早產(chǎn)后,通過(guò)醫(yī)學(xué)手段將留在子宮內(nèi)的胎兒繼續(xù)妊娠一段時(shí)間后出生,稱(chēng)為雙胎妊娠中第2個(gè)胎兒延遲分娩[2]。我科于2021年4月收治了1例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠(DCDA)DIDT病例?,F(xiàn)將該病例報(bào)道如下。
患者女,25歲,因“停經(jīng)27+5周,出現(xiàn)陰道流液3h”于2021年4月7日急診入院?;颊咭蛟l(fā)不孕癥于我院行試管嬰兒助孕,于2020年10月15日移植2枚凍囊胚,推算LMP:2020年9月25日,ECD:2020年7月2日。孕早期有陰道流血,予以地屈孕酮、黃體酮口服保胎3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。孕期正規(guī)檢查,唐氏篩查及胎兒中孕形態(tài)學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常?;颊哂?021年4月7日下午5時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)大量陰道流液,浸濕外褲,遂急診入院,入院時(shí)無(wú)腹痛腹脹,無(wú)陰道流血。入院查體:體溫:37℃,脈搏:109次/min,呼吸:20次/min,血壓:118/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況可,心肺無(wú)異常。產(chǎn)科情況:宮高:34cm 腹圍:99cm,未觸及明顯宮縮,胎膜已破,色清,無(wú)異味?;颊咦≡汉笥枰粤蛩徭V靜滴保胎、地塞米松肌注促胎肺成熟處理,但宮口進(jìn)行性開(kāi)大,保胎失敗,于4月8日00:40在會(huì)陰保護(hù)下以LOA位助娩一活女?huà)耄? 100g,Apgar評(píng)分6-6分,新生兒經(jīng)保暖正壓通氣后立即轉(zhuǎn)入新生兒科。一胎分娩后宮頸回縮,宮口1cm,先露高浮,無(wú)明顯宮縮,與患者及家屬溝通病情,因此胎為試管嬰兒,且家中尚無(wú)子女,極為珍貴,保胎意愿強(qiáng)烈,在充分告知繼續(xù)妊娠可能存在的并發(fā)癥,如:宮腔感染、死胎、胎盤(pán)早剝等,并排除禁忌后,應(yīng)患者及家屬要求實(shí)施延遲分娩。嚴(yán)格消毒后,于貼近宮頸口處結(jié)扎臍帶,切斷后臍帶回納至宮腔,密觀胎心及宮縮情況。后行宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)、陰道消毒、硫酸鎂靜滴保護(hù)腦神經(jīng)、預(yù)防感染、地塞米松肌注促胎肺成熟。4月10日晨6時(shí)患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶不適,伴干咳,心率持續(xù)120~140次/min,血氧飽和度94%~98%,肺部聽(tīng)診:左肺存在濕啰音,右肺呼吸音弱。邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,完善相關(guān)檢查,提示呼吸衰竭可能,如繼續(xù)妊娠患者呼吸衰竭癥狀可能進(jìn)一步加重,危及母兒生命安全,建議終止妊娠。因系足先露,行手術(shù)終止妊娠。于4月10日23:29以臀牽引取出一重1 220g男嬰,Apgar評(píng)4-6-7分,新生兒轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步診治?;颊哂谛g(shù)后第6日出院,一般情況良好,2名新生兒已出院,尚在隨訪中。
傳統(tǒng)上關(guān)于雙胎妊娠分娩間隔時(shí)間的共識(shí)是不超過(guò)30min。但因多胎妊娠的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率相對(duì)較高,而有些患者及家庭獲得妊娠及妊娠的過(guò)程極為艱難,經(jīng)濟(jì)、身心俱承受較大壓力,對(duì)新生兒的存活率期望值極高,尤其在第1個(gè)胎兒不可避免的流產(chǎn)或者早產(chǎn)后,對(duì)尚未娩出的胎兒期待值更大。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及案例的報(bào)道,結(jié)合患者及家屬的迫切意愿,在處理雙胎妊娠1胎已流產(chǎn)或早產(chǎn)時(shí),可評(píng)估是否可行延遲分娩。
2.1 DIDT的臨床背景 因?yàn)檠舆t分娩存在的風(fēng)險(xiǎn)及條件的限制,自1880年首次報(bào)道以來(lái)至今報(bào)道的案例較少?,F(xiàn)今雙胎妊娠中部分孕婦是通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕的,孕婦及整個(gè)家庭不僅付出了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià),也承擔(dān)了巨大的心理壓力,在發(fā)生一胎流產(chǎn)、極早產(chǎn)、早產(chǎn)的情況下,患者及家屬往往都難以接受,對(duì)尚未分娩的胎兒寄予很大的希望。在2020年更新的雙胎妊娠臨床處理指南專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦中提出:當(dāng)?shù)?個(gè)胎兒分娩孕周為13~31+6周時(shí),可考慮延遲分娩。但是第2個(gè)胎兒分娩的存活率主要與第1胎實(shí)際分娩孕周及分娩間隔時(shí)間有關(guān)。延遲分娩能提高雙絨毛膜雙胎第2個(gè)胎兒的存活概率[3]。
2.2 DIDT的臨床處理 盡管目前關(guān)于延遲分娩有成功案例報(bào)道,但是不排除存在失敗案例未報(bào)道的情況,且延遲分娩存在較高的母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),例如本案例患者出現(xiàn)了呼吸衰竭,故實(shí)施DIDT前,需讓患者及家屬充分了解延遲分娩的過(guò)程及潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于DIDT的處理尚無(wú)統(tǒng)一的指南或者規(guī)范,但是結(jié)合已有的病例報(bào)道及病例的回顧性分析,應(yīng)用宮縮抑制劑、預(yù)防性使用抗生素及促進(jìn)胎肺成熟等成為基本的診治方法[4]。(1)應(yīng)用宮縮抑制劑:在第1個(gè)胎兒娩出后,宮縮減弱或消失是實(shí)施延遲分娩的前提之一,臨床應(yīng)用較廣的宮縮抑制劑包括鈣通道阻滯劑、β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑、阿托西班及硫酸鎂等。對(duì)于第1個(gè)胎兒娩出后是否常規(guī)使用宮縮抑制劑,尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí),結(jié)合本例病例治療經(jīng)驗(yàn),考慮在第1個(gè)胎兒娩出后往往還有不規(guī)則的宮縮,且硫酸鎂作為指南推薦的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑,可在孕周早于32周患者應(yīng)用硫酸鎂[5]。(2)促胎肺成熟:產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟可顯著降低NRDS發(fā)生的概率,明顯提高早產(chǎn)兒存活率。目前推薦使用人群為24~34周的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者[6]。對(duì)于發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)的患者,尤其是通過(guò)輔助生殖技術(shù)獲得的生育機(jī)會(huì)的,其對(duì)新生兒的存活率抱有超乎平常人的殷切希望,本案例的第2個(gè)胎兒因延遲分娩的實(shí)施完成了1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素治療,為促進(jìn)肺成熟爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。(3)預(yù)防感染:預(yù)防感染是實(shí)施延遲分娩的關(guān)鍵,貫穿于整個(gè)診治過(guò)程,患者入院后,應(yīng)盡快完成生殖道的分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,結(jié)果回歸前先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,再根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,及時(shí)調(diào)整抗生素。建議每天行會(huì)陰消毒2次,監(jiān)測(cè)孕婦的體溫及陰道分泌物性狀,每3d復(fù)測(cè)1次血常規(guī)及CRP,雖然主張?zhí)バ谋O(jiān)護(hù)應(yīng)用于34周及以上孕周,但是對(duì)于延遲分娩的胎兒,建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心,可行胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。(4)宮頸環(huán)扎:對(duì)于第1個(gè)胎兒娩出后是否行宮頸環(huán)扎,總結(jié)之前的文獻(xiàn)報(bào)道,并無(wú)共識(shí),因其系有創(chuàng)操作,風(fēng)險(xiǎn)及獲益并存,筆者認(rèn)為是否行宮頸環(huán)扎需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平及患者心理接受能力綜合而定,本例病例因延遲分娩時(shí)間較短,尚未實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。
2.3 延遲分娩的意義 延遲分娩是在一定醫(yī)療水平基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿應(yīng)運(yùn)而生的一種概念及治療方式,可明顯提高第2個(gè)胎兒的存活概率,并改善預(yù)后,給這些殷切希望擁有新生兒的家庭一個(gè)機(jī)會(huì),雖然存在風(fēng)險(xiǎn),仍有嘗試的意義。但需強(qiáng)調(diào)的是延遲分娩的結(jié)局可能仍是流產(chǎn)、早產(chǎn),新生兒存在近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,結(jié)合本案例中孕母出現(xiàn)了不明原因的呼吸衰竭,提示實(shí)施延遲分娩過(guò)程中母體也存在較大風(fēng)險(xiǎn),故實(shí)施延遲分娩前必須將潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)列出,充分評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力及客觀中立的溝通態(tài)度,最終尊重患者及家屬的選擇與意愿。
總之,結(jié)合之前的案例報(bào)道及文獻(xiàn)分析,DIDT可提高第2個(gè)胎兒的生存概率、改善預(yù)后,但是存在增加母兒感染等風(fēng)險(xiǎn),且延遲分娩的胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)。對(duì)于具備 DIDT適應(yīng)證的多胎妊娠患者,特別是通過(guò)采取輔助生殖技術(shù)措施獲得胎兒的不孕不育夫婦,他們具有強(qiáng)烈生育愿望,延遲分娩對(duì)于這部分患者及家庭意義非凡,但是在實(shí)施DIDT前,應(yīng)與患者及其家屬充分溝通[6],最終是否實(shí)施延遲分娩,需結(jié)合患者家屬的意愿及救治醫(yī)院的水平綜合決定。