馬雪蓮，劉 莉，朱小林，張 靜

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第902 醫(yī)院心腎內(nèi)科二區(qū)，安徽 蚌埠 233000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏, 引起了以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征，是糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥[1]。而糖尿病會(huì)損傷血管，對(duì)腎小球帶來(lái)惡劣影響，使腎小球過(guò)濾功能損傷，腎臟排鉀能力下降，從而造成血清鉀濃度增高，如不及時(shí)治療，可進(jìn)一步損傷腎功能，逐漸發(fā)展成腎衰竭從而危及生命，而糖尿病腎病是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎病的主要病因之一[2]亦是糖尿病死亡的主要因素，及時(shí)正確的治療有助于延緩腎功能損傷，提高糖尿病患者的生存率。近期，我科收治了一例糖尿病酮癥酸中毒合并高鉀血癥患者，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男性，60 歲，緣于3 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血、黑便，發(fā)作時(shí)伴有大汗，胸悶。病程中患者精神、睡眠欠佳，3 天未進(jìn)食，小便量少，大便未排，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)"高血壓、糖尿病"等病史，既往有慢性淺表性胃炎病史多年。入院后查體：神志清楚，精神尚可，體溫：37.2℃脈搏：100次/分，呼吸：18 次/分，血壓：160/96mmHg，腎功能、電解質(zhì)示：鉀6.42mmol/L ，鈉137mmol/L ，血糖38.86mmol/L ，肌酐168umol/L ，尿素氮15.38，動(dòng)脈血?dú)馐?pH7.300，尿常規(guī)示:尿糖3+、尿酮體+。初步診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2.高鉀血癥3.急性腎功能損傷，立即給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記出入量、報(bào)病危，床旁血糖監(jiān)測(cè)1/2h，觀察生命體征1/1h，予以降糖、促進(jìn)鉀離子排泄、大量補(bǔ)液、保胃等對(duì)癥治療。

2 護(hù)理措施

2.1 急救護(hù)理

入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)充電解質(zhì)及保胃、營(yíng)養(yǎng)支持藥物，一條應(yīng)用小劑量胰島素緩慢靜滴達(dá)到降血糖作用。給予氧氣3L/分吸入，應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)鉀離子的排泄，患者既往有胃炎病史，可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃功能，活血藥物的應(yīng)用可改善腎臟血流。

2.2 血糖監(jiān)測(cè)

遵醫(yī)囑予1/2h 監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值應(yīng)用小劑量短效胰島素皮下注射，患者血糖降至13.5 mmol/L 后改測(cè)血糖1/4h。由于患者3 天未進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)差，指端末梢循環(huán)差，測(cè)血糖前可按摩手指部，使手腕自然下垂，使指尖充盈，不可擠壓，以免影響血糖值，禁止在輸液側(cè)測(cè)血糖；患者監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)較多，為避免疼痛，測(cè)血糖時(shí)以手指?jìng)?cè)面為宜，每次更換部位，根據(jù)患者手部皮膚情況選擇采血筆的深度，避免過(guò)深引起劇烈疼痛。

2.3 胰島素的應(yīng)用

胰島素可促進(jìn)細(xì)胞對(duì)k+的攝取，從而使血鉀下降，同時(shí)輸注葡萄糖以防止低血糖發(fā)生[3]，根據(jù)血糖值的變化調(diào)節(jié)短效胰島素的用量。該患者既往無(wú)糖尿病病史，此次為首次注射胰島素，應(yīng)注意觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)，向患者講解低血糖反應(yīng)的臨床癥狀及風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)胰島素吸收程度合理選擇注射部位，每次輪換注射，避免同一部位反復(fù)注射而出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。

2.4 葡萄糖酸鈣的應(yīng)用

葡萄糖酸鈣可直接對(duì)抗血鉀過(guò)高對(duì)細(xì)胞膜極化狀況的影響，使閾電位恢復(fù)正常[4]，應(yīng)用為10%葡萄糖酸鈣10 一20 ml 加入0.9%500ml 氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)使用洋地黃類藥物者慎用，用藥后注意觀察局部情況，避免藥物外滲引起皮下組織壞死。

2.5 應(yīng)用口服藥的護(hù)理

患者小便量少，腎功能差，應(yīng)用尿毒清顆粒保護(hù)腎功能，尿毒清顆粒不僅可以改善高糖、高脂、微炎癥等危險(xiǎn)狀態(tài)，還具有免疫調(diào)節(jié)、利尿、活血化瘀改善血液循環(huán)的功能，以保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞，防止腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，直接抑制腎臟病變進(jìn)展的成分，修復(fù)腎臟病理改變[5，6]，保護(hù)腎臟功能。應(yīng)用時(shí)密切觀察生命體征，并準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量，注意觀察血清鉀的變化，以了解病情進(jìn)展，告知患者可能出現(xiàn)的消化道不良反應(yīng)，不可漏服、隨意停藥，配合醫(yī)生治療[7]。

2.6 飲食護(hù)理

結(jié)合患者病情，飲食上應(yīng)少食或不食含鉀類食物，如香蕉、蘑菇、葡萄干等，患者血清鈉偏低，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽和足量維生素，控制蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入；指導(dǎo)患者糖尿病飲食，減少米面等精細(xì)食物的攝入，避免過(guò)度加工，如軟、爛、粘的食物，此類食物易消化吸收可使血糖迅速升高，往往導(dǎo)致餐后血糖增高，可用粗糧代替主食，多食綠色食物和含纖維素高的食物[8，9]。

2.7 心理護(hù)理

糖尿病是一種慢性終身性疾病，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)多臟器功能受損及各種并發(fā)癥，易給患者心理造成負(fù)擔(dān)，由于控制飲食，注射胰島素等帶來(lái)的煩惱，對(duì)藥物導(dǎo)致副作用的恐懼，焦慮等負(fù)性心理使其對(duì)生活失去信心[10]。向患者講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，消除對(duì)疾病的恐懼性，講解長(zhǎng)期規(guī)律用藥的重要性，鼓勵(lì)其選擇適合的鍛煉方式，增加喜愛(ài)的娛樂(lè)節(jié)目，保持樂(lè)觀的生活態(tài)度，增加治病的信心[11]。

2.8 健康教育

指導(dǎo)患者堅(jiān)持糖尿病飲食，根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)，宜餐后進(jìn)行，以不疲勞為宜，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，告知患者合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能增強(qiáng)其體質(zhì)，還能加速其機(jī)體糖分分解，從而能改善其血糖水平[12]。

3 小結(jié)

由于糖尿病的不可逆性，患者需終身注射胰島素來(lái)控制病情[13，14]，長(zhǎng)時(shí)間患者易出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，在臨床護(hù)理中，應(yīng)告知患者合理控制血糖、規(guī)律用藥不僅可以降低大血管病變的發(fā)生率，預(yù)防微血管病變，還可延緩疾病的發(fā)展，有利于控制病情。血糖監(jiān)測(cè)是目前糖尿病患者常用的簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)血糖的方法，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何監(jiān)測(cè)血糖[15]，可根據(jù)血糖值合理調(diào)節(jié)飲食及運(yùn)動(dòng)方式[16]。該患者是一位中老年糖尿病患者，隨著年齡增大，機(jī)體敏感性降低，更易出現(xiàn)病情危重現(xiàn)象，我們?cè)趯?shí)施護(hù)理時(shí)[17]，首要護(hù)理措施是建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、降血糖、降低血中鉀離子，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血清鉀，以了解藥物治療的有效性，做好患者皮膚護(hù)理[18]，特別是足部，告知患者避免熱水泡腳，以免發(fā)生燙傷，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，中老年患者患病后易出現(xiàn)知識(shí)缺乏、沮喪等心理，應(yīng)重視心理護(hù)理，盡可能滿足患者心理需求，加強(qiáng)健康教育，特別是飲食指導(dǎo)[19]，使患者認(rèn)識(shí)到飲食控制在糖尿病治療過(guò)程中的重要性，患者經(jīng)過(guò)10 天的治療護(hù)理后康復(fù)出院。