涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查制度立法進(jìn)程及其特征分析

鄭 玲，伏鈺珩，吳 其，樂 虹

(華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030,337633814@qq.com)

涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究是將科研成果轉(zhuǎn)化為可適用于人類技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠讓科技的發(fā)展真正造福于人類?？v觀醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，醫(yī)學(xué)研究在治愈疾病、延長壽命和提高生命質(zhì)量方面作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)[1]，但是這類研究往往與受試者生命健康權(quán)益息息相關(guān)。為保障受試者權(quán)益，世界各國在《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》等公約的基礎(chǔ)上頒布相關(guān)法律法規(guī)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研的管理，并建立倫理審查制度，即涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究在開展前由獨(dú)立的倫理委員會(huì)對其合法性、科學(xué)性、風(fēng)險(xiǎn)與受益等進(jìn)行評估，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)一步開展，并接受倫理委員會(huì)的持續(xù)跟蹤審查。近十幾年來，在人類醫(yī)療需求不斷增加和全球化進(jìn)展的大背景下，我國醫(yī)療科技自主研發(fā)項(xiàng)目增多并且國內(nèi)外交流頻繁，在中國各地區(qū)開展的臨床試驗(yàn)數(shù)量不斷增加[2]。倫理審查制度作為涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究開展的先決條件，其制度發(fā)展與成熟度影響受試者權(quán)益保護(hù)程度。本文將對我國倫理審查制度的立法進(jìn)程進(jìn)行梳理，并分析立法特征，以期對完善倫理審查制度的立法提出建議。

1 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查立法進(jìn)程

在北大法寶、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫以“倫理審查”“臨床試驗(yàn)”“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究”等關(guān)鍵詞進(jìn)行模糊檢索獲取相關(guān)法律法規(guī)信息，再通過國務(wù)院、衛(wèi)健委等網(wǎng)站下載法律法規(guī)全文。在逐篇閱讀后，選擇與倫理審查制度相關(guān)的法律法規(guī)作為本文的研究基礎(chǔ)(見表1～表3)。

表1 第二階段：1999—2006年我國倫理審查法律法規(guī)

表2 2007—2018年我國倫理審查法律法規(guī)

表3 2019年至今涉及倫理審查制度相關(guān)法律法規(guī)

倫理審查制度的立法進(jìn)程不僅是對現(xiàn)有立法的梳理，還包括以既定的法律法規(guī)為脈絡(luò)，將立法活動(dòng)看作一個(gè)整體，分析法制發(fā)展與動(dòng)態(tài)的變化?；诜▽W(xué)研究要素，選擇權(quán)利制度變化和重大標(biāo)志性法律文件的出臺(tái)作為衡量和評定立法階段的劃分標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，并結(jié)合國外臨床試驗(yàn)發(fā)展，將我國倫理審查制度立法分為4個(gè)階段：第一階段是1999年以前，在此階段我國尚未出臺(tái)與倫理審查相關(guān)的法律文件；第二階段是1999—2006年，倫理審查制度初步建立；第三階段是2007—2018年，倫理審查制度走向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；第四階段是2019年至今，在法律層級(jí)的文件中明確以受試者保護(hù)為核心的倫理審查制度。

1.1 第一階段：1999年以前

1987年，彭瑞驄在“全國第四屆醫(yī)學(xué)辯證法學(xué)術(shù)討論會(huì)”上提議建立“醫(yī)院倫理委員會(huì)”，其職責(zé)之一是受理人體試驗(yàn)[5-6]，這是“倫理委員會(huì)”的概念首次在我國提出。1990年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)通過了天津市醫(yī)德法規(guī)起草組起草的《醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織規(guī)則(草案)》(以下簡稱《規(guī)則》)[7]，部分醫(yī)院在此階段自發(fā)成立倫理委員會(huì)。雖然《規(guī)則》中提及未用于臨床的新藥進(jìn)入人體試驗(yàn)應(yīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)的論證。但是對于大多數(shù)倫理委員會(huì)而言，該《規(guī)則》無法律效力，當(dāng)時(shí)我國其他相關(guān)法律法規(guī)中也并未提及倫理審查的要求。在實(shí)際運(yùn)營中，各倫理委員會(huì)的主要職能是研究并普及醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，解決臨床上的醫(yī)學(xué)倫理問題，并無倫理審查的作用[8]。

1.2 第二階段：1999—2006年

二十世紀(jì)九十年代，我國醫(yī)學(xué)事業(yè)迅速發(fā)展。與此同時(shí)，國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)交流的頻繁，WHO以及跨國公司開始在中國開展藥物的多中心臨床試驗(yàn)[9]。因此，規(guī)范科研管理，建立完善的監(jiān)管制度迫在眉睫。1999年，國家藥品監(jiān)督管理局頒布了《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》。在其第三章明確倫理委員會(huì)是保障受試者權(quán)益的主要措施之一，要求參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立倫理委員會(huì)，試驗(yàn)開展前應(yīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)的審議同意，并對倫理委員成員組成、試驗(yàn)方案審議要點(diǎn)、審查意見的出具等進(jìn)行了規(guī)定?！端幤放R床試驗(yàn)管理規(guī)范》的出臺(tái)是我國第一次以立法的形式確立倫理審查制度，對倫理委員會(huì)的成立和臨床試驗(yàn)的審查具有引導(dǎo)作用，標(biāo)志著倫理審查制度的初步建立。2003年，《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》出臺(tái)，要求從事胚胎干細(xì)胞研究單位成立倫理委員會(huì)，對人體胚胎干細(xì)胞研究進(jìn)行倫理學(xué)和科學(xué)性的審查和監(jiān)督。2004年，我國啟動(dòng)了藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定，在此契機(jī)下各醫(yī)院紛紛組建了倫理委員會(huì)。與此同時(shí)，國家食品藥品監(jiān)督管理局出臺(tái)了《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》，要求醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)方案在報(bào)倫理委員會(huì)認(rèn)可后方可實(shí)施。至此，我國倫理審查立法經(jīng)歷了從無到有(具體法律法規(guī)見表1)，倫理審查成為藥物、醫(yī)療器械和人體胚胎干細(xì)胞研究開展的強(qiáng)制性要求；但該階段立法并未對倫理審查工作程序等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，各倫理委員會(huì)在審查內(nèi)容、會(huì)議記錄、投票記錄、文件保存等實(shí)際工作層面差異較大[10]。

1.3 第三階段：2007—2018年

2007年，原衛(wèi)生部頒布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，是我國第一部專門針對倫理審查的規(guī)范性文件。其中明確了涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究范圍——既包含“醫(yī)療技術(shù)或產(chǎn)品在人體上的試驗(yàn)應(yīng)用研究”，也包含“采用物理、化學(xué)、生物學(xué)方法在人體上進(jìn)行生理、病理及疾病的診斷、治療和預(yù)防研究”，并針對倫理審查程序和監(jiān)督管理設(shè)置專章進(jìn)行規(guī)定。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究的類型已經(jīng)突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的范疇。2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式發(fā)布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)，將“收集、記錄、使用、報(bào)告或儲(chǔ)存有關(guān)人的樣本、醫(yī)療記錄、行為等研究資料的活動(dòng)”也納入涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的范圍，需要進(jìn)行倫理審查。此外，2016年版的《辦法》中還設(shè)置了法律責(zé)任專章，明確對違反倫理審查相關(guān)制度的機(jī)構(gòu)或個(gè)人給予行政處罰。隨著我國研究者水平的提升，以我國多發(fā)疾病為研究對象，本土研究者擔(dān)任主要研究者、發(fā)揮引領(lǐng)作用的臨床試驗(yàn)數(shù)量不斷增加。為加強(qiáng)倫理審查工作的指導(dǎo)，有關(guān)部門進(jìn)一步針對不同臨床學(xué)科的技術(shù)特征出臺(tái)了《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等文件規(guī)范不同研究倫理審查申請和受理的程序，對倫理審查方式、倫理審查內(nèi)容、倫理審查決定和審查意見的送達(dá)及后續(xù)跟蹤審查頻率和方式、文件管理等進(jìn)一步明確規(guī)定。至此，我國醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)發(fā)展已經(jīng)取得巨大進(jìn)步，但是與發(fā)達(dá)國家相比，我國在創(chuàng)新藥研究中仍存在差距。為推動(dòng)我國企業(yè)開展創(chuàng)新研發(fā)，2017年，中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(以下簡稱《意見》)。在此階段，隨著一系列相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)(具體法律法規(guī)見表2)，我國倫理審查制度進(jìn)一步完善，形成國家-地方-機(jī)構(gòu)的三級(jí)倫理委員會(huì)組織框架，其中機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)是倫理審查的主體，具有一定的權(quán)限，應(yīng)按照規(guī)定的倫理審查原則和審查程序?qū)ρ芯炕蛳鄳?yīng)技術(shù)應(yīng)用方案和受試者知情同意書進(jìn)行審查，依據(jù)委員投票結(jié)果作出相應(yīng)的倫理審查決定。

1.4 第四階段：2019年至今

2019年，修訂版的《中華人民共和國藥品管理法》正式出臺(tái)，其中增加了對臨床試驗(yàn)倫理審查的要求，明確規(guī)定開展臨床試驗(yàn)應(yīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)的同意，實(shí)施臨床試驗(yàn)應(yīng)獲取受試者或其監(jiān)護(hù)人的自愿知情同意。這是我國第一次在法律層級(jí)的文件中提及倫理審查制度，標(biāo)志倫理審查進(jìn)入更加嚴(yán)格的強(qiáng)制執(zhí)行階段。2019年12月頒布的第一部醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本法《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，再次明確開展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)和其他醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該依法通過倫理審查，獲取知情同意，體現(xiàn)倫理審查制度作為規(guī)范化涉及人的醫(yī)學(xué)研究的基本制度。2020年5月頒布的《中華人民共和國民法典》，在第四編第二章——生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)章節(jié)中要求研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預(yù)防和治療方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)應(yīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)審查同意，這是我國首次在民事法律文件中明確倫理審查制度。至此，倫理審查立法在效力層級(jí)上上升至法律 (具體法律法規(guī)見表3)，不僅明確了倫理審查的制度核心為受試者權(quán)益保護(hù)，也標(biāo)志著對受試者的最高權(quán)益保護(hù)。

2 立法演變特征分析

2.1 從規(guī)范化臨床試驗(yàn)到以受試者保護(hù)為核心的制度內(nèi)涵

倫理審查制度起源于對臨床試驗(yàn)的規(guī)范化管理，因此在早期更加注重對試驗(yàn)開展條件和試驗(yàn)方案的科學(xué)性的審議，確保試驗(yàn)的安全和結(jié)果的可靠。在醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展的背景下，以人為本、維護(hù)人的尊嚴(yán)等理念紛紛引入，受試者的生命健康權(quán)、獲得救治權(quán)、知情權(quán)、自主決定權(quán)、隱私權(quán)、補(bǔ)償與訴訟賠償權(quán)等權(quán)益受到我國法律的尊重和保護(hù)[11]。因此，我國在倫理審查內(nèi)容上逐步加強(qiáng)對于研究風(fēng)險(xiǎn)與受益、知情同意過程、知情同意書、受試者隱私保護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和應(yīng)對措施等研究資料的審查，體現(xiàn)以受試者權(quán)益保護(hù)為核心的制度內(nèi)涵。

2.2 倫理審查范圍隨著科技和認(rèn)知發(fā)展逐步明確

在早期，倫理審查范圍局限于藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)。在2007年的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》頒布后，將一些新興醫(yī)療技術(shù)、診斷預(yù)防等需要在人體上進(jìn)行試驗(yàn)的研究也被納入倫理審查的管理范疇，以上研究可統(tǒng)稱為人體臨床試驗(yàn)。隨著醫(yī)學(xué)研究和人類發(fā)展認(rèn)知的進(jìn)步，逐漸認(rèn)識(shí)到對人的權(quán)利的保護(hù)不僅包括人體本身，還應(yīng)包括人體廢棄組織、行為、信息等[12]。在此背景下，2016年版的《辦法》中進(jìn)一步擴(kuò)大了倫理審查范圍，從受試者隱私權(quán)、信息安全保護(hù)等角度出發(fā)，將收集和使用有關(guān)人的樣本、醫(yī)療記錄等資料也納入，并在倫理委員的建設(shè)主體上增加醫(yī)學(xué)院校、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)等研究單位。

2.3 逐步加強(qiáng)知情同意的倫理審查

知情同意是受試者保護(hù)的核心手段。早期倫理審查中，僅要求臨床試驗(yàn)在開展前應(yīng)獲得受試者的書面知情同意，對于知情同意倫理審查并無過多細(xì)節(jié)性的要求。隨著受試者權(quán)益保護(hù)理念的轉(zhuǎn)變，在2016版的《辦法》中，設(shè)置了“知情同意”專章，并在其配套文件中對知情同意書告知的信息及知情同意的過程的倫理審查進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。對于知情同意書，應(yīng)包含試驗(yàn)基本內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)與受益、隱私保護(hù)等，并明確患者具有隨時(shí)退出試驗(yàn)的權(quán)利；對于知情同意的過程，應(yīng)保證信息告知的充分性與完全性，保證受試者自愿參與，還應(yīng)針對不同行為能力的受試者采取不同告知措施。此后，在高層級(jí)的立法中均強(qiáng)調(diào)開展臨床試驗(yàn)或相關(guān)研究應(yīng)獲取受試者的知情同意，體現(xiàn)知情同意是倫理審查的重點(diǎn)與核心。

2.4 日益重視倫理審查效率

隨著國內(nèi)外臨床試驗(yàn)發(fā)展，接受倫理審查的研究項(xiàng)目不斷增多。根據(jù)藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)(www.chinadrugtrials.org.cn)的數(shù)據(jù)顯示，2012—2020年平臺(tái)登記的臨床試驗(yàn)數(shù)量呈上升趨勢，截止到2021年3月19日，試驗(yàn)總數(shù)突破12000項(xiàng)，國際多中心試驗(yàn)占比8.18%。為保障醫(yī)學(xué)科研的效率，有必要提高倫理審查的效率。2017年出臺(tái)的《意見》中提出各地可根據(jù)需要組建區(qū)域倫理委員會(huì)，整合資源建立統(tǒng)一的倫理審查平臺(tái)，逐步推進(jìn)倫理審查互認(rèn)。針對研究風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)或作較小修改的項(xiàng)目，2016年版的《辦法》提出可以采取簡易審查程序。如何在保證倫理審查質(zhì)量和安全的同時(shí)，減少重復(fù)審查勞動(dòng)，提高審查的效率，是目前有關(guān)部門和倫理審查實(shí)踐關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

2.5 逐步加強(qiáng)監(jiān)管，明確法律責(zé)任

在我國，依附于各機(jī)構(gòu)本身的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)是倫理審查的主體。為保證倫理委員會(huì)能夠獨(dú)立開展倫理審查工作，我國在立法中逐步加強(qiáng)三級(jí)倫理委員會(huì)組織體系中監(jiān)督管理職責(zé)，明確對機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)日常監(jiān)督檢查的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人違反倫理審查相關(guān)規(guī)定的行政處罰，提高研究機(jī)構(gòu)和研究者對倫理審查的重視程度。

3 完善倫理審查制度的立法建議

法律是約束和規(guī)范行為的重要手段[13]。相比發(fā)達(dá)國家，我國倫理審查制度立法起步較晚，但是隨著我國經(jīng)濟(jì)和科研實(shí)力的增強(qiáng)，有必要進(jìn)一步完善倫理審查立法，加強(qiáng)對受試者權(quán)益的保護(hù)。本文立足于我國國情，對新時(shí)期完善倫理審查立法提出以下建議。

3.1 統(tǒng)一針對不同研究倫理審查指導(dǎo)

涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究依據(jù)其學(xué)科和技術(shù)特點(diǎn)可分為藥物臨床試驗(yàn)、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、診斷試劑研究等；依據(jù)其研究的目的可劃分為注冊類項(xiàng)目和科研類項(xiàng)目。目前針對上述分類研究倫理審查規(guī)范和要點(diǎn)散在分布于不同層級(jí)不同部門出臺(tái)的法律文件中，導(dǎo)致各倫理委員會(huì)實(shí)踐中執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不一致，影響倫理審查結(jié)果。針對上述問題，有必要制定《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查指導(dǎo)原則》，明確不同技術(shù)或不同類型的研究的標(biāo)準(zhǔn)化的倫理審查流程，減少不同倫理委員會(huì)倫理審查結(jié)果的差異性。

3.2 加強(qiáng)倫理審查的內(nèi)外部監(jiān)管

在目前倫理委員會(huì)的監(jiān)管體系中，由地方衛(wèi)生行政部門和省級(jí)倫理委員會(huì)對機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的工作進(jìn)行外部監(jiān)督管理，但其監(jiān)管能力較為薄弱。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身對倫理委員會(huì)進(jìn)行內(nèi)部日常監(jiān)管，但難以保證倫理委員會(huì)組織和運(yùn)營的獨(dú)立性。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善倫理審查的監(jiān)督制約機(jī)制。在立法中細(xì)化上級(jí)行政部門對倫理委員會(huì)的審查、評價(jià)、監(jiān)督、行政處罰等規(guī)定，引導(dǎo)倫理委員會(huì)積極參與國際認(rèn)證，促進(jìn)其工作程序的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。對于機(jī)構(gòu)內(nèi)部，可加強(qiáng)倫理委員會(huì)信息公開的透明度，在允許范圍內(nèi)定期公開臨床試驗(yàn)申請、試驗(yàn)方案修正與違背、知情同意變更、嚴(yán)重不良事件報(bào)告與處理、倫理委員會(huì)組織、人員調(diào)動(dòng)等工作信息[14]，引入公眾力量進(jìn)行監(jiān)督。

3.3 加大違反倫理審查相關(guān)規(guī)定的處罰

目前相關(guān)法律法規(guī)中僅明確違反倫理審查相關(guān)規(guī)范的行政法律責(zé)任，而對違反其規(guī)定造成人身、財(cái)產(chǎn)損失的民事法律責(zé)任及刑事法律責(zé)任無詳細(xì)規(guī)定，其法律的威懾能力不足。臨床試驗(yàn)等往往與受試者生命健康權(quán)益相關(guān)，因此有必要明確并加大對違法的處罰，遏制違反倫理原則的研究的開展。應(yīng)完善涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的賠償制度，針對受試者賠付問題出具相關(guān)法規(guī)，對賠償范圍、金額、豁免類型和內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，維護(hù)受試者權(quán)益。