治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的研究進展

覃 平

（上林縣人民醫(yī)院，廣西 上林 530500）

不穩(wěn)定型骨盆骨折是臨床上常見的一種骨折。此病主要是由遭受高能損傷所致。有研究指出，高能損傷所致不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的病死率高達30%。其中多數(shù)患者是在遭受高能損傷后數(shù)分鐘內(nèi)死亡[1]。近年來，多種新型療法在治療骨盆骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用。在本文中，筆者就治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的研究進展進行綜述。

1 不穩(wěn)定型骨盆骨折概述

按骨盆骨折Tile 分型法可將骨盆骨折分為A 型、B 型和C 型，即穩(wěn)定型、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型、垂直不穩(wěn)定型[2-3]。治療不穩(wěn)定型骨盆骨折時應(yīng)盡早進行手術(shù)固定，減少出血。在術(shù)后，應(yīng)叮囑患者多進行身體鍛煉，盡早下床活動，以減少并發(fā)癥[4]。在對骨盆骨折患者進行骨盆損傷評估時，應(yīng)先詢問患者的病史，然后結(jié)合其損傷情況評估其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。多數(shù)移位骨折患者會出現(xiàn)尿道損傷、直腸附近器官損傷的情況。對于此類患者，應(yīng)了解其排尿狀況及其是否出現(xiàn)血尿，必要時應(yīng)對其進行診斷性導(dǎo)尿。在對其進行肛診時，觀察其是否出現(xiàn)指套染血的情況。

2 不穩(wěn)定型骨盆骨折的各種治療方式

2.1 損害控制外科理念在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

嚴重骨盆骨折所引發(fā)的死亡多與出血有關(guān)。有效控制出血、維持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定是降低此類患者死亡率的重要方法。近年來，損害控制外科理念在治療不穩(wěn)定骨盆骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用。該理念強調(diào)，治療不穩(wěn)定骨盆骨折應(yīng)避免采用早期最大化手術(shù)，可通過以下三步驟對其進行處理：1）進行早期簡單清創(chuàng)處理，對患者的骨折處進行固定時應(yīng)快速采用有效的措施控制出血。2）將患者轉(zhuǎn)入EICU 進行治療，并重點糾正患者的死亡三聯(lián)征。3）進行骨折內(nèi)固定。在患者的病情穩(wěn)定后，對其進行二期骨折內(nèi)固定術(shù)。在對患者進行控制出血處理時，應(yīng)使用止血藥對其進行治療。進行上述治療可有效地減少其輸血需求，促進其復(fù)蘇。在未找到其他出血源時，應(yīng)有效地控制其骨盆處的出血（這是控制損傷的重要環(huán)節(jié)）。進行骨盆環(huán)固定的最終目的是提升骨盆的穩(wěn)定性，控制骨盆腔的容積，減少骨盆出血，降低骨折端對位不良的發(fā)生風(fēng)險。

2.2 骨盆帶固定在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

骨盆骨折患者的骨盆腔容積可顯著提升。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離大于5 cm 時，骨盆腔容積會提升20% 左右。進行骨盆帶固定治療主要是采用固定骨盆帶的方式恢復(fù)骨盆結(jié)構(gòu)，降低骨盆腔容積，進而達到穩(wěn)定骨盆環(huán)、控制出血的目的[5]。基層醫(yī)院在對骨盆內(nèi)靜脈出血及骨折端出血患者進行治療時常采用床單等物品對其進行臨時性固定處理。有研究指出，對于存在血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采用血管栓塞的方式對其進行止血處理。

2.3 充氣抗體克褲在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

采用充氣抗體克褲對患者進行治療可有效地提升其腹內(nèi)壓，降低其血管壁內(nèi)外的壓力梯度，減少其出血量，促進其止血。對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者而言，充氣抗體克褲具有一定的固定作用，可有效地防止其損傷加劇。需要注意的是，長時間使用充氣抗體克褲可引發(fā)下肢筋膜間隔綜合征，松氣后可引發(fā)嚴重的低血壓[6]。

2.4 外固定支架、骨盆鉗在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

以往，臨床上主要是采用外固定支架對存在血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者進行治療。這主要是通過限制骨折端的移動來減少進行性出血。對于出現(xiàn)嚴重損傷的患者，為其使用外固定支架可有效地恢復(fù)骨盆腔的容積，減少其腹膜后失血量。骨盆鉗主要是用于對骨盆后環(huán)完全斷裂的C 型骨盆骨折患者的骨盆進行臨時固定，可提高其骨盆的穩(wěn)定性。用骨盆鉗進行骨盆固定的操作方法較為便捷。有研究指出，可通過旋轉(zhuǎn)變換骨盆鉗位置的方式將其用于進行剖腹探查術(shù)和骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)中的骨盆固定。

2.5 血管造影栓塞止血法在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

進行血管造影栓塞止血是處理骨盆骨折患者動脈出血的有效方法。有研究指出，進行血管造影栓塞止血具有創(chuàng)傷小、止血效果確切等優(yōu)點。對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行血管造影栓塞止血處理可有效地降低其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。近年來，血管造影栓塞止血法在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用[7]。對于經(jīng)X 線檢查被診斷存在血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮對其進行血管造影栓塞止血處理。對于同時存在腹部損傷、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮立即采用切開手術(shù)探查其出血情況。

2.6 剖腹探查填塞止血法在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

對于血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，可采用剖腹探查填塞止血法對其進行治療。進行填塞止血的主要方式是采用直接壓迫法處理骨盆骨折所引發(fā)的靜脈叢出血[8]。在進行腹膜后骨盆填塞時，主要是通過進行骨盆重建產(chǎn)生自填塞效應(yīng)，進而將滲出的血液限制于較小的密閉空間內(nèi)，以起到止血的作用。由于此治療方式有侵襲性，易增加感染風(fēng)險，因此需限制其應(yīng)用。

2.7 液體復(fù)蘇療法在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

液體復(fù)蘇療法是臨床上對發(fā)生失血性休克骨盆骨折患者進行治療的常用方法。進行液體復(fù)蘇治療的主要目的是促進患者血容量的恢復(fù)，使其組織的血液灌注逐步恢復(fù)穩(wěn)定，進而有效避免其出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀?，F(xiàn)階段，臨床上對于采用液體復(fù)蘇療法對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行治療的具體操作方法尚存在爭議。有學(xué)者提出，為嚴重創(chuàng)傷患者大量輸注晶體液可導(dǎo)致其發(fā)生腹腔間歇綜合征及多器官功能衰竭[9]。但其研究結(jié)果尚待進一步的研究證實。相關(guān)的研究指出，為防止不穩(wěn)定型骨盆骨折患者發(fā)生凝血因子功能失調(diào)，在對其進行液體復(fù)蘇治療期間，應(yīng)合理調(diào)整其輸血方案。目前臨床上常用的輸血配比方案主要包括以下兩種：1）紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板的比例為6:4:1。2）紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板的比例為1:1:1。對于這兩種方案的優(yōu)劣，臨床上尚未達成一致。但多數(shù)學(xué)者認為，適當(dāng)提升血小板和血漿的輸注比例，可有效地降低患者的死亡風(fēng)險。

2.8 手術(shù)療法在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折方面的應(yīng)用

在對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行治療時，單純對其進行前路固定通常無法保持其骨盆的穩(wěn)定性，多數(shù)情況需結(jié)合后路固定。對于骶骨骨折患者，采用骶骨棒對其骨盆進行固定具有操作簡便的優(yōu)勢，可有效地防止其發(fā)生骶髂骨脫位。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用骶骨棒進行骨盆固定時，若操作不當(dāng)，易引發(fā)神經(jīng)損傷。采用合理的鋼板內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行治療可有效地穩(wěn)定其骨盆，但前提是需要選擇恰當(dāng)?shù)匿摪迦肼贩绞?。采用?jīng)后路鋼板內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行治療可獲得與骶骨棒內(nèi)固定術(shù)相近的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但也有其自身的問題（主要是出血量較多，且損傷較大）。相關(guān)的研究指出，采用經(jīng)前路鋼板內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進行治療可有效地穩(wěn)定其骨盆，取得良好的治療效果。朱愛平等[10]在臨床研究中將120 例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者隨機分為對照組和觀察組（60 例/組）。為對照組患者采用保守療法進行治療,為觀察組患者采用經(jīng)前路鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療。研究結(jié)果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，其術(shù)畢至能夠取坐位的時間和術(shù)畢至可負重的時間均較短，P＜0.05。

3 小結(jié)

綜上所述，有效治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的關(guān)鍵在于盡早控制患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，處理其各種危及生命的損傷，穩(wěn)定其骨盆。