阿比丹·拜合提亞爾，郭津生

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院消化科（上海200032）；2.上海市肝病研究所（上海 200032）

原發(fā)性肝癌是一類對人類健康造成嚴重威脅的惡性腫瘤。根據全球癌癥（GLOBOCAN）2020年統計結果顯示，肝癌為全球癌癥發(fā)病率排名第六位，死亡率第三位（男性第二位）的惡性腫瘤[1]。根據病理類型，原發(fā)性肝癌可分為肝細胞肝癌和膽管細胞癌，以前者最為常見（>80%）。慢性肝病是HCC 發(fā)病的重要危險因素，病因主要包括乙型和丙型病毒性肝炎、酒精性/非酒精性脂肪性肝病、以及一些環(huán)境致癌毒素，而慢性肝病所致肝硬化又是HCC發(fā)生的獨立危險因素。從慢性肝病病因特異及非特異角度分析肝癌的發(fā)病機制，不僅可以更好地認識HCC的發(fā)病機理，也有助于找到潛在的治療靶點，改善HCC 患者的預后。

1 病因特異的肝癌發(fā)生機制

慢性乙型及丙型肝炎病毒感染是最常見HCC病因，約占全球HCC 發(fā)病病因的80%。其中慢性HBV 感染是東亞及大多數非洲國家HCC 的首要病因，而北美、歐洲、日本、中亞部分國家（包括蒙古、北非）及中東（特別是埃及）的HCC首要病因為丙肝病毒感染[2]。酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是全球第三、美國及歐洲國家第二常見的HCC病因[3]，但酒精性肝硬化患者發(fā)生HCC 的絕對風險比慢性病毒性肝炎肝硬化患者低2～3 倍。非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是當今大多數發(fā)達國家最常見肝病及HCC 的主要危險因素，美國10%～20%的HCC 由NAFLD 引起，與病毒相關HCC相比，NAFLD-HCC更常發(fā)生于老年（>65歲），并可發(fā)生在無肝硬化背景下。相比HCV-HCC無肝硬化者，NAFLD-HCC 風險高5 倍。此外，NAFLD合并糖尿病者HCC風險增高2～3倍。

1.1 慢性乙型病毒性肝炎

HBV是一類嗜肝DNA病毒，基因組包含四種重疊開放閱讀框：S（編碼表面抗原）、P、X（編碼HBX蛋白）以及pre-C。人感染HBV 之后病毒進入肝細胞，病毒DNA在細胞核內轉化成共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）微染色體作為所有病毒轉錄產物的模板，在細胞核內編碼自身抗原及病毒蛋白，組裝成HBV病毒釋放至胞外侵襲下一個細胞。HBV DNA可借助宿主細胞的相關酶在DNA 重組過程中整合入宿主細胞基因組，導致抗病毒治療無法徹底消除HBV感染后患者HCC發(fā)生的風險。病毒與宿主DNA整合及病毒感染引起的免疫失調是HBV-HCC的主要致病機制。

1.1.1 病毒DNA 的整合 乙型肝炎病毒DNA可與宿主肝細胞DNA 整合，插入頻率高達70%，引起遺傳改變、染色體不穩(wěn)定，染色體的隨機損傷和重排，可改變宿主基因的表達，如細胞癌基因的激活和腫瘤抑制基因的失活，形成嵌合的病毒/人融合基因，或通過順式調節(jié)效應影響下游基因的表達，導致細胞生長、分化和凋亡的失調。HBV DNA 的整合位點具有選擇性，一些脆弱位點如重復區(qū)域、基因啟動子或內含子區(qū)域、端粒以及CpG 島等區(qū)域更容易出現病毒整合。損傷后隨著肝細胞的再生，乙型肝炎病毒的X、前S和S基因可能越來越多地整合到宿主DNA中，導致細胞內乙型肝炎病毒編碼蛋白表達增加，并使整合后的編碼基因無法正常表達。常見的整合位點包括端粒酶逆轉錄酶（TERT）、TP53、髓系/淋巴系或混合系白血病2/4（MLL2/4）、細胞周期蛋白E1（CCNE1）、脂肪酰輔酶A 還原酶2（FAR2）、MAPK1 等[4-6]。病毒整合還可產生一些嵌合蛋白，如維甲酸受體β（RARβ）以及細胞周期蛋白A2 等，促進細胞癌變。這些突變蛋白還可通過未折疊蛋白反應（UPR）引起內質網應激，進一步促進HCC 的發(fā)生。病毒整合還可以通過下調腫瘤抑制因子的表達進而促進腫瘤生成。如TRIM35是具有抑制WARBURG 效應以及PKM2 活性的腫瘤抑制因子，HBV 整合后可編碼產生miR-2，下調TRIM35 的表達且上調Ras相關核蛋白（RAN）促進腫瘤生成[7]。

1.1.2 病毒蛋白 HBV 表達多種活性蛋白，如X 基因表達的蛋白（HBX）及S 區(qū)基因表達的前S／S 蛋白。HBX 可激活多種原癌基因和轉錄因子而反式調節(jié)HCC 相關基因的轉錄，與細胞內蛋白相互作用和調節(jié)多種信號通路如Wnt/β-catenin、NF-κB、MAPK/PI3K/Akt 等，干涉細胞氧化應激和DNA 修復反應、信號傳遞、細胞周期進程和細胞凋亡，并可使宿主對化學致癌物敏感，促進腫瘤發(fā)生。HBX 還可誘導異常的表觀遺傳改變如DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA 的差異表達促進腫瘤發(fā)生。如HBX可通過DNMT1的甲基化作用，對特定基因啟動子部位進行超甲基化進而使之失活，如超甲基化下調SFRP1 和SFRP5 的表達而促進Wnt/β-catenin 通路的激活，進而促進腫瘤生長[8]。HBX也可通過擾亂線粒體膜電子傳遞鏈導致超氧化物生成增加，誘導線粒體應激，造成DNA 損傷和細胞正常功能喪失，并引起宿主免疫激活[9]。

HBV 的前S2 蛋白也可作為反式激活因子與hTERT啟動子相互作用，增加端粒酶活性；還可作用于叉頭框轉錄因子3（FOXP3）的核心啟動子的AP-1結合位點，誘導CD4+、CD25+Treg細胞的主要調節(jié)因子FOXP3的轉錄激活。HBV的Pre-S1結構域變異已被證明能抑制HBSAg 的分泌，促進HBSAg 的積累，使病毒顆粒在細胞內積聚，引起內質網應激、DNA氧化損傷和基因組不穩(wěn)定，升高HCC發(fā)生風險。

1.1.3 免疫失調 病毒侵入人體后可激活宿主免疫反應，免疫細胞聚集并攻擊被病毒感染的肝細胞，引起肝細胞壞死和局部炎癥病灶產生。而HBV病毒抗原的長期存在導致慢性炎癥及宿主免疫功能紊亂，促進腫瘤的產生。初始感染期，CD8+T細胞通過分泌穿孔素溶解感染的肝細胞，而在感染后期，CD8+T細胞數量減少，功能下調，出現“耗竭”狀態(tài)，表現為細胞毒性T淋巴細胞相關抗原（CTLA4）及PD-1的高表達[10]。調節(jié)T 細胞（Treg）可直接抑制CD8+T 細胞并抑制穿孔素的釋放[11]，阻止效應T細胞到達炎癥區(qū)域抑制炎癥，下調CD4+CTL 的表達，抑制干擾素（INF-γ）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）的分泌，抑制細胞免疫[12]。

乙肝表面抗原（HBsAg）特異性B 細胞在慢性肝病患者中表現出明顯的功能缺陷，造成無法有效分泌抗體或者抗體存在缺陷，這可能與病毒感染后長期的信號刺激有關。濾泡輔助T 細胞（Tfh）可輔助幼稚B 細胞產生免疫球蛋白，HBV 可通過PD-1/PD-L1 通路抑制Tfh 功能，造成體液免疫缺陷[13]。HBV 感染后B 細胞可通過IL-10 介導下調CD4+/CD8+T CTL并促進Treg生成，后者可進一步抑制CTL的清除作用[14]。這種免疫抑制作用還有助于腫瘤細胞向外周侵襲和轉移。研究發(fā)現，TGF-β/miR-34a/CCL22 通路可上調Treg 細胞，造成門靜脈周圍的免疫抑制作用大幅度減弱，使腫瘤細胞更容易侵犯門脈周圍組織[15]。

1.2 慢性丙型病毒性肝炎

HCV 是一類單鏈RNA 病毒，包括三種結構蛋白（核心蛋白、E1、E2）以及七種非結構蛋白（P7、NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B）。作為RNA 病毒一般不會發(fā)生與宿主基因組的遺傳物質穩(wěn)定整合，而以非直接的誘導慢性炎癥方式，或直接通過HCV蛋白的病毒因素導致致癌作用。HCV結構與非結構蛋白通過物理相互作用、調控調節(jié)性網絡、翻譯后修飾激活原癌基因，或抑制腫瘤抑制基因，影響各種HCC 發(fā)生相關增生、凋亡、衰老、免疫、炎癥及代謝信號通路，誘導HCV-HCC發(fā)生。

1.2.1 HCV結構與非結構蛋白的致癌作用 HCV核心蛋白可通過抑制腫瘤抑制基因TP53、TP73、RB1及負調節(jié)細胞周期蛋白如CDNK1A，抑制有絲分裂紡錘體檢查點功能，增加染色體多倍體形成，促進腫瘤生長[9，16-17]。非結構蛋白NS3、NS5A及NS5B也可抑制TP53 及RB1。NS5B 可通過誘導cyclin/CDK 復合物，加速細胞周期。另外，NS5A也可通過活化PTEN/PI3K/Akt通路保護HCV感染的肝細胞免于凋亡[17-18]。核心蛋白、E2、NS5A 及NS5B 活化細胞增生性RAF/MAPK/ERK 激酶以及E2F1 信號通路，促進HCC 侵襲性表型。NS5A 可通過下調GSK3β導致β-catenin在細胞中的積累，激活Wnt/β-catenin 通路，促進腫瘤細胞生長[19]。NS3/4A 與細胞周期檢查點激酶ATM相互作用，破壞DNA的損傷修復。

HCV 核心蛋白可通過上調NADPH 氧化酶（NOX1/4）以及細胞色素P450 2E1（CYP2E1）的表達，促進ROS 的生成[20]。另外，可使內質網氧化還原蛋白1α（Ero1α）的表達增加導致大量Ca2+通過線粒體膜內流，反應性活性氧簇（reactive oxygen spe?cies，ROS）生成增多，損傷細胞DNA。另外，結構蛋白在內質網中引起未折疊蛋白反應（UPR），誘導內質網應激，進一步促進腫瘤生成[9]。

HCV可導致肝細胞出現脂質代謝異常。HCV核心蛋白可增加肝細胞中脂肪酸的合成，抑制微粒體甘油三酯轉移蛋白（MTTP）活性，干擾肝臟合成和分泌富含甘油三酯的VLDL，并通過下調過氧化物酶增殖物激活受體（PPAR-α）抑制脂肪酸氧化，造成脂肪酸堆積，產生脂毒性[21]。另外，膽固醇、膽固醇酯以及神經酰胺等成分的含量也出現增加，形成大脂滴儲存在肝細胞內。

1.2.2 HCV-HCC相關單核苷酸基因多態(tài)性 白細胞介素（interleukin，IL）28B 基因編碼3 型干擾素（3（IFNL3）。IL-28B基因變異體rs12979860 C/T與丙型肝炎患者自發(fā)和干擾素治療后的病毒清除反應有關，也與HCC發(fā)生風險相關[22]。

1.3 酒精性肝病

酒精性肝硬化是美國及歐洲國家引起HCC 的第二大危險因素。過量酒精攝入不僅本身促進肝硬化和HCC發(fā)生，還可協同其他病因如病毒性肝炎及糖尿病、肥胖增加HCC發(fā)生風險[3]。

1.3.1 酒精的高反應性代謝物 乙醇主要通過微粒體CYP2E1 代謝，產生中間代謝物乙醛及ROS。乙醛具有直接致癌毒性，可與蛋白及DNA 形成加合物。損傷細胞DNA，特別是編碼WNT信號通路的原癌基因β-連環(huán)蛋白CTNNB1 變異與ASH-HCC 相關性最強。酒精代謝物還可誘導表觀遺傳改變，影響DNA合成及甲基化的重要組分葉酸的代謝。

1.3.2 氧化應激及脂代謝紊亂 ROS 來源于酒精代謝、炎癥及鐵沉積，主要包括羥乙基、超氧化離子、羥基自由基及其它抗氧化酶作用下產生的自由基，促進細胞大分子損傷，形成脂質過氧化物如4-羥基壬烯醛，促進HCC 發(fā)生。ROS 積聚引起DNA 結構和功能改變，導致細胞周期捕獲或凋亡。這些損傷嚴重影響基因功能,如復制和轉錄，并在啟動和促進腫瘤發(fā)生中起到重要作用。ROS 積聚誘導多種細胞因子的產生，活化免疫細胞，上調血管新生及代謝過程。

乙醇可誘導脂質合成（de now lipogenesis，DNL）酶表達，并可通過下調PPARα抑制脂肪酸氧化，還可上調細胞色素P450 2E1促進ROS產生，加重脂質過氧化和代謝紊亂，進一步通過損害抗氧化防御及DNA修復機制改變免疫反應和誘導慢性炎癥，改變DNA甲基化修飾和基因表達引起HCC。

1.3.3 免疫失衡 酒精可破壞腸道菌群的穩(wěn)態(tài)和粘膜屏障，使腸上皮通透性增加，腸菌移位及腸源性內毒素進入肝臟，活化肝臟庫普否細胞及活化肝星狀細胞表面的TLR4 信號通路，導致炎癥性細胞因子IL-6 及TNF-α產生增加。IL-6/STAT3 及TNF-α、NF-κB信號是參與HCC發(fā)生的重要生物信號。

乙醇攝入也可導致CD8+T 細胞大量凋亡，抑制機體免疫。研究者發(fā)現，蛋白精氨酸甲基轉移酶1（PRMT1）能夠通過降低IL-6 及IL-10 的表達，抑制腫瘤相關巨噬細胞的極化以及聚集[23]；通過Smad7精氨酸甲基化，調控TGF-β通路的活性。過量乙醇攝入則可抑制這些作用。乙醇可通過激活Hedgehog/Gli通路促進HCC的發(fā)生[24]。

1.3.4 ASH-HCC 相關單核苷酸基因多態(tài)性 ADH 1C*1 等位基因（引起較高酶活性）、髓過氧化物酶MPO啟動子（G463A）、錳超氧化物歧化酶（Mn-SOD）A16V、IL-6 174G，趨化因子RANTEs 啟動子（G-403A）、MTHFR（C677T）、PNPLA3（I148M）均有報道與ASH-HCC風險相關。

1.4 非酒精性脂肪型肝炎

NAFLD 是一類以肝細胞脂肪變性為主要病變的慢性肝病，可進展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化和肝硬化及HCC。NAFLD發(fā)病與西方化飲食方式（高卡路里、高脂高碳水化合物食物）、社會文化和生活方式改變（缺少體力活動）有關，與代謝紊亂如肥胖、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）及2型糖尿病密切關聯，而肥胖、糖尿病、代謝性疾病為NASH發(fā)展以及HCC形成的危險因素[25]。NAFLD 可協同酒精促進肝癌發(fā)生。NASH-HCC與脂質毒性、鐵沉積、氧化/內質網應激、免疫系統異常、遺傳和表觀遺傳因素、及腸道微生態(tài)失調有關。

1.4.1 胰島素抵抗 NASH時IR 不僅促進肝脂毒性，導致能量代謝失衡，還可促進多種炎癥性細胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及脂肪因子（瘦素及抵抗素）表達，下調保護性的脂聯素及成纖維細胞生長因子表達。IR伴隨高胰島素血癥上調胰島素及胰島素樣生長因子（IGF-1），而IGF-1可促進肝細胞生長并抑制凋亡。

1.4.2 脂質毒性 肝細胞可通過胞內游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）合成甘油三酯，儲存在胞內脂滴中。脂肪酸β-氧化生成α-酮戊二酸（α-KG）及檸檬酸等，后者參與到三羧酸循環(huán)當中，為細胞提供能量。NASH 及ASH 患者肝細胞內FFA 的合成與分解失衡，導致過多的FFA在胞漿內堆積，大量FFA進行β-氧化可通過產生ROS誘導氧化應激，引起線粒體失功能及內質網應激，進而調節(jié)凋亡路徑、促進炎癥性細胞因子大量釋放、改變天然及適應免疫反應，還可導致細胞內缺氧，誘導HIF-1分泌增多，進一步促進炎癥因子以及促血管生成因子的釋放。而脂質生成與降解平衡的破壞影響肝細胞各種生理活動及代謝功能，打破細胞內微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，最終導致細胞生命周期失控和腫瘤形成。

NASH 患者體內CD4+T 細胞吞噬含大量脂質的肝細胞后，可能引起細胞內線粒體應激，ROS生成增多，引起T細胞凋亡[26]。過多的FFA可以促進中性粒細胞胞外誘捕器（neutrophil extracellular trap，NET）分泌增多，中性粒細胞和巨噬細胞聚集，加劇炎癥的發(fā)展，引起炎癥修復失控和HCC形成[27]。

氧化應激通過活化多種信號通路促進HCC 發(fā)生，如IL-6/JAK/STAT信號通路，該信號通路調節(jié)血管生成、炎癥發(fā)生、M2 巨噬細胞的極化[28-29]。此外還可活化絲裂原活化蛋白激酶C-Jun 氨基末端激酶（JNK1），抑制TP53及Nrf1腫瘤抑制基因。

1.4.3 NASH-HCC 相關單核苷酸基因多態(tài)性 單核苷酸基因多態(tài)性及表觀遺傳改變增加NAFLD-HCC風險。核苷酸結合寡聚化結構域樣蛋白3（NLRP3）可下調IL-6/STAT-3，對腫瘤發(fā)生有抑制作用[30]。PNPLA3 1148M 失功能變異攜帶者罹患HCC 的概率是正常人的3 倍[25]。此外TM6SF2 E167K 多態(tài)性減弱其輸出極低密度脂蛋白（VLDL）功能，加重細胞內脂質積聚，也與HCC風險相關。

1.5 環(huán)境致癌原

暴露于致癌原如黃曲霉素、吸煙、氯乙烯、馬兜鈴酸、微囊藻毒素、砷及其它化學物可獨立或聯合其它病因因素引起DNA損傷，誘導肝硬化和HCC[31-32]。

1.5.1 黃曲霉素 是由黃曲霉菌產生真菌毒素，其中黃曲霉素B1（AFB1）是引起HCC 的強致癌原。主要因潮濕環(huán)境下貯存的霉變食物如花生、玉米、大豆、主食谷物、油菜籽影響人類健康。AFB1 誘導TP53 腫瘤抑制基因第249 位氨基酸密碼子（R249S）變異，引起肝細胞無限制生長導致HCC。

黃曲霉素暴露與HBV 感染在HCC 發(fā)生中有較強的協同作用。慢性HBV 感染可誘導細胞色素P450s，代謝失活AFB1 為AFB1-外-8，9-環(huán)氧化物。慢性HBV 感染引起的肝細胞壞死和再生增加AFB1 誘導的TP53 變異。此外正常情況下有助于去除AFB1-DNA 加合物的核剪切修復機制可被HBV病毒蛋白所抑制。

1.5.2 馬兜鈴酸 馬兜鈴酸（AA）是存在于馬兜鈴科植物細辛屬植物成分，又稱木通甲素，是一種含硝基的有機酸。含AA 的植物作為傳統中草藥已使用幾百年。二代測序結果發(fā)現亞洲特別是中國、越南、南亞的HCC 患者有較高的匹配AA 暴露變異指紋特點的變異率，既5’-CTG-3’三核苷酸峰（互補鏈為5’-CAG-3’）。在臺灣人群中發(fā)現AA 暴露于HCC風險存在劑量依賴性關系。

1.5.3 薇囊藻毒素（microcystins，MCS）MCS 是一類有生物活性的環(huán)狀七肽化合物，主要由淡水藻類藍（銅）綠微囊藻產生，可在魚類和貝類等產品中富集，通過污染的飲用水和食物鏈進入體內，為分布最廣的肝毒素。其攝取依賴于肝細胞表達的有機離子轉運蛋白促進的膽汁酸轉運。MCS 具有相當的穩(wěn)定性，具有多種異構體，其中MC-LR（亮氨酸，精氨酸）是毒性最強、分別最廣泛的一種，能失活蛋白磷酸化酶，引起肝衰竭和HCC。中國巢湖及中塞爾維亞的流行病學研究顯示暴露于藍藻毒素引起的血清MC-LR水平增高是HCC發(fā)生的獨立風險因素。

1.5.4 殺蟲劑 農業(yè)及園藝有機氯殺蟲劑如二氯二苯三氯乙烷（DDT）的暴露與農民HCC 風險相關。機制可能與其激素作用、促腫瘤作用、基因毒性、免疫毒性有關。

1.5.5 其它化學物質 如煙草煙霧中4-氨基聯苯多環(huán)芳香烴；檳榔子中的亞硝胺、檳榔葉中的黃樟油素；地下水污染（化學物質如鎘、鉛、鎳、砷）；有機溶劑污染（甲苯、二噁英、二甲苯）；化學物氯乙烯等，通過誘導氧化應激及縮短端粒促進HCC發(fā)生。

2 慢性肝病非病因特異的致癌因素

肝硬化是HCC 發(fā)生的獨立危險因素。90%以上的HBV 相 關HCC 有硬化性肝病。HCC 在HBV 及HCV感染肝硬化患者年發(fā)生率為2%～5%。肝癌是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，肝臟炎癥和纖維化環(huán)境在HCC 的發(fā)生中起到重要作用。

2.1 肝星狀細胞活化

HSC在肝臟受損時激活轉分化為肌成纖維樣細胞，是肝硬化發(fā)生中最重要的改變?；罨腍SC（aHSC）是肝臟產生膠原纖維的主要細胞，除產生和分泌膠原等疤痕組織外還具有其他重要功能，如產生大量的細胞因子、趨化因子、生長因子，參與肝臟再生、免疫調節(jié)和免疫耐受等。aHSC 可位于肝腫瘤的血竇、纖維間隔和包膜、以及腫瘤基質內，與腫瘤細胞之間形成密切的相互關系。產生促進腫瘤發(fā)生的生長、存活和播散信號，并通過影響免疫細胞來促進腫瘤逃避自身免疫攻擊。aHSC可上調程序性死亡配體PD-L1（B7-H1）的表達，通過與其受體PD-1結合，抑制T 細胞的功能。另一方面，aHSC 可通過Fas/FasL 通路促進T 細胞的凋亡、細胞免疫受損，導致腫瘤細胞不能及時被識別和消除，即造成免疫逃避。HSC 活化導致Th2/Th3 樣細胞因子大量生成，下調Th1 樣細胞因子和細胞毒性T 細胞（CTL）的功能，進一步抑制宿主免疫功能。HSC自身分泌的一些細胞因子如白介素-6（IL-6）還可促進髓源性抑制細胞（MDSC）抑制T細胞的增殖和功能[33]。

2.2 血管新生

血管生成（angiogenesis）是HCC 的重要特征之一，新生血管是腫瘤賴以生存的基本條件，可以為腫瘤細胞提供營養(yǎng)物質，而腫瘤細胞也可通過血液流動轉移。Lin等[34]的研究結果表明，aHSC可通過促進血管生成素-1（Ang-1）的表達，進而促進血管上皮的生成。另外，aHSC 也可分泌血管上皮生長因子（VEGF）促進血管生成，但是絕大多數的VEGF由肝細胞生成。而Raf 激酶抑制蛋白（RKIP）通過抑制MEPK/ERK通路下調Ang-1的分泌。

肝硬化門脈高壓可造成腸道菌群遷移，通過激活脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）– Toll 樣受體4（TLR4）通路促進VEGF、Ang-1、血小板衍生生長因子（PDGF）等因子的分泌來促進腫瘤血管生成[35]。另外，肝臟炎癥、纖維化及腫瘤細胞快速生長所造成的缺氧環(huán)境，能夠促進缺氧誘導因子1（HIF-1）的表達，后者上調VEGF的表達，促進血管生成。

2.3 基質硬度促進腫瘤細胞生長、侵襲和轉移

細胞外間質（extracellular matrix，ECM）的過度沉積造成的肝臟結構與功能的破壞是肝硬化的主要特征。ECM 的沉積、膠原蛋白交聯與硬度的增高為腫瘤細胞提供了有利的環(huán)境，促進腫瘤細胞生長發(fā)育以及轉移。腫瘤干細胞（cancer stem cell，CSC）是一類具有分化成各類腫瘤細胞潛能的特殊細胞群，通過不斷增殖、分化，維持腫瘤細胞數量的穩(wěn)定。體內干細胞轉化以及腫瘤細胞去分化均可形成CSC。You等[36]的實驗結果表明，ECM硬度的增高，可正向調控HCC細胞的干細胞特性（干性）。整合素β1（in?tegrin β1）通過激活絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶/動物雷帕霉素蛋白/性別決定區(qū)域Y 框2（AKT/mTOR/SOX2）通路促進HCC 細胞干性。而另外一項研究中，研究者通過比對不同間質硬度對腫瘤細胞上皮-間充質分化（epithelial–matrix transition，EMT）以及侵襲能力的影響，發(fā)現高間質硬度通過整合素β1及α5 等促進EMT 進程而進一步促進腫瘤細胞的侵襲和轉移能力，這一過程與TGF-β/Smad 通路的激活有關[37]。

賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase，LOX）可使膠原纖維交聯，增加間質硬度。LOX主要參與EMT過程，提高HCC侵襲能力，體現為高表達LOX的患者更容易出現復發(fā)，而HIF-1 可促進LOX 的表達[38]。另外，研究表明LOX通過上調VEGF等促血管生成因子的表達，促進腫瘤新生血管的形成[39-40]。對化療藥物不敏感的HCC 細胞成為腫瘤起始細胞（tumor-initiating cell），這些細胞具有與CSC 相似的特性，往往可以導致腫瘤的復發(fā)。這些腫瘤起始細胞可以分泌LOX，提示LOX在腫瘤病灶形成過程中的重要作用。

2.4 基質金屬蛋白酶/組織金屬蛋白酶抑制物

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）/組織金屬蛋白酶抑制物（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）在腫瘤的侵襲和轉移過程中起重要作用。MMP 可通過分解基膜的成分，促進腫瘤細胞破壞基膜從而進入血液循環(huán)中播散至其他部位形成新的病灶。多項研究提示，MMP-2、MMP-4、MMP-9以及MMP-14等在HCC患者體內表達均有升高。MMP-9表達水平與HCC腫瘤細胞侵襲相關[41-42]，MMP-9 高表達的患者更容易出現HCC 根治術后的復發(fā)。

3 總結與展望

肝細胞受到損傷后出現修復失調、細胞周期紊亂以及機體免疫功能的異常是不同慢性肝臟病發(fā)展到肝癌的共性。由于病毒與宿主基因組整合、細胞變性和表觀遺傳改變等復雜原因造成肝細胞的增殖失去控制轉變成為腫瘤細胞；而這些疾病造成的局部炎癥/纖維化/硬化微環(huán)境改變導致癌變細胞的免疫耐受和免疫逃避，促進腫瘤的發(fā)展。全球可通過普及HBV 疫苗接種、控制慢性病毒性肝炎、加強早期監(jiān)測和治療、識別高?；颊?、避免環(huán)境及生活方式危險因素、避免長期大量酒精攝入、減少引起肥胖和代謝綜合征的高卡路里飲食，減少飲食黃曲霉素暴露等方面減少HCC負擔。深入揭示HCC的發(fā)病機制有助于發(fā)現潛在診斷、評估以及治療方法。如發(fā)現腫瘤特異性血管生成相關信號通路或細胞因子可作為特異性治療靶點抑制腫瘤新生血管的生成。另外，除了常用的腫瘤標志物，一些HCC發(fā)展過程中異常表達的因子也可作為監(jiān)測病情發(fā)展及患者預后的指標，如MMP-9和AFP的同時檢測可用于患者預后的評估；血清DcR3可作為新型HCC標志物。