張穎

天津港口醫(yī)院婦產(chǎn)科 (天津 300451)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)發(fā)病于子宮內(nèi)膜上皮，發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，占女性腫瘤的7%，且近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。EC的具體病因尚未被明確，多發(fā)于絕經(jīng)后、肥胖、糖尿病及高血壓患者中，早期無(wú)特異性的臨床癥狀，隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)宮腔積液、陰道流血、陰道流液或積膿等癥狀，此時(shí)癌細(xì)胞多數(shù)已侵犯肌層、浸潤(rùn)子宮漿膜，甚至轉(zhuǎn)移至卵巢、子宮旁、膀胱及直腸等部位，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)[2]。資料表明[3]，ECⅠ期患者經(jīng)手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)80%～90%，做好EC的篩查診斷，早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。目前，診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)檢查，包括診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜組織活檢及子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，而宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢可直接觀察到宮頸及宮頸管有無(wú)癌性病灶，并在直視下對(duì)可疑病變進(jìn)行取材，對(duì)于病灶較小或早期的病變?cè)\斷及治療有較高價(jià)值，但業(yè)界對(duì)宮頸鏡檢查過(guò)程中使用的灌流介質(zhì)是否可增加EC細(xì)胞腹膜腔播散風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議[4]。故本文對(duì)宮頸鏡對(duì)EC的診斷、診斷預(yù)后、治療方面的臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮腔鏡診斷EC的優(yōu)勢(shì)

宮腔鏡下診斷EC的特點(diǎn)在于可在直視下進(jìn)行活檢，并對(duì)病變位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，能直接觀察子宮腔內(nèi)的形態(tài)、異常病變范圍、病變受侵害程度，從而對(duì)疾病診斷及病情進(jìn)展情況作出判斷。

1.1 EC病變特點(diǎn)及宮腔鏡應(yīng)用的可行性

EC的病理形態(tài)大致可分為3種類(lèi)型，包括彌漫型、局限型和息肉型。彌漫型EC可有黏膜增厚、粗糙及大小不規(guī)則的息肉樣突起，且突起的組織體積較大，表面伴有淺表性潰瘍，病變晚期可伴有壞死并累及整個(gè)子宮內(nèi)膜。局限性EC較為少見(jiàn)，其病變累及局限，外觀與彌漫型相同，一般以息肉樣、菜花狀或結(jié)節(jié)狀多見(jiàn)；息肉型EC則好發(fā)于子宮角，多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性[5]。宮腔鏡下可直視EC的病變形態(tài)、范圍及浸潤(rùn)情況，對(duì)EC的診斷提供依據(jù)，并為病情判斷及后續(xù)手術(shù)治療方案的制定提供參考。張慧霞[6]研究中通過(guò)宮腔鏡觀察子宮內(nèi)膜的增厚情況、顏色變化、表面是否有乳頭突起及纖維性粘連、表面是否光滑等形態(tài)特征建立宮腔鏡下子宮內(nèi)膜增生評(píng)分系統(tǒng)，為EC的診斷提供了更加客觀、實(shí)用的工具。胡倩等[7]研究中對(duì)異常子宮出血及無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚實(shí)施宮腔鏡檢查，與術(shù)后病理診斷對(duì)比，結(jié)果顯示，宮腔鏡下判斷異常子宮出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94%、95%，無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚分別為86%、93%，子宮息肉分別為100%、97%，EC為100%、99%，說(shuō)明宮腔鏡可對(duì)子宮內(nèi)膜病變作出較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)與判斷。

1.2 宮腔鏡較傳統(tǒng)診斷性刮宮具有更高的臨床價(jià)值

診斷性刮宮指對(duì)刮取的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行病理檢查判斷，是傳統(tǒng)診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)，可判斷良惡性、病變范圍，并鑒定病理類(lèi)型，從而指導(dǎo)臨床治療。但該方式為盲視下依據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，無(wú)法對(duì)患者子宮腔形態(tài)及病變程度作出判斷，且無(wú)法對(duì)病變部位進(jìn)行定位取材，對(duì)病變分期的判斷準(zhǔn)確性較差，且可遺漏較小的局限性病變。周彥[8]研究中對(duì)300例EC患者分別進(jìn)行宮腔鏡探視活檢及分段診斷刮宮術(shù)，并將術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較，結(jié)果顯示宮腔鏡探視活檢的EC病理診斷準(zhǔn)確率、病理類(lèi)型診斷準(zhǔn)確率及宮頸受累診斷準(zhǔn)確率分別為98.00%、98.31%、95.26%，均高于分段診斷刮宮術(shù)的89.70%、80.89%、87.88%。王曉東和王李利[9]的研究顯示，宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、EC、子宮內(nèi)膜炎及正常子宮內(nèi)膜診斷的總符合率、對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生診斷的特異度均高于診斷性刮宮，對(duì)EC診斷的靈敏度和特異度均高于診斷性刮宮。謝祖嬋等[10]研究結(jié)果中，宮腔鏡下輔助診刮診斷臨床分期的準(zhǔn)確度及Kappa值均優(yōu)于傳統(tǒng)診刮術(shù)，亦證實(shí)了宮腔鏡較傳統(tǒng)診斷性刮宮對(duì)EC診斷的優(yōu)越性。

1.3 宮腔鏡檢查較超聲診斷具有更高的臨床價(jià)值

超聲是宮頸篩查中的首選影像學(xué)診斷方式，可通過(guò)超聲波的反射原理及聲像特征了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、回聲情況、宮腔內(nèi)贅生物及基層浸潤(rùn)情況。但該檢查方式對(duì)子宮內(nèi)膜增生性病變及早期EC診斷的特異性較差。吳華臣等[11]對(duì)158例疑似EC患者分別采用宮腔鏡及經(jīng)陰道超聲篩查，結(jié)果顯示，宮腔鏡對(duì)EC診斷的準(zhǔn)確率為94.41%，高于陰道超聲的81.12%，且陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎的診斷準(zhǔn)確率與特異度均低于宮腔鏡。楊秀梅等[12]對(duì)90例絕經(jīng)后疑似EC患者均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查，宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜病變的陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率及診斷符合率分別為86.67%、58.33%、91.67%，明顯優(yōu)于經(jīng)陰道超聲的84.44%、42.86%和87.78%，且其診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為95.05%、86.34%、93.34%、0.85，高于陰道超聲的87.72%、65.58%、89.62%、0.67，提示與陰道超聲相比，宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜良惡病變具有檢出率高、靈敏度高、特異性好和精準(zhǔn)度高的優(yōu)勢(shì)。

2 宮腔鏡診斷EC對(duì)細(xì)胞擴(kuò)散及預(yù)后的影響

宮腔鏡屬于微創(chuàng)侵入婦科診療技術(shù)，在臨床應(yīng)用過(guò)程中需通過(guò)膨?qū)m灌流介質(zhì)擴(kuò)張子宮腔，以纖維導(dǎo)光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮頸導(dǎo)入宮腔內(nèi)進(jìn)行觀察，灌流介質(zhì)有清洗宮腔內(nèi)膜碎片、排除血塊雜質(zhì)、保證視野清晰的作用。有學(xué)者提出灌流介質(zhì)可影響癌細(xì)胞擴(kuò)散，但這一說(shuō)法尚存在爭(zhēng)議[13]。楊菊平等[14]對(duì)76例EC患者分別采用宮腔鏡直視下活檢+分段診刮術(shù)(46例)及僅接受分段診刮術(shù)(30例)診斷，結(jié)果兩組的腹腔沖洗液細(xì)胞陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沈艷等[15]通過(guò)Meta分析方法納入22篇文獻(xiàn)，共7 127例EC患者，結(jié)果術(shù)前行宮腔鏡檢查的患者與未行宮腔鏡檢查的患者比較，其癌細(xì)胞宮腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)比值比為1.61(95%CI：0.94～1.43，P>0.05)，而選擇鹽水為液體膨?qū)m介質(zhì)的EC患者宮腔沖洗液細(xì)胞陽(yáng)性率最高，其風(fēng)險(xiǎn)比值比為1.54(95%CI：1.08～2.19，P<0.05)，其中3篇文獻(xiàn)[16～18]對(duì)兩組患者的5年總存活率及無(wú)病生存率統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示風(fēng)險(xiǎn)比率分別為1.28(0.75～2.17)和1.17(0.75～2.17)，說(shuō)明宮腔鏡檢查不增加EC患者癌細(xì)胞的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，亦不影響患者預(yù)后，而鹽水液體介質(zhì)是影響腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。張曉勇[19]研究證實(shí)，宮腔鏡下診斷EC不增加腹腔鏡沖洗液陽(yáng)性率，而腹腔沖洗液陽(yáng)性率與宮腔病灶面積有關(guān)。以上研究說(shuō)明規(guī)范化使用宮腔鏡診斷不增加EC癌細(xì)胞的腹腔擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。

3 宮腔鏡在EC治療中的作用

隨著公眾醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)及女性癌癥篩查工作的開(kāi)展，EC的早期檢出率有所提升，且多數(shù)EC早期診斷患者處于育齡期，部分在確診時(shí)仍有生育要求，如何在有效治療EC的同時(shí)保留患者的生育功能成為臨床研究重點(diǎn)。既往對(duì)于有生育要求的EC早期患者的治療方案以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))、甲地孕酮、甲羥孕酮等激素保守治療為主，雖可抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生，逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，但激素治療的不良反應(yīng)較多，且有部分患者存在激素耐藥，治療效果有限。近年來(lái)，臨床外科技術(shù)水平及宮腔鏡機(jī)械不斷更新，宮腔鏡電切術(shù)廣泛應(yīng)用于EC的治療中，并取得了滿意的效果。馬鴻云等[20]研究中對(duì)早期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜不典型增生患者采用宮腔鏡病灶電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)治療，結(jié)果完全緩解率和治療總有效率分別為82.35%、100.00%，高于診斷性刮宮聯(lián)合大劑量孕激素治療的對(duì)照組的70.59%、94.12%，藥物不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，兩組繼發(fā)宮腔粘連率及術(shù)后CA125、HE4水平無(wú)明顯差異，說(shuō)明宮腔鏡病灶電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)治療早期EC的效果確切且安全可靠。劉思曼等[21]以Meta分析宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)治療早期EC保留生育功能患者的療效，結(jié)果完全緩解率為94%(95%CI：84%～98%)，復(fù)發(fā)率為6%(95%CI：3%～10%)，妊娠率為70%(95%CI：58%～80%)，分娩率為55%(95%CI：41%～68%)，說(shuō)明對(duì)于EC早期有生育要求患者采用宮腔鏡聯(lián)合激素藥物治療的效果可靠。田燕妮等[22]亦證實(shí)早期EC保留生育功能患者以宮腔鏡手術(shù)結(jié)合孕激素治療是安全、有效、可行的。

4 小結(jié)

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步及發(fā)展使EC的早期檢出率升高，患者的5年生存率增加，但EC發(fā)病的不斷年輕化仍對(duì)女性健康構(gòu)成了巨大威脅。在EC的防治干預(yù)工作中，除需改變不良生活方式及關(guān)注高危因素外，普及EC的早期篩查及診治仍是關(guān)鍵。宮腔鏡下直視內(nèi)膜活檢在EC診斷方面有不可取代的優(yōu)勢(shì)，并逐漸取代診斷性刮宮成為EC診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然宮腔鏡的應(yīng)用有使一定量的EC細(xì)胞進(jìn)入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，但規(guī)范性操作及合理使用灌流介質(zhì)可有效規(guī)避EC細(xì)胞進(jìn)入腹腔，宮腔鏡檢查對(duì)提高EC臨床診斷的準(zhǔn)確性仍有極大價(jià)值。此外，目前研究資料中宮腔鏡聯(lián)合孕激素在EC治療中均有滿意效果，但因?qū)τ谟猩蟮脑缙贓C檢出率仍較低，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步實(shí)施大樣本、多中心的臨床研究。