楊 芳 龐麗紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室，廣西南寧市 530021)

隨著中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入和“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化水平日益提升，單純依靠傳統(tǒng)的“講授式”教學(xué)模式已難以滿足臨床教學(xué)工作的需求。翻轉(zhuǎn)課堂作為一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，是將“課堂老師授課、課后學(xué)生復(fù)習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行反轉(zhuǎn)，學(xué)生在課外時(shí)間完成針對(duì)知識(shí)點(diǎn)和概念的自主學(xué)習(xí)，課堂時(shí)間用于答疑解惑、匯報(bào)討論，以學(xué)生為主導(dǎo)，主動(dòng)地完成知識(shí)的學(xué)習(xí)與內(nèi)化[1-2]。案例教學(xué)(case based learning，CBL)是一種理論與實(shí)踐相融合的交互式教學(xué)法，將臨床典型病案引入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行分析，思考討論解決問題，使乏味、抽象的理論知識(shí)變得生動(dòng)、形象[3-4]。本研究在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，這一混合式教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，幫助住院醫(yī)師逐漸建立完整的臨床診療思維和能力，提升教學(xué)效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018至2019年度在我院進(jìn)行婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共30名為研究對(duì)象，其中男7人，女23人，年齡22～24歲。

1.2 研究方法 在婦產(chǎn)科的輪轉(zhuǎn)階段開展以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)實(shí)踐活動(dòng)。

1.2.1 “引導(dǎo)式”的課前學(xué)習(xí) 在開課前1周，帶教老師將多媒體課件和擬討論的病案通過微信或QQ等平臺(tái)發(fā)布，讓住院醫(yī)師進(jìn)行自主預(yù)習(xí)、討論。將課堂內(nèi)容中的難點(diǎn)、 重點(diǎn)及相關(guān)操作技能，制作成微課視頻，幫助住院醫(yī)師理解、學(xué)習(xí)知識(shí)要點(diǎn)。病案的選擇必須密切結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，能融合課程知識(shí)、臨床技能及靈活應(yīng)用臨床思維。同時(shí)引導(dǎo)住院醫(yī)師查閱教材、診療指南、相關(guān)文獻(xiàn)等，拓寬知識(shí)面，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。住院醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)有疑問時(shí)，可以通過微信或是QQ等方式，與帶教老師交流。要求住院醫(yī)師以3～4人為一組自由組合學(xué)習(xí)，共同討論病案，協(xié)作查閱文獻(xiàn)、制作PPT，課堂上以PPT方式匯報(bào)病案學(xué)習(xí)的結(jié)果。

1.2.2 “以住院醫(yī)師為中心”的課堂學(xué)習(xí) 由4個(gè)模塊組成。模塊一：隨堂小考。上課時(shí)帶教老師首先進(jìn)行小測(cè)驗(yàn)，了解住院醫(yī)師的預(yù)習(xí)情況，評(píng)測(cè)住院醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。模塊二：微課。針對(duì)住院醫(yī)師的預(yù)習(xí)程度、考試情況，教師進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)串講，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，為后續(xù)的教學(xué)活動(dòng)鋪墊基礎(chǔ)。模塊三：住院醫(yī)師PPT匯報(bào)。抽取2～3組住院醫(yī)師以PPT形式匯報(bào)病案討論結(jié)果，內(nèi)容包括病情總結(jié)，描述疾病特點(diǎn)，展示診斷思路，提出治療方案，匯報(bào)查閱的相關(guān)文獻(xiàn)，與其他住院醫(yī)師分享此類疾病的接診、治療經(jīng)驗(yàn)，工作中遇到類似病例該如何鑒別及診療等。模塊四：課堂討論。針對(duì)住院醫(yī)師PPT匯報(bào)情況，帶教老師提出問題，引導(dǎo)住院醫(yī)師參與對(duì)疾病診斷、輔助檢查、治療方案、研究進(jìn)展等討論。

1.3 多維度的課堂評(píng)價(jià)模式

1.3.1 住院醫(yī)師評(píng)議 包括住院醫(yī)師互評(píng)、住院醫(yī)師自評(píng)。(1)住院醫(yī)師互評(píng)為其他住院醫(yī)師對(duì)匯報(bào)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)，采取自制評(píng)分表，評(píng)分內(nèi)容：匯報(bào)內(nèi)容詳實(shí)、思路清晰，能結(jié)合當(dāng)前指南、研究進(jìn)展， 幻燈片制作簡(jiǎn)潔、美觀、 規(guī)范，語(yǔ)言表達(dá)清晰、簡(jiǎn)明扼要，課堂氣氛熱烈、互動(dòng)性好、有助于提升自己學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力，有無(wú)其他建議。評(píng)判效果分為優(yōu)秀、良好、一般、差共4個(gè)等級(jí)。(2)住院醫(yī)師自評(píng)為匯報(bào)住院醫(yī)師對(duì)自我表現(xiàn)的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容同上。

1.3.2 教師評(píng)議 包括教師對(duì)匯報(bào)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)，以及住院醫(yī)師對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)。(1)教師對(duì)匯報(bào)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目將“有助于提升自己學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力”，更改為“有助于提升我的教學(xué)能力”，其余評(píng)價(jià)條目與上述相同。(2)住院醫(yī)師對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目：課前預(yù)習(xí)內(nèi)容是否充分，微課內(nèi)容是否重點(diǎn)突出、講解清楚，課堂討論是否有啟發(fā)性、是否有助于提升我的臨床思維能力等。評(píng)價(jià)分為優(yōu)秀、良好、一般、差共4個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

開展以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)共計(jì)30次，內(nèi)容涵蓋“異位妊娠”“流產(chǎn)”“子宮肌瘤”“正常/異常分娩”“妊娠期高血壓”“前置胎盤”等婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病。師生對(duì)課堂效果反響良好，沒有出現(xiàn)差級(jí)評(píng)價(jià)。住院醫(yī)師互評(píng)優(yōu)秀率為13.3%(4/30)，良好率為76.7%(23/30)，一般率為10.0%(3/30)；住院醫(yī)師自評(píng)優(yōu)秀率為6.7%(2/30)，良好率為80.0%(24/30)，一般率為13.3%(4/30)。帶教老師對(duì)匯報(bào)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)優(yōu)秀率為6.7%(2/30)，良好率為73.3%(22/30)，一般率為20.0%(6/30)；住院醫(yī)師對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)的優(yōu)秀率為16.7%(5/30)，良好率為80.0%(24/30)，一般率為3.3%(1/30)。

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)終身教育中發(fā)揮了承前(醫(yī)學(xué)院校基本教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要作用，是培養(yǎng)卓越臨床醫(yī)生的關(guān)鍵所在[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已在我國(guó)全面實(shí)施，一些問題也逐漸凸現(xiàn)，用人單位、學(xué)生自身對(duì)培訓(xùn)效果的期望值和現(xiàn)狀存在差距，其中教學(xué)模式單一，不注重批判性思維、溝通能力、邏輯推理能力的培養(yǎng)，是制約培訓(xùn)效果的癥結(jié)所在，因而需要進(jìn)行臨床教學(xué)模式改革，不斷豐富學(xué)習(xí)渠道，倡導(dǎo)培訓(xùn)制度創(chuàng)新，以進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)培訓(xùn)效果[6]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課堂以教師講授為主，教材常滯后于臨床診治進(jìn)展，固守于單一的授課形式，局限于講授教材，學(xué)生很容易缺乏學(xué)習(xí)興趣，削弱學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)新性。以 CBL 為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，將傳統(tǒng)的以教師為中心的“填鴨式”被動(dòng)學(xué)習(xí)模式進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者。課前教師布置教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生自行學(xué)習(xí)、查閱資料，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成病例研究。課堂成為討論病案的講習(xí)場(chǎng)所，教師擔(dān)當(dāng)導(dǎo)師，激發(fā)學(xué)生的臨床思維，指導(dǎo)學(xué)生解決問題，這種主動(dòng)學(xué)習(xí)的模式能夠持續(xù)性激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力[7-8]。在我們的教學(xué)實(shí)踐中，師生對(duì)課堂效果反響積極，住院醫(yī)師互評(píng)、住院醫(yī)師自評(píng)、住院醫(yī)師對(duì)教師、教師對(duì)住院醫(yī)師的優(yōu)良(優(yōu)秀+良好)評(píng)價(jià)率≥80%。住院醫(yī)師普遍認(rèn)同這種混合式的教學(xué)模式有助于培養(yǎng)自己的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通以及臨床思維能力。

以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，學(xué)生的課前預(yù)習(xí)是保證翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果的關(guān)鍵。學(xué)生需要在課前花費(fèi)較多的時(shí)間自學(xué)教學(xué)內(nèi)容、查閱文獻(xiàn)資料、準(zhǔn)備案例討論資料。住院醫(yī)師臨床工作繁忙，課前的自學(xué)、資料準(zhǔn)備程度參差不齊，部分住院醫(yī)師暴露出幻燈片制作及講授水平不高、分析問題膚淺、文獻(xiàn)查閱不夠全面等問題。這些問題在低年資住院醫(yī)師身上表現(xiàn)尤為突出。針對(duì)這些問題，教師可以將教學(xué)內(nèi)容拆解、錄制成多個(gè)微視頻，每段視頻時(shí)間控制在10 min以內(nèi)，幫助住院醫(yī)師利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)。教師指導(dǎo)住院醫(yī)師開展文獻(xiàn)導(dǎo)讀，幫助其查閱文獻(xiàn)。對(duì)于個(gè)別學(xué)習(xí)能力較弱的住院醫(yī)師，教師應(yīng)給予個(gè)性化的輔導(dǎo)，督促住院醫(yī)師把課前準(zhǔn)備工作做足做充分。

以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求，首先教師要掌握住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)儲(chǔ)備情況，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的選擇和病案的配置尤為重要，必須符合住院醫(yī)師當(dāng)前的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能。其次其需要熟悉互聯(lián)網(wǎng)資源、掌握多媒體制作技能。與傳統(tǒng)演講式授課相比，教師需要花費(fèi)更多的時(shí)間去準(zhǔn)備教材，花費(fèi)更多的精力去引導(dǎo)、激發(fā)學(xué)生討論和思考問題，工作量增加。因此，需要因地制宜地探索多樣的激勵(lì)措施，從而調(diào)動(dòng)教師的積極性和主動(dòng)性，挖掘教師的教學(xué)創(chuàng)造力。另外，可以鼓勵(lì)高年資住院醫(yī)師參與課程設(shè)計(jì)，承擔(dān)部分助教工作，一方面可以減輕教師的工作負(fù)擔(dān)，另一方面能促進(jìn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

以CBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了創(chuàng)新的教學(xué)思路，對(duì)提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)和提升教學(xué)效果具有重要作用。同時(shí)，這種教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師和教師提出了更高的要求，需要在教學(xué)實(shí)踐過程中不斷適應(yīng)調(diào)整，與時(shí)俱進(jìn)，才能發(fā)揮更大的作用。