劉曉輝 謝開斌 張正雄 羅 峰 楊榮松

(臨滄市第二人民醫(yī)院普通外科，云南省臨滄市 677000)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率位居所有腫瘤的第二位[1]。手術(shù)是胃癌的首選治療手段。1994年Kitano等[2]首先報(bào)道了腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌，1997年Goh等[3]開展進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)。經(jīng)過多年的發(fā)展，該技術(shù)已成為胃癌重要的微創(chuàng)治療技術(shù)。我們對29例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者行腹腔鏡D2根治術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年6月在我院行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者29例，其中男19例、女10例，年齡36～76(55.0±9.5)歲；所有患者因上腹疼痛、飽脹不適或消瘦等原因就診，經(jīng)病史采集、體格檢查和B超、CT檢查，以及三大常規(guī)、凝血功能測定、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等檢測，最終經(jīng)胃鏡病理檢查確診。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡病理檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌，分期不超過Ⅲ期；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；術(shù)前CT檢查判斷無腫大融合的淋巴結(jié)包繞重要血管；心肺功能可耐受氣腹；患者及家屬知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，呈“大”字形，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下取10 mm戳孔作為觀察孔并建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，左側(cè)腋前線肋緣下取12 mm戳孔為主操作孔，左側(cè)腋中線臍水平上方取5 mm戳孔為輔助操作孔，右側(cè)相對應(yīng)位置另取5 mm戳孔為助手操作孔。手術(shù)遵循無瘤操作原則，助手張緊展平大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸形成張力，術(shù)者用超聲刀沿橫結(jié)腸上緣自右向左剪開大網(wǎng)膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊，于胰尾上方解剖出胃網(wǎng)膜左血管，根部結(jié)扎切斷，清掃第4sb組淋巴結(jié)，沿胃大彎自左向右剪切大網(wǎng)膜至胃竇，清掃第4d組淋巴結(jié)。找準(zhǔn)胃系膜和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙，沿此間隙解剖，并向右將結(jié)腸肝曲下降，顯露胰頭及十二指腸曲，游離、結(jié)扎并離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈、幽門下動(dòng)脈，清掃第6組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈前游離至幽門上方后壁，以紗墊指引，在幽門前方游離貫通，直線切割閉合器離斷十二指腸球部，助手將切斷的十二指腸向左外側(cè)牽拉形成張力，術(shù)者沿肝固有動(dòng)脈解剖肝十二指腸韌帶前葉至胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎離斷，清掃第5組淋巴結(jié)。沿胰腺上緣切開被膜，游離肝總動(dòng)脈前方，清掃第8a組淋巴結(jié)；顯露門靜脈左側(cè)壁，清掃第12a組淋巴結(jié)；游離出胃左動(dòng)、靜脈和脾動(dòng)脈近端，根部結(jié)扎并切斷胃左血管，清掃第7、9、11p組淋巴結(jié)。切除肝胃韌帶，顯露右側(cè)膈肌角，沿胃小彎游離清掃第1、3組淋巴結(jié)。取上腹正中縱行輔助切口5～7 cm，切口保護(hù)套下取出標(biāo)本，行切除重建。其中20例患者重建方式采用Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合，9例年齡小、分期較早、預(yù)計(jì)生存期較長患者采用Roux-en-Y吻合。

2 結(jié) 果

29例患者均順利完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間190～260(214±23)min；術(shù)中出血量50～350(109±89)mL；淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13～39(21±4)枚；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間40～62(48±13)h；術(shù)后住院時(shí)間10～15(12±3)d。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏2例，經(jīng)引流后治愈；吻合口出血1例，經(jīng)輔助切口探查止血成功；淋巴漏1例，予禁食、使用生長抑素、腸外營養(yǎng)1周后緩解?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%(4/29)?；颊呔樌鲈?，圍術(shù)期無患者死亡。術(shù)后26例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，2例死于腹腔廣泛種植、肝轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的操作難度大，對技術(shù)、設(shè)備要求高，加之初期對這一術(shù)式的安全性、可行性、有效性持有疑慮，國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該術(shù)式的開展持審慎態(tài)度?；谖覈赃M(jìn)展期胃癌多發(fā)為主這一國情，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[4-5]，證實(shí)了該術(shù)式的安全性、可行性及有效性。我國腹腔鏡胃腸外科研究組自2012年開展的研究顯示[6-8]，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全、有效，患者術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快，而且3年無瘤生存率不低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)制訂的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[9]已將進(jìn)展期胃癌列為腹腔鏡D2根治性切除術(shù)的適應(yīng)證。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展和設(shè)備器械的更新改進(jìn)，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌。本組29例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者均按術(shù)前計(jì)劃順利完成腹腔鏡下D2根治術(shù)，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析有如下體會(huì)。

3.1 建立相對固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì) 術(shù)者要具有嫻熟的腹腔鏡操作技能及扎實(shí)的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的解剖、理論知識(shí)，助手熟悉手術(shù)步驟并能及時(shí)領(lǐng)會(huì)術(shù)者意圖。同時(shí)，要遵循相對固定的手術(shù)流程以強(qiáng)化手術(shù)的安全性、可重復(fù)性，保障手術(shù)的順利實(shí)施。

3.2 手術(shù)站位與入路 我們采用主操作者左側(cè)站位前入路的方式進(jìn)行。左側(cè)站位入路是國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛和成熟的腹腔鏡胃癌手術(shù)入路[10]，更能體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作及對助手的培訓(xùn)。其符合腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)由大彎到小彎、由近及遠(yuǎn)的淋巴結(jié)清掃順序。左側(cè)站位更容易進(jìn)入胃系膜和結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙，沿這一無血解剖層面能較徹底地清掃第6組淋巴結(jié)和最大限度地避免胃結(jié)腸干及其屬支的誤傷出血。而離斷十二指腸后，對肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、門靜脈左側(cè)壁的顯露更加清晰，從而使胰上區(qū)的淋巴結(jié)清掃更徹底。

3.3 消化道重建 胃癌手術(shù)消化道重建方式有70多種，目前為止并沒有重建方式的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組病例均使用器械行切除重建，其中20例采用Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合重建方式，而對年齡小、分期早、預(yù)計(jì)生存期較長的9例患者行Roux-en-Y吻合重建。我們遵循的原則為“無張力、血供好、上要空、下要通”。Billroth重建是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)用最多的重建方式[11]。Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合具有胃空腸吻合口張力低、保證切除的徹底性的優(yōu)點(diǎn)，因有Braun吻合口的分流作用，可明顯降低患者術(shù)后堿性反流性胃炎、十二指腸殘端漏的發(fā)生率[12]。Roux-en-Y吻合重建兼具上述特點(diǎn)，且更符合生理特征，也已被更多的學(xué)者所推崇。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 文獻(xiàn)報(bào)道[7]腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，其中吻合口漏1.9%、淋巴漏1.3%、胰漏0.4%、腹腔出血0.4%。本組發(fā)生并發(fā)癥4例，其中2例十二指腸殘端漏，因漏量不大，且發(fā)生在術(shù)后第5天和第7天，經(jīng)保持引流通暢，給予禁食、生長抑素、營養(yǎng)支持1周后治愈。分析原因：清掃幽門上下淋巴結(jié)時(shí)，十二指腸殘端過度裸化，導(dǎo)致血運(yùn)障礙，加之沒有進(jìn)行十二指腸殘端的加固或包埋。此后我們做了改進(jìn)，常規(guī)加固或包埋十二指腸殘端，此并發(fā)癥未再發(fā)生。1例Braun吻合口出血者系選用釘角相對高的藍(lán)釘吻合所致，故對小腸的側(cè)側(cè)吻合宜選用釘角較低的白釘更為安全；1例淋巴漏者，術(shù)后復(fù)習(xí)回看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)與清掃第8a、9組淋巴結(jié)時(shí)對一根較粗淋巴管用超聲刀快檔處理相關(guān)，此后在此區(qū)域凡是發(fā)現(xiàn)可疑淋巴管均使用超聲刀慢檔處理或結(jié)扎夾夾閉,未再發(fā)生淋巴漏病例。

3.5 淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)。淋巴結(jié)清掃范圍目前已達(dá)成共識(shí)，要求淋巴結(jié)送檢數(shù)目不少于16枚，超過30枚則更好。我們嚴(yán)格遵循遠(yuǎn)端胃切除D2淋巴結(jié)清掃范圍要求，力求整塊切除，盡量避免單個(gè)淋巴結(jié)的摘除。本組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13～39(21.0±3.8)枚，未完全達(dá)到要求。一方面應(yīng)進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；另一方面還要求手術(shù)醫(yī)生分撿淋巴結(jié)并同病理科加強(qiáng)溝通聯(lián)系。

綜上所述，建立相對固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、合理選擇適應(yīng)證、嚴(yán)格遵循無瘤操作原則及操作規(guī)范、積極處理并發(fā)癥，有利于腹腔鏡下進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的順利開展，能達(dá)到理想的手術(shù)效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，臨床研究的不斷深入，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)將更廣泛安全地應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的治療。