糖尿病足下肢動脈病變血管外科治療進展

戴 兵，戴 偉綜述，黃 梅審校

0 引 言

糖尿病(diabetic mellitus, DM)是全球性疾病，全球患病率約6.3%[1]，目前在我國發(fā)生率呈上升趨勢，約11.6%，其15%～25%的DM患者會發(fā)生糖尿病足(diabetic foot, DF)[2]。DF是DM患者最常見最嚴重的并發(fā)癥之一，是截肢致殘和致死的最主要原因。缺血、神經(jīng)病變和感染是導致DF的三大病因。 糖尿病下肢動脈病變(lower extremity arterial disease, LEAD)屬于外周動脈疾病(peripheral arterial disease, PAD)的一種類型，主要以膝以下脛腓動脈為主，動脈管腔狹窄甚至完全閉塞，可引起下肢的缺血、缺氧、感染、潰瘍甚至壞疽，高達80%的DF患者存在下肢缺血[3]。DM合并PAD 是導致DF的重要原因，因此必須重視PAD的治療，重建下肢動脈血運，恢復和改善肢體血流，從而避免肢端缺血壞死，減少截肢，提高患者的生活質量及生存率[4-6]。本文從腔內介入治療、傳統(tǒng)動脈旁路移植和未來具有巨大治療潛力的血管新生療法三個方面對DF合并PAD的治療進展作一綜述，以期為DF患者提供最佳的治療方案。

1 血管腔內介入治療

血管腔內介入治療使DF進入微創(chuàng)手術階段，具有安全、有效等優(yōu)勢。近年來由于新材料和新技術的迅猛發(fā)展，腔內治療取得了巨大進步，目前已經(jīng)成為DF合并PAD的首選治療方式。手術指征依據(jù)泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC) 分級，包括了A級、B級病變以及對于傳統(tǒng)旁路手術治療時伴有高危因素的C級病變[7]。此外，下肢動脈腔內治療的部位主要包括大腿段的股腘動脈和膝以下動脈。

1.1一般球囊擴張及支架植入術1974年，Grüntzig等[8]首次報道了經(jīng)皮球囊成形術(percutaneous transluminal plasty, PTA)治療股淺動脈狹窄，使下肢動脈治療進入微創(chuàng)手術時代。國內于1987年首次完成股腘動脈腔內球囊成形術[9]，后續(xù)多個臨床研究進行股淺動脈[10]和膝下動脈[11]球囊擴張或支架植入，均取得較好的臨床效果。尤其是長球囊成形術取得了較好的臨床效果[12-13], 可快速改善肢體的血液供應。盡管球囊擴張術后再狹窄率較高，但再狹窄是一個逐漸的過程，在這個過程中，肢體的側支循環(huán)已經(jīng)代償建立，為DF潰瘍的愈合贏得了寶貴的時間，因此球囊擴張術被推薦為DM膝下動脈病變的首選治療方法。由于膝下血管病變的長支架治療缺少證據(jù)，為避免支架置入影響后續(xù)的介入治療，因此首次治療不推薦支架置入[14]。目前對于膝上動脈病變支架植入術的指征存在爭議：有研究認為股淺動脈支架植入術后通暢率優(yōu)于單純PTA[15],但循證醫(yī)學研究結果并不將其作為股淺動脈狹窄患者首選的腔內治療方法[16]。

1.2藥物涂層球囊和藥物洗脫支架無論是球囊擴張還是支架術后均存在中長期通暢率不佳、再狹窄等問題，為解決術后再狹窄這一難題，藥涂球囊(drug-coated ballon, DCB)應運而生。其主要機制是將抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移的藥物(如紫杉醇)放在病變部位釋放，降低再狹窄的發(fā)生率。目前DCB在下肢動脈病變的應用越來越多,其治療股腘動脈的安全性及有效性均優(yōu)于普通球囊[17-18], DCB可顯著減少DM患者膝下動脈病變1年再狹窄率等問題[19]。循證醫(yī)學研究表明DCB治療后靶血管通暢率、再開通率等方面均優(yōu)于普通球囊[20]。藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES) 原理同DCB ，均通過負載抗增殖藥物來抑制細胞的增殖，從而減輕再狹窄的發(fā)生。DES載藥可為紫杉醇、西羅莫司等。DES也是近年來下肢動脈病變治療的熱點, DES治療股腘動脈病變在一期通暢率及無不良事件存活率方面(隨訪1年至2年)療效均明顯優(yōu)于PTA[21]。在治療長段膝下動脈病變方面，術后6個月DES組支架再狹窄率低于DCB組(28%vs57.9%)[22],由此可見，DES短期療效顯著，再狹窄率顯著降低。

1.3減容斑塊旋切近年來各種減容裝置的出現(xiàn)，顯著提高了復雜外周動脈病變的治療成功率，亦成為腔內治療的熱點。減容治療適用于開口部位嚴重狹窄、嚴重鈣化斑塊、長段閉塞性病變及慢性完全閉塞性病變等。減容技術能夠將硬化及鈣化的斑塊和血栓等從管腔中清除，為后續(xù)DCB治療提供良好的血管準備，使得DCB的藥物能夠更加充分的與血管壁接觸，從而發(fā)揮抑制內膜增生的作用，提高遠期通暢率。目前國內以TurboHawk、Sliverhawk定向斑塊旋切系統(tǒng)搭配保護傘最為常用。2010年，國內首次報道使用Sliverhawk機械性清除動脈斑塊治療PAD[23]，隨后谷涌泉等[24]首次將此技術用于治療膝下動脈疾病，結果提示Sliverhawk斑塊旋切配合DCB擴張治療下肢慢性缺血，術后短期效果良好。本課題組臨床研究也證明Sliverhawk斑塊旋切具有和傳統(tǒng)支架植入治療同等的效果,但具有更低的不良反應及更少的術后并發(fā)癥[25]。斑塊旋切聯(lián)合DCB對于股總動脈病變以及跨膝關節(jié)血管病變以及支架內再狹窄等，均具有明顯的優(yōu)勢[26-28]。目前常規(guī)的定向斑塊切割+DCB技術、閉塞支架內斑塊切除+DCB技術等聯(lián)合手術已在臨床廣泛開展，并已取得良好的效果。

1.4超聲消融術和激光輔助血管成形術隨著新技術的飛速發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出新的介入治療設備，如：冰凍輔助血管成形、血栓超聲消融術、激光輔助血管成形等[29-30]，為DF患者帶來更多更好的治療選擇。

2 傳統(tǒng)外科旁路移植手術治療

動脈旁路移植作為治療LEAD的傳統(tǒng)手術方法，可有效提高血管通暢率及保肢率，但由于手術創(chuàng)傷大，使得DM合并PAD患者圍手術期死亡率高達11.1%～20.4%[2]，因此目前指南中均不推薦開放手術，動脈旁路移植手術近年來臨床上國內外均無重大進展[31]。其主要手術適應癥包括：下肢遠端有較好的動脈流出道、TASC D級病變和不伴有手術高危因素的C級病變、患者體質較好，能夠耐受手術創(chuàng)傷等[1]。動脈旁路移植所需要的移植材料在全身條件允許的情況下，以自體大隱靜脈為首選，其次是使用組織工程血管，這種血管不但具有自體血管抗凝血的特性，又能夠保持長期的通暢性，目前已經(jīng)有豬的脫細胞生物血管成功地應用于臨床的報道，這是治療DF下肢動脈病變血管材料方面的一個新進展[32]。傳統(tǒng)外科旁路移植主要有如下兩種手術方式。

2.1股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植是傳統(tǒng)血管外科最常見的手術之一，手術方法成熟，易于掌握且手術效果較好,幾乎所有的血管外科醫(yī)師均可完成此手術[33]。

2.2下肢遠端小動脈旁路移植此術式是將下肢動脈移植最遠端吻合在小腿動脈或足部動脈上，手術難度大、創(chuàng)傷大、術后恢復慢，目前幾乎被淘汰，由腔內技術取而代之[33]。但當患者身體條件和動脈流出道較好時，下肢遠端小動脈旁路移植不失為一種更好的選擇。另外，如果患者腎功能不良，可首選動脈旁路移植。

3 血管新生療法

臨床上有將近20%的DF下肢動脈病變患者遠端動脈全部閉塞，無法接受外科旁路移植手術或腔內介入治療，血管新生療法的出現(xiàn)，為DF患者帶來了希望[2]。血管新生療法能夠讓閉塞的側支循環(huán)增加，改善病變遠端的血液供應。目前主要包括干細胞療法和血管生長因子兩個方面。

3.1干細胞治療干細胞治療是目前國內外的研究熱點。骨髓來源單核細胞(干細胞)具有分化為內皮祖細胞和分泌各種血管生成因子的能力，可安全有效的促進新生血管形成、改善下肢缺血[34]。將外周血內皮祖細胞用于干細胞移植，也具有和骨髓來源單核細胞同樣的治療效果[35]。

3.2血管生長因子治療血管生長因子療法一般采用基因技術體外構建能夠促進血管生長的各種細胞因子，然后注射到體內，能夠促進大量側支循環(huán)的生成，改善下肢遠端的血液供應[2]。如成纖維細胞生長因子可有效降低嚴重下肢缺血患者的截肢率[36]，肝細胞生長因子可安全、有效的改善下肢缺血癥狀[37]。血管新生療法的適應癥主要是膝下遠端動脈全部閉塞且無法接受血管重建的LEAD患者。通過這一方法可增加側支循環(huán)，改善病變遠端的血供[38]。此外，血管新生療法還可作為傳統(tǒng)旁路移植或腔內介入治療的輔助治療，可提高手術治療的成功率及遠期通暢率。盡管目前血管新生療法還是以動物實驗為主，從實驗室走向臨床尚需一個很長的階段，但血管新生療法仍然值得期待。

4 結語與展望

綜上所述，近30多年來，血管外科在DF下肢動脈病變中的治療發(fā)展迅速，從最早提出可通過下肢動脈重建進行外科治療的理念、到傳統(tǒng)旁路移植手術、再到目前各種腔內治療的臨床熱點以及未來具有潛力的血管新生療法, 形成了DF合并PAD血管外科治療的完整體系。目前隨著各種新技術的迅猛發(fā)展及第五版糖尿病足介入綜合診治臨床指南和2020版以血管外科為主的多學科治療指南的面世，DF合并PAD患者將會得到更佳的治療方案，患者的生活質量及保肢率將會極大提高。