張力性睪丸鞘膜積液2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Tension hydrocele：report of 2 cases and literature review

ZHAO Xun¹，WANG Shumin²，QIU Min¹，XU Chuxiao¹，WANG Guoliang¹，ZHANG Shudong¹

（1.Departmentof Urology，2.Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China）

ABSTRACT：Objective To explore the diagnosis and treatment experience of tension hydrocele.Methods The clinical data of 2 patients with tension hydrocele treated in our hospital were retrospectively analyzed.Relevant literature was retrieved to analyze the clinical characteristics of this disease.Results Case 1 was diagnosed due to swelling and pain of the left scrotum after trauma for more than one month，which worsened for one day.Physical examination showed high tension in the left scrotum and positive light transmission test.Ultrasound examination revealed that the blood flow signal in the left testis disappeared.Emergency left scrotal exploration and hydrocelectomy were performed.There was no sign of testis torsion during the operation.Case 2 was diagnosed mainly due to hydrocele of the right testis for 1 year，which worsened for 1 week and complicated with testis distension and pain.Physical examination showed high tension in the right scrotum and positive light transmission test.Ultrasound examination revealed that the blood flow signal in the right testis decreased.After 40ml of fluid was extracted under ultrasound monitoring，the blood flow signal in the right testis recovered.Hydrocelectomy was performed the next day.During the follow-up of 8 months，there was no recurrence of hydrocele.A search of domestic and foreign literature showed that there were no reports in domestic literature，while a total of 11 cases were reported in foreign literature.Conclusion Tension hydrocele of the testis is a rare emergency of the scrotum.Surgery or decompression should be performed as soon as possible to restore testicular blood supply，and hydrocelectomy should be performed simultaneously or in stages to prevent recurrence.

KEY WORDS：testis hydrocele;tension;ultrasound;hydrocelectomy

摘要：目的 分享張力性睪丸鞘膜積液的診療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床對(duì)該疾病的診療認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科收治的2例張力性睪丸鞘膜積液患者的臨床資料和診治過(guò)程。檢索相關(guān)中英文文獻(xiàn)，分析張力性睪丸鞘膜積液的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 患者1因“外傷后左側(cè)陰囊腫大伴疼痛1月余、加重1 d”就診。查體示左側(cè)陰囊張力高，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。超聲示左側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)消失。急診行手術(shù)探查、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)跡象。患者2因“右側(cè)睪丸鞘膜積液1年、加重1周”就診。查體示右側(cè)陰囊張力高，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。超聲示右側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)減少，抽出40 mL睪丸鞘膜積液后血流信號(hào)恢復(fù)，次日行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。2例患者隨訪8個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。該病國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外共報(bào)道11例。結(jié)論 張力性睪丸鞘膜積液是少見(jiàn)的陰囊急癥，應(yīng)盡早手術(shù)或抽液減壓以恢復(fù)睪丸血供，同期或分期行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)以防止復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：睪丸鞘膜積液；張力性；超聲；睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)

中圖分類號(hào)：R697.22"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.014

收稿日期：2024-05-17""" 修回日期：2024-06-13

通信作者：

王國(guó)良，主任醫(yī)師。E-mail：wangguoliang@medmail.com.cn

作者簡(jiǎn)介：

趙勛，博士研究生，助理研究員。研究方向：腎癌，泌尿系腫瘤。E-mail：1903956675@qq.com

睪丸鞘膜積液是指陰囊內(nèi)鞘膜臟層和壁層之間液體的異常聚集。男性幼兒發(fā)病率為0.7%～4.7%，多在2歲以內(nèi)自行消退，成人相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率約1%^[1]，常表現(xiàn)為無(wú)痛性陰囊腫大，部分患者有陰囊墜脹感。睪丸鞘膜積液張力一般不高，不影響睪丸血供，但壓力急性升高時(shí)會(huì)影響睪丸血供，導(dǎo)致強(qiáng)烈且持續(xù)的疼痛，易誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)，處理不及時(shí)可能造成睪丸缺血萎縮，稱為張力性睪丸鞘膜積液。本病臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道少，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科收治的2例張力性睪丸鞘膜積液患者，并對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，探討該疾病的臨床特點(diǎn)，提高診療認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者1男性，24歲，因“外傷后左側(cè)陰囊腫大伴疼痛1月余、加重1 d”就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊囊性腫物，張力高，透光試驗(yàn)陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均未見(jiàn)明顯異常；超聲檢查示左側(cè)睪丸5.5 cm×2.5 cm×2.2 cm，體積15.8 mL（睪丸體積=睪丸長(zhǎng)×寬×厚度×π/6）；右側(cè)睪丸4.7 cm×2.1 cm×2.8 cm，體積14.5 mL。睪丸實(shí)質(zhì)回聲均勻，右側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)正常，左側(cè)睪丸內(nèi)未探及血流信號(hào)，左側(cè)鞘膜腔可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)域，最大液深5.5 cm，考慮左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可能，左側(cè)鞘膜腔積液（圖1A）。急診行鞘膜大部切除翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)鞘膜張力高，切開(kāi)鞘膜、放出積液后可見(jiàn)睪丸白膜裂開(kāi)，兩端為白色，中間月牙形深色區(qū)域，睪丸血供正常，探查精索附睪區(qū)域未見(jiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)跡象（圖1B），術(shù)后病理回報(bào)為纖維囊壁組織，符合

睪丸鞘膜積液。積液化驗(yàn)顯示符合滲出液，比重1.035，細(xì)胞計(jì)數(shù)9399個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)99個(gè)/μL，腺苷脫氨酶4 U/L，總蛋白60.6 g/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯106 mmol/L，乳酸脫氫酶106 U/L。隨訪8個(gè)月，鞘膜積液無(wú)復(fù)發(fā)。

患者2男性，22歲，因“右側(cè)陰囊增大1年余、脹痛1周”于北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科就診。患者1年前于外院發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸鞘膜積液，超聲檢查示液深2.7 cm，雙側(cè)睪丸血供正常。本次入院查體發(fā)現(xiàn)右陰囊囊性腫物，張力高，透光試驗(yàn)陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均未見(jiàn)明顯異常；超聲檢查示左側(cè)睪丸4.2 cm×2.2 cm×2.2 cm，體積

10.6 mL；右側(cè)睪丸5.4 cm×2.7 cm×2.4 cm，體積18.3 mL。睪丸實(shí)質(zhì)回聲均勻，右側(cè)睪丸鞘膜積液，最大液深4.8 cm，動(dòng)脈舒張期血流消失，阻抗指數(shù)（resistance index，RI）gt;1，超聲造影示右側(cè)睪丸灌注減少，從周邊向中心少量灌注（圖1C）。右側(cè)睪丸鞘膜積液抽出40 mL后，血流信號(hào)增多，超聲造影示舒張期血流恢復(fù)，快速整體灌注增強(qiáng)（圖1D）。次日行睪丸鞘膜大部切除翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)睪丸血供及表面顏色正常（圖1E），術(shù)后病理示纖維囊壁組織，符合睪丸鞘膜積液。積液化驗(yàn)顯示符合滲出液，比重1.031，細(xì)胞計(jì)數(shù)8200個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)180個(gè)/μL，腺苷脫氨酶4 U/L，總蛋白55.3 g/L，葡萄糖5.1 mmol/L，氯109 mmol/L，乳酸脫氫酶164 U/L。隨訪8個(gè)月，鞘膜積液無(wú)復(fù)發(fā)。

2 文獻(xiàn)回顧

以“張力性鞘膜積液”“陰囊急癥”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，未見(jiàn)中文文獻(xiàn)報(bào)道。以“tension hydrocele”“acute scrotal”“testicular compartment syndrome”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)一步檢索二次文獻(xiàn)，共有英文文獻(xiàn)報(bào)道11例^[2-8]，與本組2例一并納入分析（表1）。

13例患者平均年齡47（15～80）歲，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例，4例未報(bào)道側(cè)別。2例（15.4%）繼發(fā)于外傷。除2例未明確報(bào)道外，其余患者均有長(zhǎng)期鞘膜積液病史。所有患者均有癥狀，多以1周內(nèi)的急性疼痛就診。受累睪丸具有不同的動(dòng)脈血流模式，在文獻(xiàn)報(bào)道的11例患者中，3例無(wú)可見(jiàn)動(dòng)脈血流，3例舒張期逆行血流，3例舒張期血流消失，2例血流阻力增加、血流減少。3例患者進(jìn)行了急診手術(shù)治療，均行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)切除術(shù)，術(shù)中減壓后可見(jiàn)睪丸血供正常，無(wú)睪丸梗死、無(wú)需切除睪丸。10例患者行緊急抽吸積液治療，抽吸后患者疼痛癥狀均緩解，復(fù)查超聲可見(jiàn)睪丸血流信號(hào)均恢復(fù)，部分可見(jiàn)缺血后充血改變。

3 討 論

睪丸鞘膜積液的形成原因包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，大多數(shù)睪丸鞘膜積液為原發(fā)性，可能與睪丸鞘膜間液體產(chǎn)生和重吸收之間的不平衡有關(guān)，包括液體分泌增加、淋巴液回流減少、間皮液體再吸收減少等^[4]。繼發(fā)性因素包括附睪炎、外傷、睪丸扭轉(zhuǎn)、腫瘤等，以外傷最為多見(jiàn)，約占50%^[9]。睪丸鞘膜積液通常無(wú)痛，無(wú)需治療，除非其進(jìn)行性增大或影響日常生活。

既往研究發(fā)現(xiàn)，不同患者的睪丸鞘膜積液壓力存在較大差異，且鞘膜積液壓力對(duì)睪丸的形態(tài)、功能存在一定影響。目前睪丸鞘膜積液對(duì)睪丸體積的影響尚有爭(zhēng)議，邱穎等^[10]研究發(fā)現(xiàn)，鞘膜腔壓力范圍為4.0～32.0 cmH2O（平均15.95 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa），當(dāng)鞘膜腔壓力＞15 cmH2O時(shí)，患側(cè)睪丸體積明顯小于對(duì)側(cè)。與之相似，TURGUT等^[11]發(fā)現(xiàn)鞘膜積液持續(xù)超過(guò)6個(gè)月，睪丸體積會(huì)減小。而MIHMANLI等^[12]發(fā)現(xiàn)鞘膜積液會(huì)導(dǎo)致睪丸增大約33%（20.67 mL vs. 15.40 mL），術(shù)后患側(cè)睪丸體積平均減少21%（20.67 mL vs. 16.20 mL）。本研究中2例患者的患側(cè)睪丸體積均較對(duì)側(cè)增大。在功能方面，DANDAPAT等^[13]通過(guò)穿刺病理研究了單側(cè)睪丸鞘膜積液患者的生精功能，與健側(cè)相比，10%患者的患側(cè)睪丸生精功能部分停止，8%完全停止，其余82%正常，且睪丸鞘膜積液持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、體積越大，壓力效應(yīng)導(dǎo)致的病理變化越大。

正常情況下睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流阻力頻譜特征為低阻力或正常阻力波形，呈收縮期寬峰，舒張期高血流，RI為0.48～0.75（平均RI=0.62）^[14]。ALDOAH等^[15]發(fā)現(xiàn)在鞘膜積液患者中，鞘膜積液側(cè)的靜水壓（8～21 cmH2O）高于正常側(cè)（0～3.5 cmH2O），靜水壓升高會(huì)壓迫睪丸內(nèi)血管，導(dǎo)致靜脈和淋巴回流受阻，反映為睪丸腫脹和體積增加，進(jìn)一步導(dǎo)致睪丸動(dòng)脈內(nèi)的RI和搏動(dòng)指數(shù)增加。多項(xiàng)研究同樣指出鞘膜積液側(cè)睪丸較對(duì)側(cè)正常睪丸的血流阻力增加，平均RI分別為0.79 ± 0.11和0.70 ± 0.06，最大RI分別為1.00和0.80，在接受鞘膜切除手術(shù)后RI降至正常^[11-12]。

當(dāng)睪丸鞘膜積液量急性增加時(shí)，由于鞘膜腔的擴(kuò)張程度有限，會(huì)導(dǎo)致鞘膜腔壓力急性升高，甚至超過(guò)睪丸動(dòng)脈的灌注壓，此時(shí)患側(cè)陰囊會(huì)劇烈疼痛或疼痛急性加重，睪丸實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯缺血改變^[4]。目前睪丸鞘膜積液量急性增加的機(jī)制尚不明確，本研究文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的13例患者中有2例繼發(fā)于外傷，考慮可能與外傷刺激鞘膜分泌增加、鞘膜積液渾濁、影響其重吸收有關(guān)。大部分患者為既往無(wú)癥狀鞘膜積液的急性加重，缺乏明確的誘因。部分患者的疼痛程度、睪丸血流的改變類似于睪丸扭轉(zhuǎn)，臨床易誤診。張力性鞘膜積液具有不同的動(dòng)脈血流模式，包括無(wú)可見(jiàn)動(dòng)脈血流、舒張期逆行血流、舒張期血流消失和血流阻力增加等，患者的疼痛程度與睪丸缺血導(dǎo)致的疼痛并不完全相符，在MIHMANLI等^[12]報(bào)告的無(wú)癥狀病例中同樣存在舒張期流量不足（RI=1.00）的情況；而TURGUT等^[11]描述的另一個(gè)病例，雖然RI不足0.80，但因急性陰囊疼痛進(jìn)行了手術(shù)。本文2例患者臨床癥狀也表現(xiàn)為1例疼痛明顯，1例疼痛較輕。

張力性睪丸鞘膜積液好發(fā)于成人，可能是因?yàn)閮和G丸鞘膜積液多為交通性鞘膜積液。李姝娜等^[16]研究了748例因陰囊急癥就診的嬰幼兒睪丸鞘膜積液患者，均未發(fā)現(xiàn)睪丸缺血。YANG等^[17]術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷為非交通性睪丸鞘膜積液的患兒幾乎都有開(kāi)放的內(nèi)環(huán)和未閉的鞘狀突（283/284），此種情況下很難出現(xiàn)鞘膜腔內(nèi)張力過(guò)高的情況。

張力性睪丸鞘膜積液的病理生理機(jī)制也被描述為“睪丸間室綜合征”（testicular compartment syndrome，TCS），定義為受壓的睪丸組織中微循環(huán)灌注減少，導(dǎo)致缺氧最終梗死^[18]。張力性鞘膜積液在抽吸積液后睪丸血供可恢復(fù)，睪丸動(dòng)脈部分會(huì)出現(xiàn)充血狀態(tài)，正如本文患者2，這種充血可能是由于睪丸缺血緩解后一氧化氮、乳酸等血管擴(kuò)張劑的釋放導(dǎo)致^[19]。研究表明睪丸缺血引起的損傷在再灌注后會(huì)加重，稱為缺血再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI），IRI引起的組織損傷加重是由于活性氧如超氧化物和過(guò)氧化氫的產(chǎn)生增加而引起的，手術(shù)前給予維生素E等抗氧化治療可以預(yù)防和減少IRI引起的損傷^[18]。

張力性睪丸鞘膜積液臨床上需與睪丸扭轉(zhuǎn)、嚴(yán)重睪丸炎導(dǎo)致睪丸壞死等疾病進(jìn)行鑒別。部分睪丸扭轉(zhuǎn)患者可繼發(fā)少量睪丸鞘膜積液，但一般情況下積液量少，張力不高。睪丸扭轉(zhuǎn)查體有精索增粗伴壓痛、睪丸附睪位置異常、Prehn征陽(yáng)性、提睪反射消失等陽(yáng)性體征，可供鑒別區(qū)分，急診手術(shù)探查一般可明確診斷。急性睪丸附睪炎早期表現(xiàn)為睪丸附睪血供增加，病情進(jìn)展可導(dǎo)致睪丸淤血、腫脹，嚴(yán)重者睪丸壞死，也可繼發(fā)睪丸鞘膜積液，但睪丸鞘膜積液量少、張力低，查體以患側(cè)附睪腫脹、變硬、紅斑及明顯觸痛為主，實(shí)驗(yàn)室血清檢查如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等化驗(yàn)符合感染表現(xiàn)。總之，睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附睪炎均可伴有睪丸鞘膜積液，但通常積液量少、張力低，查體可鑒別。張力性鞘膜積液在抽吸積液后睪丸血供可恢復(fù)，也是與睪丸扭轉(zhuǎn)、急性睪丸附睪炎的不同之處。

綜上所述，張力性睪丸鞘膜積液臨床少見(jiàn)，不排除因臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致報(bào)道較少，或延誤診治導(dǎo)致患側(cè)睪丸萎縮或生精功能喪失等情況。睪丸內(nèi)液體的急性增加會(huì)引起缺血改變，導(dǎo)致急性疼痛，類似于TCS的表現(xiàn)，臨床上需注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。臨床上合并睪丸鞘膜積液的陰囊疼痛要考慮張力性睪丸鞘膜積液的可能，應(yīng)該及時(shí)行超聲檢查明確有無(wú)睪丸缺血，如發(fā)現(xiàn)缺血應(yīng)盡快抽液或手術(shù)減壓。抽液減壓治療有助于盡快改善睪丸缺血、緩解急性疼痛、保護(hù)睪丸功能，但有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)仍是治療張力性睪丸鞘膜積液的首選方式。

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（編輯 鐘嬌嬌）