體表心電圖判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相關性研究

曹國慧 馮惠平

(1.河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

急性下壁心肌梗死的罪犯血管大部分由右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)閉塞引起(約為80%)，其余少部分由左回旋支(left circumferential，LCX)閉塞引起(約為20%)[1-4]，極少數(shù)由發(fā)育較長的走行至后室間溝的粗大前降支閉塞所致。急性下壁心肌梗死患者的預后在很大程度上由梗死相關動脈病變部位決定，RCA病變預后較差，尤其是RCA近端閉塞易合并右心室梗死[5](但也有研究顯示右心室梗死心電圖征象并不罕見，但其中只有一半患者RCA為罪犯血管[6])；而LCX閉塞引起的心肌梗死預后相對較好，但行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后發(fā)生心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥的危險性較高。隨心肌梗死時間的延長，壞死心肌面積越廣，患者猝死風險越高，因而需快速識別罪犯血管并對其實施相關處理以改善患者預后[7-9]。臨床需尋找診斷準確性較高的心電圖方法來對罪犯血管進行判斷。近些年國內(nèi)外學者提出多種預測急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法[10-14]，現(xiàn)就這些方法做一綜述。

1 急性下壁心肌梗死罪犯血管定位心電圖方法

1.1 Fiol三步法四步法

1.1.1 觀察測量指標

(1)測量Ⅰ導聯(lián)ST段改變，分為兩種情況：一種情況為Ⅰ導聯(lián)ST段抬高或壓低幅度≥0.05 mV，另一種情況為ST段抬高或壓低幅度<0.05 mV或ST段處于等電位線。(2)測量Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度。(3)測量V1、V2和V3導聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)ST段抬高之和[15]。

1.1.2 Fiol法具體步驟

(1)觀察Ⅰ導聯(lián)ST段變化情況：Ⅰ導聯(lián)ST段壓低預測RCA為罪犯血管，Ⅰ導聯(lián)ST段抬高預測LCX為罪犯血管，Ⅰ導聯(lián)ST段處于等電位線進入第2步；(2)比較Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，預測LCX為罪犯血管，反之進入第3步；(3)若Ⅲ>Ⅱ，需進一步計算V1、V2和V3導聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)ST段抬高之和的比值，若比值≤1，預測RCA為罪犯血管；若比值>1，預測LCX為罪犯血管[16]。此三步法是Fiol等[17]2004年發(fā)表的，具有95%的診斷準確性。后在此基礎上聯(lián)合V4R導聯(lián)ST段抬高預測RCA為罪犯血管，壓低預測LCX為罪犯血管，進一步提高診斷準確性。

同年Fiol等[18-19]又通過對50例RCA閉塞的患者進行研究，在原有三步法的基礎上增加第四步，即通過V1導聯(lián)ST段變化來預測近端或遠端RCA病變：V1導聯(lián)ST段抬高或壓低幅度在0.5 mm之內(nèi)或處于等電位線，若滿足此條件預測近端RCA病變，若不滿足預測遠端RCA病變，該標準預測RCA近端閉塞的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為70%、87%、87%和71%，預測RCA遠端病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為90%、71%、70%和91%。

1.2 Tierala流程

1.2.1 觀察測量指標

(1)測量Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度。(2)測量V1、V2導聯(lián)ST段抬高或壓低情況。(3)測量aVR、aVL導聯(lián)ST段壓低程度。

1.2.2 Tierala法具體步驟

(1)比較Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，預測罪犯血管為LCX，反之進入第2步；(2)V1導聯(lián)ST段抬高或V1導聯(lián)ST段處于等電位線，但V2導聯(lián)ST段壓低預測罪犯血管為RCA，否則進入第3步；(3)若aVL導聯(lián)ST段壓低

1.3 右冠狀動脈積分法

1.3.1 右冠狀動脈積分法積分原則

aVL導聯(lián)ST段壓低>1 mm得1分，aVF導聯(lián)ST段抬高>1 mm得1分，V6導聯(lián)ST段壓低得1分，Ⅰ導聯(lián)ST段下降得2分，V1、V3導聯(lián)ST段下降得-1分[22]。得分簡化如下：aVL ST↓>1 mm，1分；aVF ST↑>1 mm，1分；Ⅰ ST↓，2分；V6ST↓，1分；V1ST↓，-1分；V3ST↓，-1分。

1.3.2 右冠狀動脈積分法

Almansori等[23]2010年納入4組共1 667例接受急診PCI的人群，研究各導聯(lián)ST段偏差與RCA受累之間的單變量相關性，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、aVL、V5和V6導聯(lián)ST段壓低，Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高提示RCA受累的可能性更大。相比之下，aVR、V1和V3導聯(lián)ST段壓低提示非RCA受累的可能性大。在多變量分析中，Ⅰ、V6和aVL導聯(lián)ST段壓低，aVF導聯(lián)ST段抬高提示RCA受累的可能性大。V1、V3導聯(lián)ST段壓低提示RCA受累的可能性小?；谶@些研究設計一個簡化RCA評分，最終得分為-2～5分，將患者分為RCA評分≤0分、1～2分和>2分三組。評分的增加與較高的RCA受累率呈顯著正相關(P<0.01)。得分≥2分的患者有超過90%的可能性RCA是罪犯血管。

1.4 Huang’s algorithm

1.4.1 觀察測量指標

(1)測量Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度；(2)測量Ⅰ導聯(lián)aVL導聯(lián)壓低程度；(3)測量Ⅰ導聯(lián)本身的變化。

1.4.2 Huang’s algorithm具體判別方法

(1)比較Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅲ≥Ⅱ，可預測罪犯血管為RCA，否則進入第2步；(2)進一步觀察I、aVL導聯(lián)ST段壓低情況，若Ⅰ

1.5 Culprit評分法

1.5.1 觀察測量指標

詳細記錄Ⅱ、Ⅲ、V1、V2和aVL導聯(lián)ST段改變，其中抬高值為正值，壓低值為負值，并根據(jù)公式：評分=(Ⅱ-V2)/(Ⅲ+V1-aVL)，計算出評分。

1.5.2 Culprit評分法

印度學者Mohanty等[24]2016年研究100例急性下壁心肌梗死患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，在RCA閉塞組中，aVL導聯(lián)ST段明顯下降，Ⅲ導聯(lián)ST段明顯抬高；LCX閉塞組中，V1～V3導聯(lián)ST段明顯下降(V2導聯(lián)最明顯)，Ⅱ?qū)?lián)ST段明顯抬高；此外，近端RCA閉塞組aVL導聯(lián)ST段壓低更明顯，V1導聯(lián)ST段抬高更明顯。由此設計Culprit評分法，并分別用評分<0.5、0.5～1.5和>1.5預測近端RCA、遠端RCA和LCX閉塞，評分<0.5預測近端RCA病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為85%、85%、77%和90%；評分為0.5～1.5預測RCA遠端病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為80%、86%、68%和92%；評分>1.5預測LCX病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為80%、94%、84%和93%。

1.6 Aslanger-Bozbeyolu準則

1.6.1 觀察測量指標

將V2導聯(lián)ST段抬高情況與aVL導聯(lián)ST段壓低情況進行比較。

V2導聯(lián)ST段抬高≥aVL導聯(lián)ST段壓低，預測罪犯血管為LCX，否則為RCA。該研究為俄國學者Bozbeyolu等[25-26]于2018年提出并發(fā)表，可用于難以識別的心電圖，如下壁合并前壁導聯(lián)ST段抬高的心電圖，以確定受累的心肌區(qū)域和罪犯血管。該研究共記錄959份急性心肌梗死患者的心電圖報告，下壁和前壁導聯(lián)均有ST段改變的患者有230例，其中116例心電圖容易識別的患者被排除在外，最終114例患者被納入研究。該研究最終表明，此準則預測LCX為罪犯血管的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為79.7%、71.1%、80.9%和69.6%，診斷準確率為76.3%。

1.7 Ruiz-Mateos流程

1.7.1 觀察測量指標

Ruiz-Mateos等[27]認為Ⅱ、V6導聯(lián)ST段抬高與LCX病變相關，Ⅲ、aVF和V3導聯(lián)ST段抬高與RCA病變相關，所以判斷罪犯血管的最佳方法應包括對這5個導聯(lián)的分析。

1.7.2 Ruiz-Mateos流程

Ruiz-Mateos等[27]2019年通過對342例急性下壁心肌梗死病例進行研究，得出最佳計算方程：ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，此方程將Ⅱ、V6導聯(lián)ST段抬高，Ⅲ、aVF和V3導聯(lián)ST段抬高綜合分析，將5個導聯(lián)充分考慮在內(nèi)，并對方程進行驗證，通過約登法確定最佳切割點，并將其合并到簡化算法中得到二分類值。如果此計算公式結果<0.75，推斷LCX為罪犯血管，如果此結果≥0.75，推斷RCA為罪犯血管。該算法的敏感性和特異性分別為73.9%和83.5%，曲線下面積為0.787。

2 各種判別流程的比較

在臨床上，下壁心肌梗死的梗死相關動脈最為復雜，心電圖作為最基本的檢查手段可反映出梗死部位、范圍及合并的心律失常，從而對動脈病變的嚴重程度進行初步的評估。重視對急性下壁心肌梗死的定位診斷研究，便于快速確定梗死部位，提高治療針對性，從而改善患者預后。

Fiol法提出較早，臨床應用較為廣泛，觀測指標固定，首次為下壁心肌梗死罪犯血管的預判提供一個相對完整的流程。該法除考慮Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)ST段改變情況，也考慮到可能為鏡像改變或較大面積心肌梗死引起的胸前導聯(lián)ST段變化，并將下壁導聯(lián)胸前導聯(lián)ST段抬高幅度進行比較，從不同導聯(lián)綜合考慮判斷罪犯血管，結果準確性更高，新增的第四步可進一步預測RCA內(nèi)病變的部位，臨床效用進一步提高[4，17-18]。

Tierala流程觀測指標與Fiol法基本一致，也將前壁側壁導聯(lián)考慮在內(nèi)，但檢驗順序不同，也是準確性較高的診斷流程。兩方法都將Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高程度進行比較，但研究表明Fiol等發(fā)表的方法具有更高的敏感性和特異性，且更加簡單易學，因此在臨床上應用更為廣泛。但該流程并不涉及預測病變在冠狀動脈內(nèi)的位置[3]，無法預測罪犯血管病變在近端還是遠端，在臨床應用中也不如Fiol法廣泛。

右冠狀動脈積分法也是較早用于預測下壁心肌梗死罪犯血管的方法，該研究在4組同意接受PCI治療的人群中進行，檢查相關導聯(lián)ST段改變與RCA受累之間的單變量及多變量相關性，該模型的C指數(shù)(即辨別RCA受累的能力)非常好，為0.82。評分>2與RCA受累的概率>90%以及低血壓和右心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率較高相關[23]。該積分法簡單易行，但該積分法未將Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段改變情況考慮在內(nèi)，結果存在一定偏差，臨床上只能作為參考，需謹慎使用或需更多的實驗數(shù)據(jù)來支撐。

Huang等[3]分析了194例急性下壁心肌梗死患者，將患者的心電圖和血管造影結果進行比較，設計一種新的心電圖算法，并在另一組80例患者中進一步驗證，證實其三步流程在定位急性下壁心肌梗死罪犯血管中的作用，但參與該法試驗的患者數(shù)量相對較少且來自一個單一的中心，更大規(guī)模的多中心研究可進一步提高該標準心電圖方法預測下壁心肌梗死患者罪犯血管的準確性。

Culprit評分法對肢體導聯(lián)和胸前導聯(lián)多個導聯(lián)進行綜合分析，合理減小錯誤，提高診斷準確性。該法不僅可鑒別RCA和LCX病變，還可準確區(qū)別近端和遠端RCA病變，其敏感性和陽性預測值與先前標準相似，但特異性和陰性預測值大幅提升均大于85%。但急性下壁心肌梗死并不總是局限于一個閉塞的血管或部位，因此該方法對確定多血管受累患者的罪犯血管價值不大，另一缺點為樣本量較小，尤其是LCX閉塞的患者，故還需更多中心的臨床研究來進一步驗證方法的準確性[24]。

Ruiz-Mateos等[27]認為預測LCX為罪犯血管的獨立預測因子包括Ⅲ、aVF和V6導聯(lián)ST段抬高，趨勢預測因子包括Ⅱ、V3導聯(lián)ST段抬高，通過多元統(tǒng)計回歸分析得出計算方程ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，并計算出此方程的敏感性、特異性和曲線下面積分別為73.9%、83.5%和0.787，敏感性與先前發(fā)表的算法類似，但特異性有所提高，曲線下面積也高于其他既往的研究方法。此外，還評估了在J點和J點后80 ms測量ST段時應用該算法的一致性。該研究雖然構建多個模型來獲得最終的算法，但除邏輯回歸分析之外，還有許多其他可能的統(tǒng)計方法未應用其中，且就目前來看臨床應用范圍仍較局限。

總之，通過體表心電圖預測急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法各有優(yōu)缺點，必要時可兩種或多種流程同時使用以提高預測的準確性。