俞慧波，羅永榮，高中輝

肺癌是全世界癌癥死亡的主要原因。約有70%的患者診斷時(shí)已經(jīng)處于晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。肺小結(jié)節(jié)是臨床上常見(jiàn)的肺部疾病，孤立性肺小結(jié)節(jié)在影像上表現(xiàn)為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm 且周?chē)缓瑲夥谓M織包繞的軟組織影[2]。其可能包括許多良性疾病，但主要是肺癌。準(zhǔn)確對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行定性對(duì)患者的治療及預(yù)后意義重大。目前臨床上常采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，其具有操作簡(jiǎn)便及特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，但由于有些患者心肺功能低，在采用該診斷技術(shù)時(shí)導(dǎo)致氣胸和肺出血的發(fā)生率較高，因此行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)要慎重。本研究在CT引導(dǎo)下采用雙針穿刺法進(jìn)行活檢，觀(guān)察其檢測(cè)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018 年 2 月至2020 年12 月在浙江省象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)就診的97 例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者，其中49 例在CT 引導(dǎo)下采用雙針穿刺法進(jìn)行活檢（觀(guān)察組），48 例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（對(duì)照組）。觀(guān)察組男25 例，女24 例；年齡34 ～59歲，平均（43.1±7.2）歲；結(jié)節(jié)距胸膜最大距離約6.4 cm。對(duì)照組男25 例，女23例；年齡 31 ～ 57 歲之間，平均（43.6±5.3）歲；結(jié)節(jié)距胸膜最大距離約6.7 cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)肺窗測(cè)定結(jié)節(jié)≤3.0 cm，結(jié)節(jié)距胸膜距離＞2.0 cm，適合CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺功能障礙、肺部感染、出血性疾病及不能配合檢查的患者，以及臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用Siemens Definition AS+4/64 層CT 進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，管電流自動(dòng)調(diào)整，層厚2.0、5.0 mm。根據(jù)患者結(jié)節(jié)的位置在對(duì)應(yīng)的皮膚表面以縱向固定柵條網(wǎng)，然后進(jìn)行CT 掃描。術(shù)前行CT 掃描、凝血三項(xiàng)、血小板計(jì)數(shù)及心電圖等檢查，并輔導(dǎo)患者學(xué)習(xí)呼吸氣和屏氣訓(xùn)練，并進(jìn)一步排查檢查禁忌證。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，對(duì)穿刺位置作常規(guī)消毒，采用2%利多卡因5 ml 麻醉穿刺位置，注意穿刺時(shí)避開(kāi)大血管及骨質(zhì)區(qū)域。按預(yù)先擬定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，再對(duì)上下鄰近層面行薄層掃描，確認(rèn)進(jìn)針位置，然后取材，取到標(biāo)本后迅速退針。穿刺取材后迅速將組織固定于甲醛中進(jìn)行病理檢查。若取材不成功，可視患者身體情況和個(gè)人意愿，再次行穿刺取材，但操作次數(shù)需控制在3 次內(nèi)。穿刺完成后15 min進(jìn)行CT 復(fù)查，觀(guān)察并記錄患者有無(wú)氣胸及病灶周?chē)袩o(wú)出血等并發(fā)癥。

1.3.3 觀(guān)察組 觀(guān)察組采用雙針穿刺法，以20G腰椎穿刺針輔助定位后，用活檢針參照穿刺針的方向進(jìn)行肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢取材。首先采用75%酒精消毒穿刺部位，然后采用2%濃度的5 ml 利多卡因進(jìn)行麻醉。CT 確定穿刺方向后，制定進(jìn)針的預(yù)設(shè)角度和深度，將20G 腰椎穿刺針刺入肺部結(jié)節(jié)，然后在CT 確定穿刺位置無(wú)誤后，以20 G腰椎穿刺針為坐標(biāo)，將活檢針刺入肺部結(jié)節(jié)，再采用CT 掃描判定活檢針是否成功到達(dá)結(jié)節(jié)內(nèi)。然后，將帶有組織標(biāo)本的活檢針取出，迅速將組織固定于甲醛中進(jìn)行病理檢查。穿刺完成后15 min 進(jìn)行 CT 復(fù)查，觀(guān)察并記錄患者有無(wú)氣胸及病灶周?chē)袩o(wú)出血等并發(fā)癥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組的一針穿刺成功率及氣胸、肺部出血的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一針穿刺成功率比較 觀(guān)察組一針穿刺成功率為93.88%（46/49），對(duì)照組為66.67%（32/48），觀(guān)察組一針穿刺成功率高于對(duì)照組（2=11.398，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組發(fā)生氣胸4 例，肺部出血3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%；對(duì)照組發(fā)生氣胸11例，肺部出血14例，并發(fā)癥發(fā)生率為52.08%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀(guān)察組（2=15.670，P＜0.05）。

3 討論

由于高分辨率CT 的普及，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被檢測(cè)到[3]。但僅憑臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征很難對(duì)肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出明確診斷。目前對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷臨床上常采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，其主要是通過(guò)穿刺得到結(jié)節(jié)處的組織細(xì)胞，然后把取得的組織細(xì)胞制作成病理切片，進(jìn)行病理學(xué)檢查[4-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)病變的診斷準(zhǔn)確率在80%左右[7]，這說(shuō)明該方法對(duì)于疾病診斷的準(zhǔn)確率較低。因此，需要在CT 引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行多次穿刺檢測(cè)以確保結(jié)果的準(zhǔn)確率，然而，對(duì)患者實(shí)施多次穿刺容易引發(fā)氣胸、肺出血等并發(fā)癥。所以如何降低穿刺的操作次數(shù)，且保證檢測(cè)結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確率是當(dāng)前臨床需要研究的重點(diǎn)。

本文結(jié)果顯示觀(guān)察組的一針穿刺成功率高于對(duì)照組，這提示CT 引導(dǎo)下雙針?lè)ń?jīng)皮穿刺活檢具有較高的成功率。因?yàn)橐?0G腰椎穿刺針輔助定位可以為穿刺活檢提供更加精確的參考定位，間接提高CT 掃描的觀(guān)察能力，準(zhǔn)確把握活檢針的穿刺方向及針尖與結(jié)節(jié)的距離，確?；顧z針一次就可成功穿刺結(jié)節(jié)，并獲取結(jié)節(jié)部位的組織細(xì)胞。

由于有些患者心肺功能低，在行反復(fù)穿刺時(shí)易導(dǎo)致氣胸和肺出血發(fā)生。本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組氣胸、肺出血的發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因可能為：（1）雙針?lè)梢员苊庖蛑亓ψ饔脤?dǎo)致進(jìn)針角度偏離，大大減少了對(duì)肺組織的損傷。（2）20G腰椎穿刺針作為二次進(jìn)針穿刺的參照物，這大大提高了二次活檢針一次穿刺成功的概率。雙針?lè)ǖ膶?shí)施對(duì)第二次進(jìn)針的精確度要求不高，通常只需穿刺1 次就可取到結(jié)節(jié)組織，這可降低氣胸和肺出血的發(fā)生率。

綜上所述，CT引導(dǎo)下雙針穿刺法可以明顯提高一針穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。