張超華 胡 芳 吳建平 劉媖媖

新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎(以下簡稱新冠肺炎，COVID-19)自爆發(fā)以來迅速在全球蔓延，并引起廣泛關(guān)注。根據(jù)“新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)”，COVID-19對人群普遍易感，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[1]。醫(yī)院門診是面向社會、面向廣大就診患者的一個窗口，是患者進(jìn)入醫(yī)院的第一個環(huán)節(jié)，是新冠肺炎防控的第一道防線，門診預(yù)檢分診是醫(yī)院為患者提供的第一項(xiàng)診療行為。在新冠肺炎流行期間，門診工作壓力與日俱增，作為人群接觸最多、最集中的場所，如何進(jìn)行有效的感染防控管理尤為重要[2-3]。預(yù)檢分診是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》確定的重要醫(yī)療工作制度,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控的重要環(huán)節(jié)。預(yù)檢分診是指根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征,分清疾病的輕、重、緩、急，快速對病人進(jìn)行分類以確定治療科室或進(jìn)一步安排救治的優(yōu)先次序的過程。預(yù)檢分診還有一個目標(biāo)就是提前篩選出具有傳染可能的病種分診，避免院內(nèi)感染的擴(kuò)散。新冠疫情期間，門診預(yù)檢分診很大一部分作用是把發(fā)熱、有呼吸道癥狀的患者或者來自于中高風(fēng)險地區(qū)的患者及時篩檢出來，引導(dǎo)其去發(fā)熱門診進(jìn)一步排查，以減少院內(nèi)的交叉感染，所以門診預(yù)檢分診工作尤顯重要[4-5]。

1 PDCA循環(huán)法

PDCA模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的科學(xué)管理模式，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，圍繞四個不同階段展開管理工作，計劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。通過不斷的循環(huán)、不斷地改進(jìn)，以提高管理工作[6-7]。

疫情初期，國家、省市級、區(qū)級、院級各領(lǐng)導(dǎo)都高度重視疫情防控工作，我院領(lǐng)導(dǎo)及時組織相關(guān)職能科室主任學(xué)習(xí)上級文件精神，貫徹落實(shí)上級決策部署，緊急成立我院疫情防控組，多科室、多部門聯(lián)合負(fù)責(zé)疫情防控，采用PDCA循環(huán)管理法不斷優(yōu)化防控管理工作。

2 PDCA循環(huán)法在門診預(yù)檢分診的應(yīng)用

2.1 計劃組織階段(Plan)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視新型冠狀病毒感染的肺炎防治工作,成立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)技科、物資科、財務(wù)科、人事科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、醫(yī)管家(導(dǎo)診、電梯工、衛(wèi)生員、保安)組成的疫情防控組，各部門分工明確，各司其職，落實(shí)各科責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究制度。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，組織院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室聯(lián)合制定門診預(yù)檢分診各項(xiàng)工作制度、應(yīng)急預(yù)案、流程。優(yōu)化布局門診預(yù)檢分診處環(huán)境布局，最大程度滿足患者就醫(yī)需求，減少交叉感染。增加預(yù)檢分診處醫(yī)護(hù)人員配置及防護(hù)用品、手衛(wèi)生用品、消毒用品等物資儲備。利用多途徑廣泛開展新冠肺炎知識健康宣傳。由職能科室組織預(yù)檢分診醫(yī)護(hù)人員通過線上、線下多種方式開展培訓(xùn)及現(xiàn)場實(shí)操演練，全面掌握新冠肺炎疫情防控及傳染病相關(guān)知識。宣傳推動手機(jī)APP分時段預(yù)約就診，減少患者聚集。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人力資源調(diào)配，保證預(yù)檢分診力量[8-9]。

2.2 現(xiàn)場實(shí)施階段(Do)

2.2.1 環(huán)境布局 門診預(yù)檢分診點(diǎn)前移，設(shè)置在門診大廳入口處，以確保病人能夠第一時間在預(yù)檢分診點(diǎn)接受預(yù)檢服務(wù)，并保證足夠的通風(fēng)換氣。加大制作了醒目的預(yù)檢分診處標(biāo)識，便于病人辨認(rèn)就診。設(shè)置了病人休息飲水室，室內(nèi)配有手衛(wèi)生設(shè)施和消毒設(shè)施。劃出了疑似病人隔離區(qū)域，用于病人復(fù)測體溫、流調(diào)、登記[10]。

2.2.2 人力資源配置 預(yù)檢分診點(diǎn)配備了經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)士，用于預(yù)檢分診點(diǎn)流調(diào)、測溫、驗(yàn)碼、登記、發(fā)熱或疑似病人轉(zhuǎn)診、消毒等工作。

2.2.3 物資配置 備有一次性帽子、一次性外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、乳膠手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏等防護(hù)用品；快速手消液、干手紙巾等手衛(wèi)生用品；75%酒精、雙鏈季銨鹽消毒濕巾、含氯消毒藥片、消毒桶、小毛巾、噴壺、拖把等消毒衛(wèi)生用品；配備了有警示標(biāo)志的黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋、黃色專用腳踏帶蓋廢物桶等醫(yī)療廢物收集裝置；備有體溫槍、體溫表、門診預(yù)檢分診登記表、普通患者流調(diào)體溫登記表等各項(xiàng)用品。

2.2.4 健康宣教 利用門診大廳外櫥窗張貼新冠肺炎疫情防控明白紙，對新冠肺炎防控知識進(jìn)行宣傳。

2.2.5 預(yù)約診療 利用我院微信公眾號、區(qū)縣新聞媒體、醫(yī)院職工微信等多渠道發(fā)布手機(jī)APP預(yù)約就診信息，鼓勵患者分時段預(yù)約就診，優(yōu)化患者就診流程，防止人群密集，又避免患者等候時間過長，提高患者就診滿意度[11]。

2.2.6 掃碼、驗(yàn)碼、測溫、流調(diào) 所有進(jìn)入門診大廳的患者及家屬均需用手機(jī)掃描入院二維碼、規(guī)范填寫電子流行病學(xué)調(diào)查表、測體溫、驗(yàn)碼后才可進(jìn)入。設(shè)置老年人綠色通道，對于年齡大、不會操作手機(jī)的老年人由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)詢問流行病學(xué)史、癥狀，測溫，并在普通患者流調(diào)體溫登記表進(jìn)行詳細(xì)登記后進(jìn)入。

2.2.7 發(fā)熱或疑似病人轉(zhuǎn)診 發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱或疑似患者，由專門護(hù)士引領(lǐng)至專門隔離區(qū)域進(jìn)行流調(diào)、測體溫、登記，護(hù)士著二級防護(hù)用品護(hù)送至發(fā)熱門診進(jìn)一步排查，并做好病人轉(zhuǎn)診后隔離區(qū)域的終末消毒工作[12]。

2.3 督導(dǎo)檢查階段(Check)

經(jīng)過運(yùn)行，預(yù)檢分診科室人員發(fā)現(xiàn)自身工作中遇到一些問題，綜合院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科多科室督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的諸多問題以及市級、區(qū)級領(lǐng)導(dǎo)專家檢查反饋給我們的意見，整理如下：門診出入口管理不規(guī)范，不能做到單項(xiàng)運(yùn)行，醫(yī)護(hù)人員和患者通道交叉，不便于管理；沒有醒目的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，個別醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)流程不熟練；健康宣教內(nèi)容不完善；限于醫(yī)院建筑環(huán)境，門診入口仍有人員聚集，醫(yī)護(hù)人員配置不足，不能做到有效疏散；沒有1米線間隔標(biāo)識；護(hù)士防護(hù)用品穿戴不規(guī)范；外科口罩配備不足，不能及時給患者提供口罩；護(hù)士驗(yàn)碼利用個人手機(jī)，不便于統(tǒng)一管理；體溫槍測溫存在一定誤差，有時不準(zhǔn)確；病人多時，不能做到人人詳細(xì)詢問流行病學(xué)史；未配備有經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過傳染病防控培訓(xùn)的醫(yī)師；手衛(wèi)生依從性差；體溫槍接觸病人后未能做到及時消毒；環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；冬季氣溫偏低，預(yù)檢分診處醫(yī)務(wù)人員保暖問題及患者測溫不準(zhǔn)確問題；工作持續(xù)時間長人員換崗問題；高危點(diǎn)位醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境物體表面核酸采樣問題。

2.4 整改處理階段(Action)

針對發(fā)現(xiàn)的問題，院領(lǐng)導(dǎo)、疫情防控組都高度重視，每次利用視頻會會后時間，總結(jié)、分析、討論運(yùn)行及檢查發(fā)現(xiàn)的問題，能立即更改的做到即時整改；對于不能及時整改的，制作整理臺賬，防控組督促持續(xù)改進(jìn)，不斷循環(huán)。

2.4.1 完善制度，優(yōu)化布局 進(jìn)一步補(bǔ)充更新細(xì)化制度、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任到人，定期督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院對門診所有出入口進(jìn)行管控，職工和患者有各自的單向出入口，并配備保安人員維持現(xiàn)場；由門診大廳到發(fā)熱門診沿路地面用黃色油漆劃出了專用的轉(zhuǎn)運(yùn)路線標(biāo)識，方便發(fā)熱或疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)。冬季寒冷，患者測溫會出現(xiàn)體溫偏低現(xiàn)象，造成測溫不準(zhǔn)確，針對此問題，我院在門診大廳外專門搭建了大帳篷，用于過渡緩沖，以確保測溫準(zhǔn)確。

2.4.2 強(qiáng)化培訓(xùn) 由院感科、醫(yī)務(wù)科等職能科室為預(yù)檢分診所有醫(yī)護(hù)人員及崗位輪換人員進(jìn)行了防控知識專項(xiàng)培訓(xùn)，包括新冠肺炎診療方案、防控方案、流感診療方案、防護(hù)用品穿脫流程、發(fā)熱或疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程等相關(guān)知識，并進(jìn)行考核，真正做到人人掌握防控知識、人人會穿脫防護(hù)用品，考試合格后才能上崗。組織科室人員進(jìn)行了疑似或確診患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急演練，做到全員知曉轉(zhuǎn)運(yùn)流程及路線，熟練掌握終末環(huán)境物表如何消殺，并由院感科、醫(yī)務(wù)科不定時隨機(jī)現(xiàn)場提問考核[13-14]。

2.4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教 在門診大廳及入口處利用櫥窗、宣傳畫、海報、電子屏幕、廣播等方式做好健康宣教，提醒患者規(guī)范佩戴口罩、注意手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生及咳嗽禮儀，與他人保持1米線間隔。在門診入口處及大廳內(nèi)各排隊(duì)窗口前均劃出了1米線標(biāo)識。利用喇叭揚(yáng)聲器、廣播等方式在入口處播報我國中高風(fēng)險地區(qū)，提醒患者若來自中高風(fēng)險地區(qū)或有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀請?zhí)崆案嬷?，以便于分診轉(zhuǎn)診。

2.4.4 增加人力資源配置 針對人員聚集現(xiàn)象，我院安排所有行政后勤人員輪流排班，在門診入口處、大廳內(nèi)各窗口、自助機(jī)前有效疏散病人，提醒患者正確佩戴口罩，減少聚集現(xiàn)象。由于護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平所限，有時不能正確有效、快速分診，為此我院專門設(shè)置了高年資、經(jīng)過專門傳染病防控知識培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在門診預(yù)檢分診點(diǎn)值崗，做到快速、有效、精準(zhǔn)流調(diào)分診，同時配備了足量有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士分診、流調(diào)、驗(yàn)碼，并做好高峰期人力調(diào)配，增加預(yù)檢分診人員人力保障，以保證患者快速就醫(yī)需求。冬季寒冷，針對醫(yī)務(wù)人員長時間暴露于低溫環(huán)境問題，我院加快了醫(yī)務(wù)人員排班輪換頻次，以保證醫(yī)務(wù)人員可以得到適當(dāng)休息調(diào)整，確保身體健康。

2.4.5 個人防護(hù)及手衛(wèi)生 為確保醫(yī)護(hù)人員健康安全，院感科再次專門為預(yù)檢分診制定了個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，并組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，要求所有人員按照要求統(tǒng)一著防護(hù)用品，并做到正確規(guī)范穿脫。若發(fā)現(xiàn)疑似病人，在專用隔離區(qū)域進(jìn)行體溫復(fù)測、流調(diào)登記，電話提前告知發(fā)熱門診做好準(zhǔn)備，護(hù)士著二級防護(hù)用品(一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、乳膠手套，必要時戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏)沿專用路線護(hù)送病人至我院發(fā)熱門診進(jìn)一步排查，護(hù)士在發(fā)熱門診脫防護(hù)用品區(qū)域脫摘、更換外科口罩后再返回預(yù)檢分診點(diǎn)，同時做好預(yù)檢分診點(diǎn)隔離區(qū)域的終末消毒工作[15]。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、接觸患者物品后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。

2.4.6 物資儲備 預(yù)檢分診處配備了足量的外科口罩，一旦發(fā)現(xiàn)患者未佩戴口罩，及時供給，并指導(dǎo)其規(guī)范佩戴。針對醫(yī)護(hù)人員利用個人手機(jī)驗(yàn)碼、不便捷管理問題，我院購置了電腦、驗(yàn)碼機(jī)，有效、快捷驗(yàn)碼。門診大廳入口處安裝了體溫門設(shè)施，利用紅外線監(jiān)測病人體溫，減少醫(yī)護(hù)人員測溫工作負(fù)擔(dān)，對于患者佩戴帽子不能及時檢出溫度的問題，我院設(shè)置了專門志愿者有效疏導(dǎo)、提醒患者及時脫下帽子測溫，并設(shè)置了專崗查看體溫門體溫數(shù)值，若發(fā)現(xiàn)體溫異?；颊?，會利用體溫槍或水銀體溫表二次復(fù)測，體溫槍每天校對，并進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)異常及時更換。針對冬季醫(yī)務(wù)人員長時間暴露于溫度偏低的環(huán)境問題，我院為預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員、志愿者、保安專門采購了羽絨服、棉大衣、電暖氣用于保暖。

2.4.7 醫(yī)療廢物處置及環(huán)境消毒 正確處置醫(yī)療廢物，3/4滿時鵝頸式封口、封口前用含氯消毒液噴灑消毒、粘貼標(biāo)識并注明日期、產(chǎn)生科室、廢物種類，詳細(xì)填寫醫(yī)療廢物交接記錄。做好體溫槍、體溫表的日常消毒和隨時消毒工作，體溫槍若接觸到病人，及時用75%酒精擦拭消毒，體溫表一人一用一消毒、75%酒精浸泡消毒30 min，晾干保存。含氯消毒液、75%酒精一天一更換，并做好記錄。預(yù)檢分診臺、桌子、椅子等耐腐蝕物體表面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，電腦屏幕、鍵盤、驗(yàn)碼機(jī)等不耐腐蝕物表用75%酒精或者雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭消毒，地面用1 000 mg/L含氯消毒液濕式拖擦，每天消毒3次，并做好記錄[16]。

2.4.8 核酸采樣 對于預(yù)檢分診高危點(diǎn)位，我院實(shí)施對預(yù)檢分診所有醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境物體表面(包括工作臺面、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、驗(yàn)碼機(jī)、簽字筆、登記本、測溫門、測溫槍、消毒桶等各個高頻接觸表面)每周進(jìn)行新冠病毒核酸采集，確保醫(yī)務(wù)人員身體健康、患者就診環(huán)境安全。

2.4.9 落實(shí)門診二級預(yù)檢分診 門診預(yù)檢分診處不免有發(fā)熱病人或有呼吸道癥狀病人未能預(yù)檢出，可能會出現(xiàn)病人去往普通診室看病現(xiàn)象，這就需要各診室醫(yī)生實(shí)施二級預(yù)檢分診，復(fù)測體溫、詢問流行病學(xué)史并詳細(xì)登記，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或疑似病人及時上報、按要求轉(zhuǎn)診，并做好接診醫(yī)生后續(xù)隔離、健康監(jiān)測及診室環(huán)境終末消毒工作。

3 PDCA循環(huán)法實(shí)施效果評價

通過國家、市級、區(qū)級疫情防控專家組領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)檢查及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、防控組成員不定期去預(yù)檢分診處現(xiàn)場查看，預(yù)檢分診工作實(shí)際運(yùn)行較以前有了很大的改善。院感科通過提問、考核、現(xiàn)場觀看，醫(yī)護(hù)人員防控知識知曉率、演練流程熟練度都比以前有了很大的進(jìn)步。通過增加預(yù)檢分診處醫(yī)護(hù)人員配置、志愿者人員疏導(dǎo)，宣傳推廣手機(jī)APP預(yù)約診療，門診聚集現(xiàn)象得到了一定改善，因排隊(duì)問題造成的沖突矛盾有所減少，患者就醫(yī)滿意度有所提高。說明PDCA循環(huán)法在預(yù)檢分診防控管理中作用明顯，效果顯著。PDCA循環(huán)法就是不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷解決、不斷改進(jìn)、不斷循環(huán)的良性持續(xù)過程，非常適用于目前常態(tài)化疫情防控管理工作?；谀壳癙DCA循環(huán)法在門診預(yù)檢分診工作中的效果，我院可廣泛推廣使用于全院疫情防控管理工作中，并不斷予以優(yōu)化、健全。