劉瀟瀟，施貞夙，肖煜吟 ，馬思婷，袁吉，李國(guó)紅,△

(1.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究所)

近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)患沖突頻繁發(fā)生，關(guān)于醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等負(fù)面報(bào)道層出不窮，醫(yī)患關(guān)系的緊張會(huì)給處于高強(qiáng)度和高壓力工作環(huán)境中的醫(yī)生帶來(lái)更大的壓力，導(dǎo)致工作滿意度下降，對(duì)醫(yī)療行業(yè)人員的穩(wěn)定性帶來(lái)非常大的挑戰(zhàn)[1]。同時(shí)，這種復(fù)雜的醫(yī)患環(huán)境也影響了醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的認(rèn)同感。工作認(rèn)同指?jìng)€(gè)體對(duì)于自己所從事職業(yè)的目標(biāo)及社會(huì)價(jià)值的看法，有研究指出醫(yī)務(wù)人員的工作認(rèn)同感將對(duì)工作壓力[2]和離職意愿產(chǎn)生影響[3]。Ding等人的研究指出，是否遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力與醫(yī)務(wù)人員感知的醫(yī)患關(guān)系好壞有關(guān)，可以預(yù)測(cè)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿[4]。國(guó)內(nèi)外均有研究指出緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，進(jìn)而加重了離職意愿[5,6]。同時(shí)，醫(yī)生與患者的互動(dòng)成效能夠?qū)εR床醫(yī)生日常工作壓力進(jìn)行預(yù)測(cè)[7]。王香平指出，醫(yī)患關(guān)系緊張帶給臨床醫(yī)生額外的工作壓力[8]，這種壓力對(duì)于離職意愿有預(yù)測(cè)作用，多位學(xué)者的研究中引入工作滿意度變量進(jìn)一步深化了工作壓力和離職意愿之間的關(guān)系[9,10,11,12]。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，其發(fā)展關(guān)乎醫(yī)藥衛(wèi)生體制的健康運(yùn)轉(zhuǎn)，而人才則是決定組織能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下，人才流動(dòng)在地域、單位、身份上的界限被打破，公立醫(yī)院面臨著人才流失的困境。鑒于醫(yī)務(wù)人員工作認(rèn)同感低表現(xiàn)出的工作滿意度低、工作壓力及離職意愿高的現(xiàn)象，本研究將在考慮工作認(rèn)同、工作滿意的情況下，基于結(jié)構(gòu)方程模型從公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員角度探索醫(yī)患關(guān)系、工作壓力、離職意愿三者之間的關(guān)系，以期為公立醫(yī)院的人才保留機(jī)制建設(shè)提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的上海市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查。調(diào)查采用多階段分層整群抽樣的方法進(jìn)行，調(diào)查時(shí)間為2018年10月，范圍覆蓋了全市16個(gè)區(qū)中所有的三級(jí)綜合醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院、樣本街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))中所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，調(diào)查對(duì)象包括在上述機(jī)構(gòu)中抽取的臨床醫(yī)生、護(hù)理人員及防保人員。最終上海市調(diào)查三級(jí)醫(yī)院31所，二級(jí)醫(yī)院29所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92所，本研究選取所有來(lái)自公立醫(yī)院(包括二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院)的醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，獲取問(wèn)卷1810份，刪除關(guān)鍵變量缺失的問(wèn)卷后，獲得有效問(wèn)卷1764份，經(jīng)傾向評(píng)分匹配(Propensity Score Matching，PSM)后最終獲得問(wèn)卷688份。

1.2 問(wèn)卷內(nèi)容

本研究中涉及的問(wèn)卷內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)信息、醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿、工作壓力、工作認(rèn)同、工作滿意。通過(guò)直接詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員“您認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系如何”來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員感知的醫(yī)患關(guān)系，采取5點(diǎn)等級(jí)計(jì)分，高分者表示醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系不好。

選取體現(xiàn)“離開(kāi)醫(yī)院想法”“離開(kāi)行業(yè)想法”“更換工作想法”“更換工作行動(dòng)”4個(gè)條目來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員的離職意愿，采取6點(diǎn)等級(jí)計(jì)分，高分者表示離職意愿強(qiáng)烈。

選取體現(xiàn)“時(shí)間壓力”“工作負(fù)擔(dān)”“工作聯(lián)想”“睡眠影響”“工作犧牲”“總體評(píng)價(jià)”的6個(gè)條目來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，采用4點(diǎn)等級(jí)計(jì)分，高分者表示對(duì)于對(duì)應(yīng)壓力越大。

選取體現(xiàn)“工作影響”“工作質(zhì)量影響”“工作意義”4個(gè)條目來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的認(rèn)同感，采用4點(diǎn)等級(jí)計(jì)分，高分者表示對(duì)于自己的工作十分認(rèn)同。

選取體現(xiàn)“機(jī)會(huì)滿意”“福利滿意”“收入滿意”“總體滿意”4個(gè)條目來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的滿意度，采用6點(diǎn)等級(jí)計(jì)分，高分者表示對(duì)工作十分滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

對(duì)評(píng)分尺度進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將離職意愿、工作壓力條目得分轉(zhuǎn)換為實(shí)際得分/最高可能得分*10；將感知醫(yī)患關(guān)系條目中填答為1、2的樣本歸為“醫(yī)患關(guān)系”高組，填答為3、4、5的樣本歸為“醫(yī)患關(guān)系”低組，分別賦值1、2；將工作認(rèn)同條目中填答為3、4的樣本歸為“工作認(rèn)同”組，填答為1、2的樣本歸為“工作不認(rèn)同”組；將工作滿意條目中填答為4、5、6的樣本歸為“工作滿意”組，填答為1、2、3的樣本歸為“工作不滿意”組，分組依據(jù)為二條目下選項(xiàng)的內(nèi)涵。運(yùn)用SPSS25.0進(jìn)行傾向評(píng)分匹配、多組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)、Spearman秩相關(guān)分析，并運(yùn)用Amos24.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析、多群組分析，以P<0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)數(shù)據(jù)初步分析結(jié)果及文獻(xiàn)研究，將年齡、性別、平均每周工作時(shí)長(zhǎng)作為協(xié)變量進(jìn)行控制，按照感知醫(yī)患關(guān)系分組，將卡鉗值設(shè)為0.02進(jìn)行1:1傾向評(píng)分匹配，最終獲得344對(duì)，即688個(gè)樣本進(jìn)入分析。表1對(duì)上述4個(gè)維度進(jìn)行信度檢驗(yàn)，得到4個(gè)維度的Cronbach’s Alpha系數(shù)均大于0.8，說(shuō)明量表的信度較好。

表1 量表的信度分析表

對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，表2給出了經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的路徑系數(shù)表。從表中可知，模型中的路徑系數(shù)和各因子間的因子載荷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有觀察變量的因子載荷均介于0.5-0.95之間；另外，模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表3)?？傮w看來(lái)，本自制量表的驗(yàn)證性因子分析模型與實(shí)際數(shù)據(jù)的適配效果良好。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化后的路徑系數(shù)及因子載荷表

表3 結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 不同特征的醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿、工作壓力

醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿、工作壓力的平均分不符合正態(tài)性，故采用Kruskal Wallis H檢驗(yàn)對(duì)不同特征下的醫(yī)務(wù)人員的感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿與工作壓力進(jìn)行分析。在匹配性別、年齡、平均每周工作時(shí)長(zhǎng)后，僅不同專業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系有顯著差異，性別、平均每周工作時(shí)長(zhǎng)不同的醫(yī)務(wù)人員離職意愿有顯著差異，學(xué)歷、職稱、專業(yè)類別、平均每周工作時(shí)長(zhǎng)、平均月收入不同的醫(yī)務(wù)人員工作壓力有顯著差異。

表4 不同基本特征醫(yī)務(wù)人員的感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿與工作壓力

2.2 主要變量的相關(guān)分析

表5給出了醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿、工作壓力、工作認(rèn)同、工作滿意5個(gè)變量之間的Spearman秩相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果。各變量?jī)蓛纱嬖陲@著的相關(guān)(P<0.01)，提示各變量之間可以進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

表5 醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿、工作壓力相關(guān)系數(shù)表

表6 醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、工作壓力相關(guān)系數(shù)表

2.3 醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿與工作壓力的結(jié)構(gòu)方程建模及中介效應(yīng)分析

使用最大似然法擬合數(shù)據(jù)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，出于對(duì)數(shù)據(jù)擬合性的考慮，增加了誤差項(xiàng)之間的2條相關(guān)路徑，最后得到的結(jié)構(gòu)方程模型如圖1所示?？梢?jiàn)，感知醫(yī)患關(guān)系到離職意愿的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.23，感知醫(yī)患關(guān)系到工作壓力的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.11，工作壓力到離職意愿的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.29，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

圖1 醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、離職意愿與工作壓力的結(jié)構(gòu)方程模型

為了進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)，對(duì)感知醫(yī)患關(guān)系和離職意愿之間的效應(yīng)關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析。如表7所示，在不分組的情況下，感知醫(yī)患關(guān)系與離職意愿之間存在間接效應(yīng)，由于三者路徑中只有一個(gè)中介變量，所以感知醫(yī)患關(guān)系影響離職意愿的間接效應(yīng)值即為工作壓力在感知醫(yī)患關(guān)系和離職意愿之間的中介效應(yīng)值，為0.032，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著。

表7 不同分組下結(jié)構(gòu)方程模型中感知醫(yī)患關(guān)系與離職意愿之間的效應(yīng)關(guān)系

2.4 工作認(rèn)同、工作滿意的多群組分析

分別以工作認(rèn)同、工作滿意為分組變量，進(jìn)行多群組分析，將工作不認(rèn)同組對(duì)應(yīng)的模型稱為A組，工作認(rèn)同組稱為B組，工作不滿意組稱為C組，工作滿意組稱為D組，4組對(duì)應(yīng)的模型中主要變量路徑系數(shù)如圖2所示。表8中給出了無(wú)參數(shù)限制的原始模型和限定因子載荷相等的測(cè)量加權(quán)模型，在工作認(rèn)同分組下的模型間，△χ2=55.729，△DF=8，工作認(rèn)同兩組間的路徑系數(shù)存在差異，模型擬合指標(biāo)差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作認(rèn)同與否在模型中起到調(diào)節(jié)作用；在工作滿意分組下的模型間，△χ2=228.36，△DF=90，工作滿意兩組間的路徑系數(shù)也存在差異，模型擬合指標(biāo)差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作滿意與否在模型中也起到調(diào)節(jié)作用，如圖2所示。

表8 工作認(rèn)同、工作滿意分組下兩模型的的擬合指標(biāo)差值及檢驗(yàn)

圖2 工作認(rèn)同、工作滿意分組下的感知醫(yī)患關(guān)系-工作壓力-離職意愿路徑

同時(shí)，在不分組情況下，如圖1所示，感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力、離職意愿之間的路徑系數(shù)分別為0.11、0.23，工作壓力和離職意愿的路徑系數(shù)是0.23；多群組分析時(shí)(圖2)， 工作不認(rèn)同組中，感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力、離職意愿之間的路徑系數(shù)分別為0.52、0.35，工作壓力和離職意愿則為0.24，工作認(rèn)同組中，感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力、離職意愿之間的路徑系數(shù)分別為0.23、0.23，工作壓力和離職意愿則為0.32；工作不滿意組中，感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力、離職意愿之間的路徑系數(shù)分別為0.20、0.22，工作壓力和離職意愿則為0.25，工作滿意組中，感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力、離職意愿之間的路徑系數(shù)分別為0.07、0.18，工作壓力和離職意愿則為0.26。除工作滿意組中感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力之間的路徑系數(shù)外，其他各組內(nèi)潛變量之間的路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，工作認(rèn)同和工作滿意分組下的兩組的路徑系數(shù)相較未分組也并非同向變化，進(jìn)一步驗(yàn)證了感知醫(yī)患關(guān)系-工作壓力-離職意愿路徑模型在這兩個(gè)變量中不具有很好的穩(wěn)定性，即工作認(rèn)同及工作滿意變量在模型中起到調(diào)節(jié)作用。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系、工作壓力、離職意愿的狀況及關(guān)系分析

本研究結(jié)果表明在上海市公立醫(yī)院中，男性醫(yī)務(wù)人員較女性的離職意愿更大，這可能是由于中國(guó)傳統(tǒng)的社會(huì)理念使得女性醫(yī)務(wù)人員與男性相比獲得更好的工作的機(jī)會(huì)較小，對(duì)工作的期望值較低；隨著年齡段的上升，醫(yī)務(wù)人員的平均每周工作時(shí)長(zhǎng)也隨之增加，離職意愿變強(qiáng)。職稱等級(jí)越高，工作壓力越大，可能是因?yàn)楦呗毞Q的醫(yī)務(wù)人員除擔(dān)負(fù)常規(guī)診療任務(wù)外，往往還要從事科研、臨床教學(xué)等活動(dòng)，工作量大導(dǎo)致工作壓力水平較高。此外，研究發(fā)現(xiàn)公衛(wèi)從業(yè)人員的工作壓力較臨床醫(yī)生和護(hù)理人員更小。平均每周工作時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，工作壓力越大。高水平的月收入也提示著更高的工作壓力，這可以從職稱、工作時(shí)間的角度進(jìn)行解釋。

研究發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系對(duì)于離職意愿有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即隨著感知醫(yī)患關(guān)系變差，離職意愿逐漸提高，這與Ma等人的研究結(jié)果一致[13]。同時(shí)，感知醫(yī)患關(guān)系對(duì)工作壓力也有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即感知醫(yī)患關(guān)系越差，工作壓力越大，與Thomas等人的研究結(jié)果一致[14]。同時(shí)，隨著工作壓力變大，離職意愿也將變高，這與Lu等人的研究結(jié)果一致[4,15]。特別地，本研究中還得出醫(yī)務(wù)人員的工作壓力在感知醫(yī)患關(guān)系和離職意愿之間起到了中介變量的作用，其中介效應(yīng)值為0.032，占總效應(yīng)值的12.40%，即感知醫(yī)患關(guān)系除了直接影響離職意愿外，還可以通過(guò)工作壓力間接影響離職意愿，這種間接作用可以解釋總影響作用的12.40%。

3.2 感知醫(yī)患關(guān)系是工作壓力評(píng)價(jià)的維度

表5、6中的醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系與工作壓力及其絕大多數(shù)下屬條目相關(guān)系數(shù)顯著，提示醫(yī)務(wù)人員感知醫(yī)患關(guān)系可能可以作為工作壓力評(píng)價(jià)的維度之一。國(guó)外關(guān)于工作壓力源的早年經(jīng)典研究中就將工作人際關(guān)系作為工作壓力源的一個(gè)維度[16]，醫(yī)患關(guān)系又不同于一般工作中建立的人際關(guān)系，臨床醫(yī)生數(shù)十年求學(xué)及工作集成的專業(yè)性難以在短期內(nèi)為患者所理解，服務(wù)對(duì)象的身心健康缺陷狀態(tài)又往往使得在醫(yī)患雙方的溝通過(guò)程中耐心閾值較健康人群更加低下。在這種情況下，醫(yī)患關(guān)系較一般工作關(guān)系更為敏感，而基于醫(yī)方視角對(duì)醫(yī)患關(guān)系的主觀感知反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于自己職業(yè)生涯中接診患者的綜合評(píng)價(jià)，在心理水平上成為工作壓力的來(lái)源。因此，研究建議，或許可以將感知醫(yī)患關(guān)系作為工作壓力的評(píng)價(jià)維度之一。

3.3 工作認(rèn)同、工作滿意變量對(duì)模型調(diào)節(jié)作用的實(shí)現(xiàn)

多群組分析結(jié)果顯示，工作認(rèn)同和工作滿意都是感知醫(yī)患關(guān)系-工作壓力-離職意愿路徑的調(diào)節(jié)變量。工作認(rèn)同分組下的兩個(gè)模型與未分組的模型相比，感知醫(yī)患關(guān)系到工作壓力、離職意愿的路徑系數(shù)變化趨勢(shì)一致，且顯著；工作壓力到離職意愿的路徑系數(shù)顯著，但變化趨勢(shì)相反，提示工作認(rèn)同變量對(duì)于模型的調(diào)節(jié)作用可能是通過(guò)中介過(guò)程的后半路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)，Price于1977年提出的離職意愿模型中將工作性質(zhì)和個(gè)人對(duì)工作環(huán)境的心理感知水平分別作為導(dǎo)致員工離職的組織因素和個(gè)人因素，可與工作認(rèn)同和工作壓力一一對(duì)應(yīng)。同理，得到工作滿意變量是通過(guò)中介過(guò)程的前半路徑實(shí)現(xiàn)對(duì)模型的調(diào)節(jié)作用[17]，這和Richard S.Lazarus1966年提出的認(rèn)知轉(zhuǎn)換模型含義有相通之處，即個(gè)體對(duì)工作情境的認(rèn)知評(píng)價(jià)時(shí)是產(chǎn)生壓力的關(guān)鍵，工作滿意和感知醫(yī)患關(guān)系都是這種認(rèn)知評(píng)價(jià)的體現(xiàn)。研究結(jié)果與已有模型的契合性進(jìn)一步說(shuō)明了結(jié)果是可信的。另外，工作滿意組中感知醫(yī)患關(guān)系和工作壓力之間的路徑系數(shù)僅為0.07，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該條路徑甚至影響了工作壓力的中介作用，表現(xiàn)為表7中該組的感知醫(yī)患關(guān)系和離職意愿間的間接效應(yīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)不顯著。因此，該模型更適合以工作滿意度不高的醫(yī)務(wù)人員群體為研究對(duì)象，可能是因?yàn)楣ぷ鞑粷M意的群體在進(jìn)行調(diào)查時(shí)，由于負(fù)面情緒的存在，填答問(wèn)卷較工作滿意的群體更為認(rèn)真，更能反映實(shí)際情況。

3.4 基于性別和工作壓力的考慮為公立醫(yī)院人才保留機(jī)制建設(shè)提出新方向

公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，在保障民眾健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為人才流動(dòng)大開(kāi)方便之門(mén)，公立醫(yī)院面臨著人才流失的問(wèn)題，在這種情況下出于離職意愿對(duì)離職行為的影響的考慮，了解醫(yī)務(wù)人員離職意愿的狀況可能有助于減少實(shí)際的離職率[18]，進(jìn)而有針對(duì)性地完善人才保留機(jī)制建設(shè)，對(duì)于公立醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展具有重要意義。在職場(chǎng)中用人單位考慮到女性可能的妊娠對(duì)工作的負(fù)面影響，在同等條件時(shí)往往更傾向于選擇男性，事實(shí)上，研究結(jié)果提示女性醫(yī)務(wù)人員較男性的離職意愿更低，因此公立醫(yī)院在進(jìn)行人才保留機(jī)制建設(shè)時(shí)可以從兩方面入手，一是回歸人才引進(jìn)時(shí)的初心，考慮未來(lái)的離職意愿情況，以更公正的眼光招錄女性人才；二是從減輕工作壓力入手，建立醫(yī)務(wù)人員的心理輔導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)紓解心理壓力也將在保留人才中發(fā)揮重要作用。