高弈寧 張少偉 李霞

隨著人口老齡化加速，衰老相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙已成為全球公共衛(wèi)生所關(guān)注的焦點(diǎn)。我國(guó)輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive disorder, MCI)患病率高達(dá)14.71%[1]，癡呆(dementia)患病率為5.3%[2]。衰老所伴隨的認(rèn)知功能下降表現(xiàn)為相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)和結(jié)構(gòu)的退化，體現(xiàn)在記憶力、執(zhí)行功能及流體智力的減弱上。

正念練習(xí)(mindfulness practice)被認(rèn)為在預(yù)防或延緩衰老相關(guān)認(rèn)知功能退化上是有希望的[3]。正念(mindfulness)是一種有意識(shí)、不評(píng)判覺(jué)察自身的方法，個(gè)體專(zhuān)注于開(kāi)放、接受、好奇地覺(jué)察當(dāng)下身體、情緒及環(huán)境等內(nèi)外體驗(yàn)。目前不斷有證據(jù)顯示，正念在腦功能維持和細(xì)胞老化預(yù)防中的效用[4]；且作為一種低成本的自我導(dǎo)向干預(yù)方法，對(duì)時(shí)間和空間限制少。近年國(guó)外學(xué)者也紛紛聚焦正念練習(xí)應(yīng)用于老年認(rèn)知退化的干預(yù)效果及內(nèi)部機(jī)制。而目前在國(guó)內(nèi)的正念干預(yù)尚未廣泛普及，僅被應(yīng)用于負(fù)性情緒干預(yù)的心理治療，對(duì)認(rèn)知干預(yù)的相關(guān)研究較少[5]。

因此，本文綜合近年國(guó)外研究，對(duì)正念練習(xí)應(yīng)用于老年人認(rèn)知功能干預(yù)的方法、效果、機(jī)制進(jìn)行梳理和總結(jié)分析，為衰老相關(guān)的認(rèn)知下降及認(rèn)知障礙早期干預(yù)提供借鑒與參考。

1 正念療法的常見(jiàn)類(lèi)型和特點(diǎn)

正念練習(xí)的類(lèi)型包括正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、正念認(rèn)知治療(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)，以及禪宗(Zen)、內(nèi)觀(vipassana/insight)等冥想形式；同時(shí)也包括日常生活中的非正式技術(shù)，如正念行走、站立、進(jìn)食等。

MBSR及正念冥想都是目前針對(duì)老年認(rèn)知功能正念練習(xí)中較為常見(jiàn)的干預(yù)法。MBSR流行于上世紀(jì)70年代，在近20年醫(yī)學(xué)心理臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用并證明療效。通常為8～10周、單次2.5 h的團(tuán)體減壓干預(yù)，干預(yù)技術(shù)主要包括身體掃描、呼吸練習(xí)、hatha瑜伽等，還要求參與者在干預(yù)外居家日常完成短時(shí)作業(yè)。正念冥想是冥想中的一種強(qiáng)調(diào)非評(píng)判地全身心感知當(dāng)下感受和內(nèi)外體驗(yàn)的實(shí)踐。冥想根據(jù)來(lái)源稍有不同，有的著重打坐、姿勢(shì)的自我感受調(diào)節(jié)及排除外來(lái)想法的注意力訓(xùn)練，有的更關(guān)注個(gè)體觀察自身思想和身體感覺(jué)并開(kāi)放接受，盡量減少評(píng)判以增加平靜。

2 正念療法對(duì)老年人認(rèn)知干預(yù)的效果

2.1 整體認(rèn)知功能的維持與提升 多項(xiàng)研究聚焦正念練習(xí)應(yīng)用于老年人整體認(rèn)知功能的效果展開(kāi)干預(yù)，針對(duì)的老年群體有健康人群、MCI及AD病人。服用多奈哌齊治療的AD病人接受正念練習(xí)、認(rèn)知刺激和漸進(jìn)式肌肉放松，干預(yù)2年后隨訪評(píng)估發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)正念練習(xí)使得AD進(jìn)展更嚴(yán)重的病人認(rèn)知趨于穩(wěn)定[6]。此外，Wong等[7]對(duì)MCI病人實(shí)施8周正念團(tuán)體練習(xí)，干預(yù)后病人整體認(rèn)知功能與特質(zhì)正念均改善，而隨訪1年的認(rèn)知功能和日常生活功能的改善也能維持。這說(shuō)明通過(guò)正念冥想干預(yù)后，特質(zhì)正念的增強(qiáng)可能會(huì)擴(kuò)展到非正式的日常生活中從而促進(jìn)認(rèn)知，長(zhǎng)期練習(xí)正念冥想與認(rèn)知相關(guān)神經(jīng)功能的持續(xù)加強(qiáng)有關(guān)。雖然此研究隨訪時(shí)間長(zhǎng)且結(jié)果顯著，但未設(shè)對(duì)照組，故還需嚴(yán)格研究設(shè)計(jì)后進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 注意力表現(xiàn)的改善 隨著認(rèn)知老化，人腦注意相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)效率退化，表現(xiàn)為更易受到內(nèi)外無(wú)關(guān)刺激的影響而注意力分散，增強(qiáng)對(duì)干擾物的記憶及過(guò)度聚焦，目前多項(xiàng)研究為正念練習(xí)改善老年人注意力提供了依據(jù)。

Smart等[8]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)針對(duì)患主觀認(rèn)知功能減退的老年人實(shí)施干預(yù)，干預(yù)組接受8周MBSR，對(duì)照組為5周心理教育。注意力評(píng)估在干預(yù)前4周和干預(yù)后2周進(jìn)行，采用核磁共振及腦電檢查，設(shè)置Go/No Go(起動(dòng)/停止)任務(wù)并測(cè)量反應(yīng)時(shí)、準(zhǔn)確度和注意調(diào)節(jié)能力。MBSR組記憶抱怨減少、任務(wù)準(zhǔn)確度提升、腦容量也有所增加，體現(xiàn)注意力的即時(shí)調(diào)節(jié)能力提升。此外，MCI病人經(jīng)過(guò)正念干預(yù),表現(xiàn)出更好正念特質(zhì)的保持，在日常生活中自我意識(shí)覺(jué)察力更佳[7]。

隨著年齡增長(zhǎng)，個(gè)體由主動(dòng)策略轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍?dòng)策略，偏向于忽略內(nèi)部正念而觀察周?chē)h(huán)境，易受到無(wú)關(guān)任務(wù)干擾。通過(guò)對(duì)社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)其正念水平與注意力控制關(guān)系緊密，尤其在任務(wù)進(jìn)行中，正念水平與走神呈負(fù)相關(guān)[9]，與自身反應(yīng)性控制呈正相關(guān)，即正念越強(qiáng)老人越容易控制自身注意力，集中于任務(wù)本身而忽略情緒和外部環(huán)境中的無(wú)關(guān)因素，可見(jiàn)練習(xí)正念對(duì)注意控制的重要性。

2.3 執(zhí)行功能相關(guān)任務(wù)的表現(xiàn)提高 老年人正念練習(xí)對(duì)執(zhí)行功能干預(yù)相關(guān)研究中，常用敏感指標(biāo)是連線測(cè)驗(yàn)(trail making test,TMT)及語(yǔ)言流暢度。TMT對(duì)衰老相關(guān)的執(zhí)行功能下降，敏感性較強(qiáng)，可評(píng)估信息處理速度、視覺(jué)掃描能力、視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的整合、認(rèn)知靈活性及定勢(shì)轉(zhuǎn)換。語(yǔ)言流暢度也常用于老年人評(píng)估，如要求被試以某線索提示口頭生成盡可能多的單詞。

有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證據(jù)顯示,MCI老人練習(xí)半年瑜伽冥想后能夠維持其執(zhí)行功能[10]。Prakash等[11]的橫斷面研究比較了10年以上正念冥想經(jīng)驗(yàn)老人與年齡相當(dāng)無(wú)冥想經(jīng)驗(yàn)的老人，也發(fā)現(xiàn)正念組老年人表現(xiàn)出更好的執(zhí)行功能，體現(xiàn)于抑制控制、處理速度、定勢(shì)轉(zhuǎn)移和工作記憶能力。Moynihan等[12]的RCT研究采集社區(qū)健康老年樣本，干預(yù)組實(shí)施MBSR，對(duì)照組則列為等候名單。經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的執(zhí)行功能在干預(yù)期明顯改善，尤其體現(xiàn)在執(zhí)行復(fù)雜功能任務(wù)的能力提升，而隨訪期的正念能力也均有提高且能維持，但研究未控制組別的基線差異可能影響結(jié)果有效性。Lenze等[13]對(duì)患有焦慮或抑郁的情感障礙老人進(jìn)行MBSR并隨訪評(píng)估效果，結(jié)果顯示被試的語(yǔ)言流暢度及執(zhí)行功能均有提升，但此研究未設(shè)置控制組，可能存在偏倚。

上述研究均為正念練習(xí)干預(yù)老年人執(zhí)行功能的有效性提供了依據(jù)，但也存在陰性結(jié)果，新加坡的一項(xiàng)正念干預(yù)研究采用連線測(cè)驗(yàn)評(píng)估執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)雖然干預(yù)組執(zhí)行功能有提高趨勢(shì)，但與對(duì)照組的差異不顯著，可能由于老人不能理解正念干預(yù)所致[14]。

2.4 各類(lèi)記憶功能的促進(jìn) 多項(xiàng)研究提示，采用正念練習(xí)可改善老年人記憶功能，包括即時(shí)回憶、延遲回憶、工作記憶及情境記憶的維持或改善。正念干預(yù)效果與記憶增強(qiáng)練習(xí)相當(dāng)，可增加MCI病人記憶神經(jīng)聯(lián)結(jié)[15]。

2.4.1 即時(shí)回憶與延遲回憶：Mallya等[16]研究表明，MBSR參與者的延遲回憶表現(xiàn)有提高趨勢(shì)，但差異并不顯著。一項(xiàng)針對(duì)診斷為抑郁焦慮和主觀記憶下降老人的MBSR干預(yù)顯示記憶綜合評(píng)分提高，尤其表現(xiàn)為即時(shí)回憶改善[17]。Berk等[18]納入醫(yī)院記憶門(mén)診中患有記憶障礙卻無(wú)認(rèn)知障礙診斷的老人，經(jīng)過(guò)8周MBSR后顯示延遲回憶任務(wù)的表現(xiàn)顯著提升。Lenze等[13]用MBSR對(duì)患有情感障礙的認(rèn)知障礙老人干預(yù)后發(fā)現(xiàn)列表延遲回憶、段落即時(shí)回憶、段落延遲回憶等記憶任務(wù)表現(xiàn)改善。

2.4.2 工作記憶：針對(duì)社區(qū)老年人研究設(shè)置正念瑜伽伸展組與對(duì)照組，經(jīng)過(guò)8周干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在工作記憶、思維靈活性上明顯改善[19]；O’Connor等[20]采用RCT，觀察喪親老人的MBCT效果，結(jié)果顯示MBCT組老人的工作記憶在干預(yù)后顯著提高，而對(duì)照組卻沒(méi)有，但該改善效果在隨訪5個(gè)月后消失，可能由于老人未能堅(jiān)持日常訓(xùn)練。

2.4.3 情境記憶：新加坡一項(xiàng)針對(duì)健康老人的RCT研究，干預(yù)組采取身體掃描、正念呼吸、正念伸展與正念坐姿訓(xùn)練，對(duì)照組則觀看教育視頻。在干預(yù)后采用故事回憶法評(píng)估老人情境記憶，結(jié)果顯示干預(yù)組的低教育老人情境記憶顯著改善，而高知老人情境記憶表現(xiàn)則一直良好穩(wěn)定，提示正念干預(yù)對(duì)受教育程度更低者老人的改善空間更大[14]。

3 正念練習(xí)作用于老年人認(rèn)知功能的機(jī)制

3.1 作用于腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的機(jī)制

3.1.1 調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)結(jié)構(gòu)及相關(guān)功能連接：海馬體的萎縮或損傷是老年期認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)[21]，已有諸多研究強(qiáng)調(diào)了正念在調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)結(jié)構(gòu)的衰老相關(guān)問(wèn)題上有積極影響，尤其對(duì)于與MCI和AD發(fā)病密切相關(guān)的海馬腦區(qū)起神經(jīng)保護(hù)作用。練習(xí)正念冥想的MCI病人顯示與老化相關(guān)的左側(cè)海馬功能連接增加且萎縮較少[22]，減緩了老年性腦退化。

3.1.2 提升注意相關(guān)腦區(qū)功能及效率：人體認(rèn)知老化的一大表現(xiàn)在于注意力維持能力的下降及反應(yīng)抑制效率變低，可能與前額葉皮層功能改變有關(guān)。老年人前額葉皮層功能下降是普遍的，可能出現(xiàn)皮層過(guò)度激活及增加任務(wù)認(rèn)知負(fù)荷后的區(qū)域神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)失敗。

注意力作為正念開(kāi)發(fā)認(rèn)知的核心，可促進(jìn)面對(duì)內(nèi)外體驗(yàn)時(shí)保持單一目標(biāo)的注意力聚焦，因此很多學(xué)者都探討了正念練習(xí)對(duì)注意相關(guān)腦區(qū)的作用。有研究通過(guò)行為實(shí)驗(yàn)與電生理研究正念練習(xí)對(duì)老年人注意控制的影響，結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后正念組未呈現(xiàn)明顯效果，但也顯示注意改善的趨勢(shì)——反應(yīng)潛伏期縮短，反應(yīng)能力相關(guān)的額葉中部N2事件相關(guān)電位平均振幅增加；進(jìn)一步的電磁層析成像顯示N2的效應(yīng)與右側(cè)角回和右上頂葉的背部注意網(wǎng)絡(luò)部分變化相關(guān)，從而改善注意力維持及動(dòng)態(tài)分配，更高效地集中調(diào)用任務(wù)相關(guān)神經(jīng)資源以實(shí)現(xiàn)行為[23]。Isbel等[24]采取RCT干預(yù)，選擇2組健康老年人分別參與正念練習(xí)或計(jì)算機(jī)控制注意力訓(xùn)練，干預(yù)后讓被試處于聽(tīng)覺(jué)任務(wù)下監(jiān)測(cè)事件相關(guān)電位，結(jié)果顯示正念組相比對(duì)照組出現(xiàn)額葉N2與P3潛伏期的顯著下降，體現(xiàn)信息受控處理中的神經(jīng)激活更優(yōu)，可能與注意力資源分配的效率提升有關(guān)。

上述研究證據(jù)均顯示，正念練習(xí)對(duì)注意相關(guān)腦區(qū)效率提升及功能優(yōu)化的效用，很大程度解釋了正念改善老年人注意力的內(nèi)部神經(jīng)機(jī)制。

3.1.3 改善全腦網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)/靜息態(tài)功能聯(lián)結(jié)：當(dāng)前研究中采用功能磁共振及腦時(shí)空網(wǎng)絡(luò)法，監(jiān)測(cè)正念練習(xí)對(duì)老年人全腦功能網(wǎng)狀連接的干預(yù)效果。

Gard等[25]的報(bào)道表明，長(zhǎng)期從事正念冥想老人的全腦靜息態(tài)功能連接也明顯改善，顯示出尾狀核與多腦區(qū)間的更強(qiáng)連接性驅(qū)動(dòng)，說(shuō)明正念練習(xí)者的基底神經(jīng)節(jié)皮質(zhì)-丘腦反饋回路功能連接更強(qiáng)。此外，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)模式(DMN)作為目前靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)研究熱點(diǎn)，也同樣被用于監(jiān)測(cè)正念練習(xí)的神經(jīng)機(jī)制作用——老年人DMN抑制減弱而容易出現(xiàn)認(rèn)知下降、走神多和非適應(yīng)性沉思，通過(guò)正念冥想可加強(qiáng)DMN完整性，尤其是背側(cè)后扣帶皮層和楔前葉的聯(lián)結(jié)[26]，從而起到認(rèn)知改善作用。

3.2 以改善情緒為介導(dǎo)改善認(rèn)知的機(jī)制 正念練習(xí)對(duì)老年人認(rèn)知功能的保護(hù)作用也可能通過(guò)壓力及負(fù)性情緒的緩解而介導(dǎo)產(chǎn)生。根據(jù)下丘腦-垂體-腎上腺軸的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷模型，壓力會(huì)使得交感神經(jīng)系統(tǒng)處于慢性激活狀態(tài)，促發(fā)皮質(zhì)醇分泌及炎性反應(yīng)，引發(fā)海馬內(nèi)糖皮質(zhì)激素高水平暴露而導(dǎo)致海馬神經(jīng)細(xì)胞萎縮[27]，因此，慢性長(zhǎng)期心理壓力與認(rèn)知下降的關(guān)聯(lián)大，潛在預(yù)測(cè)了老年人MCI患病風(fēng)險(xiǎn)且可加速疾病進(jìn)展。

Flocco等[28]針對(duì)社區(qū)健康老人的研究也發(fā)現(xiàn)，感知壓力是老人正念特質(zhì)水平與執(zhí)行功能中的定勢(shì)轉(zhuǎn)移之間的中介因素，這提示正念練習(xí)可能通過(guò)緩解壓力以改善認(rèn)知，而相關(guān)研究思路也可映證這一潛在路徑。Wetherell等[17]的RCT研究針對(duì)患有抑郁焦慮和主觀記憶下降的老年人群開(kāi)展MBSR，結(jié)果顯示正念組的記憶綜合評(píng)分及情緒改善更顯著，且皮質(zhì)醇水平降幅更大；主觀記憶抱怨老人練習(xí)6個(gè)月正念冥想練習(xí)后的記憶功能與認(rèn)知表現(xiàn)也都能維持或改善[29]。Crsewell等[30]的RCT研究也顯示，經(jīng)過(guò)MBSR干預(yù)后，存在孤獨(dú)感的老人促炎癥基因表達(dá)下降，從而降低了癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 正念減少軀體疾病從而保護(hù)認(rèn)知的機(jī)制 心腦血管問(wèn)題是神經(jīng)認(rèn)知障礙的較強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素，正念練習(xí)可能通過(guò)減少血管風(fēng)險(xiǎn)影響以降低衰老相關(guān)神經(jīng)退行病變。研究證據(jù)也表明，正念練習(xí)能改善老年人血壓狀況[31]。

正念對(duì)認(rèn)知起到幫助的作用也可能在于減少代謝綜合征影響[32]。胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)對(duì)老年人記憶有保護(hù)作用，而炎癥升高容易導(dǎo)致IGF-1受損[33]。有MBSR的干預(yù)證據(jù)表明,老年人IGF-1水平相較干預(yù)前有所提高[34]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)正念練習(xí)后老年人體內(nèi)端粒酶活性明顯增加，端粒酶活性影響端粒酶長(zhǎng)度，端粒酶長(zhǎng)度又與健康及死亡率相關(guān)[35]，這可能也是正念干預(yù)保護(hù)認(rèn)知功能的潛在機(jī)制。

4 小結(jié)與展望

很多證據(jù)顯示，正念練習(xí)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)具有良好的效用，具體體現(xiàn)在注意力、執(zhí)行功能、記憶力、整體認(rèn)知功能的維持與改善。其起效機(jī)制較復(fù)雜，可能與優(yōu)化腦部衰老相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能有關(guān)，也可能通過(guò)緩解壓力情緒或改善癡呆相關(guān)生理指標(biāo)及風(fēng)險(xiǎn)因素以保護(hù)認(rèn)知。

盡管支持正念有效改善認(rèn)知的證據(jù)不少，但也存在結(jié)論不一致的情況。證明有效的研究，部分存在缺陷，例如未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照組、未控制基線差異、有效樣本量小、被試退出率高等，一些陰性結(jié)論也可能受到未能控制無(wú)關(guān)變量影響、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及過(guò)程、干預(yù)法一致性和參與者個(gè)體差異等因素的干擾。在未來(lái)研究中，需要嚴(yán)格把控干預(yù)設(shè)計(jì)，采用大樣本的RCT研究驗(yàn)證有效性，嘗試探索規(guī)范化操作方法作為實(shí)踐指南。目前國(guó)內(nèi)的正念干預(yù)尚未廣泛應(yīng)用，尤其是老年認(rèn)知干預(yù)領(lǐng)域仍存在空白，國(guó)外相關(guān)的臨床及社區(qū)干預(yù)實(shí)踐可為其提供借鑒與應(yīng)用參考，為老年人認(rèn)知障礙的預(yù)防及早期干預(yù)提供新的方向。