朱歡 王雙 湯惠宇 陳燕語 孫倩倩 覃海 楊帆 譚柯

1 引言

肌少癥(Sarcopenia)是一種老年綜合征，由Rosenberg于1989年提出[1]，是指老年人隨增齡出現(xiàn)的進(jìn)行性骨骼肌量減少，伴有肌肉力量和(或)肌肉功能減退的臨床現(xiàn)象，嚴(yán)重危害老年人健康及軀體功能，導(dǎo)致如跌倒、再住院、死亡等臨床不良事件發(fā)生率增加。從2010年到2019年，歐洲老年人肌少癥工作組 (European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)和亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)分別發(fā)布了多版肌少癥診斷及治療專家共識(shí)[2-3]。然而，臨床上隨著增齡，年齡相關(guān)體成分的變化比僅有肌肉減少更為復(fù)雜，可能會(huì)給老年人帶來不同的臨床結(jié)局，肥胖是其中之一。預(yù)計(jì)到2030年，老年人口的肥胖率將達(dá)到30%[4]。在老年人群中，肌少癥與肥胖疊加，并產(chǎn)生協(xié)同作用，對(duì)機(jī)體造成“雙重負(fù)擔(dān)(double burden)”，由此產(chǎn)生了肥胖性肌少癥(sarcopenic obesity, SOB)的臨床表型。Baumgartner等[5]首先提出SOB是老年性肌少癥和肥胖共存的狀態(tài)。在術(shù)語上，SOB或肌少癥性肥胖均能代表二者合并存在的臨床過程。SOB因其表現(xiàn)為患肌少癥的個(gè)體體質(zhì)量反而高于健康老年人群，因而容易被人忽略。由于缺乏具有說服力的關(guān)于肌少癥和肥胖疊加作用的臨床證據(jù)，因此各大指南并未就SOB進(jìn)行說明和討論。但確有報(bào)道SOB比單純的肌少癥或肥胖預(yù)后更差。本文將通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)SOB的定義、評(píng)估方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后進(jìn)行綜述。

2 SOB的評(píng)估方法評(píng)價(jià)

為了準(zhǔn)確地診斷SOB，需要對(duì)身體骨骼肌質(zhì)量和脂肪量同時(shí)進(jìn)行定量評(píng)估。目前常用的評(píng)估方法包括雙能X射線分析儀(DXA)、生物電阻抗方法(BIA)、CT和MRI等。當(dāng)不能滿足上述條件時(shí)，仍有研究謹(jǐn)慎地采用肌肉功能強(qiáng)度和肌肉功能表現(xiàn)評(píng)估聯(lián)合人體測量學(xué)(如BMI、腰圍、腰臀比等)的方式來診斷SOB。

DXA因其費(fèi)用低廉、無創(chuàng)、輻射劑量低，可準(zhǔn)確區(qū)分全身及局部肌肉、脂肪，在臨床廣為應(yīng)用，是目前診斷SOB的首選方法。由于不能分辨浸潤入肌肉中的脂肪組織，可能過高地評(píng)估肥胖者的肌肉量[6]。BIA具有簡單、廉價(jià)、快速、便攜的優(yōu)點(diǎn)，可作為DXA的替代手段，它的實(shí)用性受到以下因素的限制：缺乏群體特異性、準(zhǔn)確性受到水合狀態(tài)(脫水、心力衰竭、腎衰竭、環(huán)境溫度變化等)的影響、缺乏對(duì)>80歲群體的驗(yàn)證，不適用于大樣本的篩查[7]。CT和MRI主要用于特殊部位橫切面的分析，如四肢肌量和脂肪量的定量檢測，建議其作為SOB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT由于成本昂貴、全身掃描的輻射暴露，導(dǎo)致其不適用于大范圍或全身掃描，目前主要用于研究[8]。MRI費(fèi)用昂貴、全身掃描耗時(shí)長、缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，不適用于大樣本的篩查評(píng)估；且老年人體內(nèi)金屬制品(金屬涂層支架、起搏器等)的廣泛植入，限制了MRI在老年人群中的應(yīng)用[9]。綜合上述優(yōu)缺點(diǎn)，DXA是目前用于老年SOB篩查的主要工具。

在骨骼肌強(qiáng)度評(píng)估方面，有雙手握力、最大呼氣流速、膝關(guān)節(jié)屈伸肌力矩測定等方法。在肌肉功能表現(xiàn)評(píng)估方面，有步速測試、簡易機(jī)體功能評(píng)價(jià)法(SPPB)、定時(shí)起立-行走試驗(yàn)、站起試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等方法[2]。雖然在許多研究中采用BMI或腰圍來篩查SOB，但到目前為止還沒有提出針對(duì)老年人SOB篩查的BMI、腰圍的單獨(dú)臨界值，且BMI不能確定脂肪分布、骨骼肌瘦體質(zhì)量，在分析身體成分與健康結(jié)果的關(guān)系、預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將有嚴(yán)重的限制。

3 不同方法診斷SOB的標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)現(xiàn)況

目前常用的方法是利用DXA或BIA測定受試者的無脂瘦體組織質(zhì)量、脂肪含量，以四肢瘦體組織之和計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)，將四肢骨骼肌質(zhì)量除以身高的平方(ASM/HT2)定義為相對(duì)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RASM)。將四肢骨骼肌質(zhì)量除以體質(zhì)量(ASM/W×100)定義為體質(zhì)量調(diào)節(jié)的百分比骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)。采用RASM或者SMI結(jié)合體脂率、BMI或者腰圍來診斷SOB。但是由于評(píng)估方法、診斷閾值、受試者人群特征(種族、地域等)的不同，報(bào)道的SOB患病率差異較大。下文將對(duì)評(píng)估方法、診斷閾值不同而引起的不同SOB患病率進(jìn)行詳細(xì)闡述。

DXA是目前診斷SOB的首選方法。Baumgartner等[5]使用DXA評(píng)估身體成分，當(dāng)RASM低于健康中青年人平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(即：男性RASM<7.26 kg/m2，女性RASM<5.45 kg/m2)，且體脂百分比超過同齡人群60%時(shí)(即：女性體脂率≥40%，男性體脂率≥28%)診斷為 SOB。用此診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)451名美國新墨西哥洲的>60歲老年人進(jìn)行研究，SOB的患病率為5.8%。Scott等[10]同樣采用DXA法，將骨骼肌強(qiáng)度和功能表現(xiàn)納入了診斷標(biāo)準(zhǔn)，以RASM<7.26 kg/m2，同時(shí)滿足握力<30 kg或步速≤0.8 m/s，體脂率≥30%診斷為SOB，對(duì)1231名>70歲的澳大利亞男性進(jìn)行研究，SOB的患病率為6.5%。Fukuda等[11]采用DXA對(duì)713名日本老年人進(jìn)行研究，使用AWGS的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹部和臀部脂肪比、腹部脂肪量、體脂比高于同性別的中位數(shù)，分別為(男性>0.80，女性>0.62)、(男性>2.16 kg，女性>1.95 kg)、(男性>31.8%，女性>38.8%)，BMI≥25時(shí)診斷為SOB，發(fā)現(xiàn)SOB患病率為11.6%，較前面兩者略高。我國學(xué)者使用DXA對(duì)北京地區(qū)>80歲的社區(qū)居民進(jìn)行篩查，同時(shí)采用RASM和SMI低于健康中青年人平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)合體脂率超過同齡人群60%診斷為SOB，發(fā)現(xiàn)以RASM為標(biāo)準(zhǔn)的SOB患病率明顯低于SMI(4.9%比11.5%，P<0.05)[12]。還有其他研究也報(bào)道了類似的結(jié)果，認(rèn)為RASM可能低估了人群中SOB的患病率，但是并未給出原因，學(xué)者認(rèn)為這一結(jié)論尚需大型的前瞻性隊(duì)列研究的支持。

使用BIA來診斷SOB的應(yīng)用相對(duì)廣泛，但采用BIA報(bào)道的SOB患病率較高。Aibar-Almazán等[13]采用BIA法，以RASM<6.42 kg/m2，同時(shí)滿足握力<20 kg、步速≤0.8 cm/s診斷為肌少癥，BMI≥30診斷為肥胖，對(duì)235名西班牙>60歲女性進(jìn)行研究，SOB的患病率為18.72%。同樣采用BIA法，當(dāng)男性RSAM≤5.75 kg/m2，女性RASM≤10.75 kg/m2，男性體脂率≥27%，女性≥38%時(shí)診斷SOB，發(fā)現(xiàn)男性、女性SOB的患病率分別為42.9%、18.1%[14]，2種診斷方法女性病人的患病率基本一致。Lu等[15]采用BIA法，對(duì)600名臺(tái)北的社區(qū)居民進(jìn)行研究，以男性SMI<37%，女性SMI<27.6%，BMI≥25來診斷SOB，SOB的患病率為19.2%。

近年來許多學(xué)者對(duì)SOB的診斷有了新的建議。Newman等[16]發(fā)現(xiàn)肥胖且骨骼肌質(zhì)量高的老年人，其日常活動(dòng)能力并不理想，他們認(rèn)為骨骼肌內(nèi)脂肪組織量應(yīng)是診斷 SOB 的單獨(dú)指標(biāo)。此外，Perna等[17]認(rèn)為皮下脂肪組織可能對(duì)不良預(yù)后有保護(hù)作用，內(nèi)臟脂肪組織與炎癥水平升高有關(guān)，并參與了SOB的發(fā)生和發(fā)展，在今后的研究中應(yīng)該區(qū)分皮下型肥胖和內(nèi)臟型肥胖。

4 SOB對(duì)老年人預(yù)后的影響

4.1 代謝異常和骨質(zhì)疏松 來自韓國健康與老齡化的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與單純肌少癥或肥胖病人比較，老年SOB人群患有代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增高8.28倍[18]，男性SOB組發(fā)生骨質(zhì)疏松癥和血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常組的4.21倍和4.15倍，而女性SOB組發(fā)生骨質(zhì)疏松和高血糖的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常組的1.12倍和4.21倍。來自韓國2008～2010年的國家健康和營養(yǎng)調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，男性SOB組比單純肥胖組(OR=2.12，95%CI：1.11～4.07)和肌少癥組(OR=1.46，95%CI：1.01～2.11)發(fā)生血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)更高，SOB和胰島素抵抗呈正相關(guān)[19]。另一項(xiàng)研究也表明，男性胰島素抵抗與SOB獨(dú)立相關(guān)，而女性胰島素抵抗是預(yù)測SOB的重要因素[20]。

4.2 衰弱和失能 Baumgartner等[5]發(fā)現(xiàn)，與健康受試者相比，SOB受試者8年內(nèi)發(fā)生失能的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.63(95%CI：1.19～5.85)，和單純肥胖或肌少癥的病人相比，SOB病人發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)是他們的2～3倍。Hirani等[21]發(fā)現(xiàn)，SOB也是發(fā)生衰弱(OR=2.00，95%CI: 1.42～2.82))的危險(xiǎn)因素。

4.3 跌倒 Scott等[22]對(duì)澳大利亞社區(qū)居住的老年人進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，SOB組和健康老年人的2年跌倒發(fā)生率比值(IRR)(IRR=1.66,95%CI:1.16～2.37)高于單純肌少癥組(IRR=1.30,95%CI:1.04～1.62)和單純肥胖組(IRR=1.58,95%CI:1.14～2.17)。但有學(xué)者認(rèn)為低肌力肥胖更有助于預(yù)測老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[23]。

4.4 死亡率 Zhang等[24]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，SOB與成人全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(pooledHR=1.21, 95%CI：1.10～1.32，P<0.001)。其亞組分析表明，這種關(guān)聯(lián)同時(shí)存在于社區(qū)居民(pooledHR=1.14，95%CI：1.06～1.23)和住院病人(pooledHR=1.65，95%CI：1.17～2.33)中。另一項(xiàng)為期10年的前瞻性研究也報(bào)道了相似的結(jié)果，SOB比單獨(dú)的低肌力或腹型肥胖的致殘風(fēng)險(xiǎn)(HR=3.39，95%CI：1.91～6.02)更高[25]。雖然有研究報(bào)道SOB發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，但心血管疾病死亡率并不高[26]。

4.5 其他影響 有研究發(fā)現(xiàn)SOB和認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)，相較于單純的肌少癥或肥胖，SOB受試者的整體認(rèn)知功能更差[27]，但這些發(fā)現(xiàn)均來源于橫斷面研究。來自英國的一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，SOB是引起抑郁癥狀的一個(gè)危險(xiǎn)因素(OR=1.79，95%CI：1.10～2.89)，SOB受試者的生活質(zhì)量更差[28]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)SOB者發(fā)生骨折、入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。

5 SOB的預(yù)防和治療

熱量限制、補(bǔ)充蛋白質(zhì)，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)充微量營養(yǎng)素是SOB的主要營養(yǎng)干預(yù)措施。建議患有SOB的老年人每天適度限制200～750 kcal的能量，目標(biāo)是體質(zhì)量減輕0.5～1.0 kg/周或6個(gè)月后降低初始體質(zhì)量的8%～10%，同時(shí)保證足夠的蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素?cái)z入量。但是目前仍缺乏對(duì)SOB病人進(jìn)行蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)元素補(bǔ)充后的功能變化的研究。

對(duì)于SOB病人而言，運(yùn)動(dòng)的主要目標(biāo)是增強(qiáng)力量和耐力，提高靈活性和平衡性。Chen等[29]發(fā)現(xiàn)通過8周的阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，受試者的肌肉量和握力增加、體脂和腹部脂肪減少，二者結(jié)合，對(duì)肥胖老年人的功能狀態(tài)的影響比單獨(dú)干預(yù)要好。瑜伽、太極拳等其他鍛煉方式的效果尚未得到驗(yàn)證。

目前認(rèn)為適度的熱量限制、同時(shí)增加蛋白攝入和運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合的多模式綜合干預(yù)策略是治療SOB最有效手段。Kim等[30]發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或營養(yǎng)干預(yù)相比，聯(lián)合干預(yù)受試者的全身脂肪量顯著降低、步速增加。因不同研究報(bào)道的研究方案、干預(yù)時(shí)間和目標(biāo)人群的不同，很難提供最新的建議，有必要開展更多的研究，探討幾種運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式與飲食干預(yù)相結(jié)合對(duì)SOB人群的潛在益處。

6 總結(jié)

SOB是老年肌少癥和肥胖疊加的臨床表型，與代謝異常、骨質(zhì)疏松、衰弱與失能等負(fù)性事件的增加密切相關(guān)。不同研究報(bào)道的檢查手段和診斷閾值不統(tǒng)一，導(dǎo)致不同研究間的同質(zhì)性差，關(guān)于SOB的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流行病學(xué)尚有待大宗臨床研究來統(tǒng)一。目前認(rèn)為，熱量限制結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的多模式綜合干預(yù)策略是預(yù)防和治療SOB的主要手段。