謝穎彬陳良英吳向軍吳育俊陳敏
(1.莆田學院附屬醫(yī)院,福建 莆田351100;2.福建省莆田學院護理學院)
俯臥位通氣是患者在俯臥體位下進行機械通氣,作為肺保護策略的一種手段,主要用于改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合[1]。為改善氧合,通常需要長時間俯臥位治療[2]。俯臥位通氣常見的并發(fā)癥有:皮膚壓力性損傷、胃內容物返流導致誤吸、氣管導管脫落、各種引流管及動靜脈置管壓迫、移位、脫落等,個別患者會發(fā)生神經(jīng)損傷,如臂叢神經(jīng)損傷、眶上神經(jīng)、面神經(jīng)損傷等[3]。文獻報道,俯臥位通氣后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為肩胛區(qū)疼痛、上臂活動受限等[4]。臂叢神經(jīng)損傷可造成患者上肢感覺運動支配功能部分直至完全喪失,加之臂叢神經(jīng)再生能力差,一旦損傷則難以徹底治愈[5],影響患者生活質量[6]。我科2例患者游泳式俯臥位通氣后,出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷?,F(xiàn)將發(fā)生原因和預防對策總結如下。
病例1患者男,32歲,身高183 cm,體質量82 kg,入院診斷:熱射病、休克、癲癇、呼吸衰竭?;颊咭庾R不清,入院后立即給予氣管插管、呼吸機機械通氣,胃腸減壓,冰毯冰帽降溫,左側頸內靜脈置管,外接6個三通開關予以多路輸液。并給予右股靜脈置管行床邊血液透析治療。入院后病史記錄四肢肌力正常。因ARDS導致氧合低,入院后第5天、第7天予以游泳式俯臥位機械通氣,俯臥位時間分別為26小時和23.5小時。俯臥位通氣時,給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物微量泵入。俯臥位通氣3周后神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左側三角肌肌力Ⅳ級,左側肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅲ級,左側伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力Ⅲ級,骨間肌力Ⅲ級。左上肢自肩部以下皮膚感覺減退。左側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射減弱,左側霍夫曼征陰性。左側肌張力減弱。肌電圖提示:腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。為明確診斷,予以頸椎核磁共振檢查,排除頸部疾病。
病例2患者男,33歲,擬診:多器官功能障礙綜合征、呼吸衰竭、肝功能異常?;颊咭庾R模糊,入院后予以無創(chuàng)機械通氣10小時,后改氣管插管予以有創(chuàng)機械通氣。使用雙腔穿刺管進行右鎖骨下靜脈置管,兩腔各接4個三通開關進行多路輸液,留置空腸營養(yǎng)管。入院后病史記錄四肢肌力正常。入院后第4天至第10天每天給予14~15小時的游泳式俯臥位機械通氣。俯臥位通氣時,給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物微量泵入。俯臥位通氣5周后神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側三角肌肌力Ⅴ級,右側肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅳ+級,右側伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力均Ⅲ級,骨間肌力Ⅲ級。右上肢淺感覺檢查正常。右側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射減弱,右側霍夫曼征陰性。右側肌張力稍減弱。上肢及手部肌肉未見明顯萎縮。肌電圖提示:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。為明確診斷,予以頸椎核磁共振檢查,排除頸部疾病。
游泳式俯臥位體位:患者頭偏向一側,上肢置于同側面部前面,同側下肢在臀部和膝關節(jié)屈曲,對側上肢與身體平行,對側下肢伸直[7]。
臂叢是由第5~8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成。 臂叢神經(jīng)受壓與過度牽拉是引起神經(jīng)損傷的主要原因。
2.1 患者雙上肢放置不當 游泳式俯臥位時,置于頭部的上肢若高于肩膀水平,再外旋時會造成第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)根或下干損傷。因為第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)在椎孔處沒有纖維組織及筋膜加固,故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷[8]。與身體平行的上肢若伴過度外旋、內旋,均會損傷尺神經(jīng)。病例1患者高而胖,而病床寬只有85 cm,床墊與床欄之間有5~6 cm的縫隙,患者深鎮(zhèn)靜肌松后,與身體平行側上肢容易垂在床墊與床欄之間或肘關節(jié)觸及床欄。尺神經(jīng)在肘關節(jié)伸肌側(尺神經(jīng)勾),該處位置表淺又貼近骨面,容易遭受壓迫性損傷。游泳式俯臥位,與身體平行的上肢與頭部偏向不同側,這種臥姿會拉伸頸部肌肉,明顯增加臂叢神經(jīng)張力。
2.2 三通開關壓迫臂叢神經(jīng) 臂叢在鎖骨中點后方比較集中,位置淺表[9]。病例1行左側頸內靜脈置管,外接6個三通開關;病例2使用雙腔穿刺管進行右鎖骨下靜脈置管,兩腔各接4個三通開關進行多路輸液。當患者俯臥位時,多個三通開關壓在肩膀下引起臂叢神經(jīng)損傷。
2.3 護士因素 神經(jīng)損傷的程度與神經(jīng)受牽拉、壓迫的時間、強度有關。
2.3.1 護士為患者進行體位變換時手法不當 患者取俯臥位時至少需5名醫(yī)護人員合力完成[10],本組2例患者使用肌松鎮(zhèn)靜藥后雙上肢失去正常的肌張力,加上患者無法報告不適,增加受傷的危險。從仰臥位變?yōu)楦┡P位時如果操作者沒有合力托起患者肢體,會導致翻轉側手臂受壓、過度外展或內旋而牽拉臂叢神經(jīng)。翻轉時操作者錯將著力點放在肩臂或腋窩處,或者用力過猛,均可導致臂叢神經(jīng)受壓、牽拉而損傷。
2.3.2 護士未定時變動患者頭部及上肢位置 本組2例患者每次俯臥位的時間在14~26小時。護士由于工作繁忙或思想認識偏差沒有定時變動頭部及上肢位置,雙上肢長時間固定一種姿勢,出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、缺血、肢體麻木現(xiàn)象。研究表明,組織在69.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下持續(xù)受壓2小時以上就能產(chǎn)生不可逆損害[11]。
2.3.3 護士病情評估缺乏動態(tài)、連續(xù)性 俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松,有利于膈肌松馳、跨膈壓降低、促進部分背側肺泡復張,增加氣血交換面積[12]?;颊咧卸孺?zhèn)靜后,護士沒有及時評估雙上肢擺放位置,由于肌松鎮(zhèn)靜藥的作用改變了雙上肢的擺放角度,導致上肢過度外展、內旋、前伸、后伸而牽拉臂叢神經(jīng)?;蛘哝?zhèn)靜過淺,患者躁動,護士使用約束帶不當,導致上肢過度牽拉而損傷神經(jīng)。
2.4 與頭墊的軟硬度、高度有關 俯臥位患者使用C型頭墊避免顏面部水腫和懸空氣管插管[13]。C型頭墊過大過硬,會壓迫頸部血管及神經(jīng);頭墊過高過低會使頸部過伸,加上頭偏向一側,使臂叢神經(jīng)持續(xù)處于緊張牽拉狀態(tài)。
2.5 其他因素 水腫的肢體會壓迫神經(jīng)、肌肉,阻礙肌群的血液循環(huán),誘發(fā)神經(jīng)損傷。Addas[14]報道氣管插管固定過緊,對淺表的臂叢造成嚴重的壓力從而損傷臂叢上干。
3.1 改良游泳式俯臥位體位 將患者頭偏向一側、雙上肢置于頭的兩側。置于頭部的上肢應平于或稍低于肩的高度,肘部自然彎曲,掌心朝向床面,保持肩關節(jié)外展及前舉不超過90°。雙上肢墊軟枕,注意腋窩、手的大小魚際不能受壓。俯臥位改善ARDS患者氧合的機制在于俯臥位體位,與上肢的擺放位置無關。游泳式俯臥位依靠患者胸部及抬高一側上肢肘關節(jié)支撐患者身體,而改良式俯臥位患者雙手置于頭的兩側,由游泳式的兩點支撐身體改為三點支撐,更有利于通氣時患者胸廓的擴張與收縮。
3.2 改進中心靜脈管路連接方法 頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管輸液患者,先于穿刺管外接輸液延長管,再接三通開關,將三通開關放在肩膀或頸部旁邊。這樣既避免三通開關壓在患者肩膀下,也便于護士靜脈注射給藥。
3.3 規(guī)范俯臥位操作標準及護理措施
3.3.1 制定俯臥位操作流程圖 ①責任護士對患者進行相關評估。②操作準備:包括患者準備(患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙上肢自然放在身體兩側)、用物準備(電極片、墊枕、翻身巾)、人員準備(至少5名醫(yī)護人員)。③取俯臥位流程:床頭呼吸治療師發(fā)出口令,5人合力運用翻身巾平移患者,放置體位墊,5人合力為患者取俯臥位。做到輕、穩(wěn)和協(xié)調,動作幅度小,避免因操作不當牽拉肢體造成再次損傷。
3.3.2 全面、動態(tài)、連續(xù)評估患者病情 俯臥位期間除評估患者神志、生命體征、血流動力學外,還要評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)、氣管插管固定情況、肢體有無水腫、俯臥位體位的正確性。RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)鎮(zhèn)靜評分一般要求達到-3至-4分[15]。若患者躁動,及時匯報醫(yī)生,增加鎮(zhèn)靜藥劑量;慎重使用約束帶。約束帶不能約束過緊,約束肢體要處于功能位,注意約束時間不能過長,及時評估約束肢體皮膚狀況,避免因約束不當造成臂叢神經(jīng)損傷。氣管插管固定松緊適宜,每天監(jiān)測氣囊壓力3~4次,氣囊壓力保持在25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。水腫的肢體予以抬高,并加強被動活動,以緩解局部神經(jīng)受壓。俯臥位期間,護士至少每2小時交替變換雙上肢及頭部位置。患者為仰臥位通氣時,護士要被動活動其四肢,以促進血液循環(huán)。平時注意加強對護士的培訓,使護士明確俯臥位通氣患者體位的正確擺放及相關并發(fā)癥。
3.4 保持合適的頭墊高度 合適的頭墊高度能保持正常的頸部生理曲度,使頸部肌肉放松。羅翱翔等[16]報道15 cm的枕頭高度可減輕中老年頸椎病患者的臨床癥狀。熊毅等[17]推薦使用高度10 cm左右的枕頭。俯臥位患者肩下墊長條型軟枕,為減輕顏面部水腫,頭墊高度要略高于胸部墊枕,建議頭墊高度15~20 cm、胸部墊枕10~15 cm。所有墊枕軟硬適中,以免影響患者血液循環(huán)。
分析了俯臥位通氣致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因,提出相應的預防措施:改良游泳式俯臥位體位;改進中心靜脈管路連接方法;規(guī)范俯臥位操作標準及俯臥位通氣患者的護理措施;規(guī)定體位墊高度等。通過實施以上措施,我科俯臥位通氣患者未再發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。雖然臂叢神經(jīng)損傷是罕見的并發(fā)癥,但作為護理人員,要及時識別風險,管控風險,多途徑促進患者康復。