新冠肺炎疫情期間心臟?？漆t(yī)院心內(nèi)科觀察病區(qū)的管理

邵丹 胡柳 張俊 葉琴

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢430022）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，世界衛(wèi)生組織命名為“2019冠狀病毒病”[1]，是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。國家衛(wèi)健委發(fā)布的1號公告，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理。2020年3月，武漢仍處于疫情嚴格管控階段，為做好武漢市疫情防控期間非新冠肺炎患者的醫(yī)療救治工作，滿足急危重癥患者的醫(yī)療需求，調(diào)整和優(yōu)化非新冠肺炎患者的醫(yī)療救治資源供給。我院為非新冠肺炎特殊患者醫(yī)療救治醫(yī)院。 按武漢市非新冠肺炎患者定點醫(yī)院管理流程（試行版）規(guī)定：各科室應(yīng)當設(shè)置一個病區(qū)作為觀察病區(qū)，用于收治經(jīng)過門診排查的確需住院治療的患者。觀察病房收治患者的標準為：通過一級預(yù)檢分診的患者，需篩查血常規(guī)、胸部CT及新冠肺炎病毒核酸檢測，對三項結(jié)果均為陰性，病情確需收入住院治療的患者?；颊咴谟^察病區(qū)完成第2次核酸檢測并經(jīng)充分評估無新冠病毒感染風險后，可收治各?？破胀ú^(qū)。同時，普通病區(qū)患者在治療過程中出現(xiàn)疑似或確診者，要求及時將該患者及同房病患者轉(zhuǎn)移至觀察病區(qū)。我院從2020年3月初籌建并開設(shè)觀察病房，全面執(zhí)行各項要求，直至4月8日武漢市全面解封，實現(xiàn)了患者、家屬、醫(yī)務(wù)及工勤人員的“零感染”，取得了較好成效?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

心內(nèi)科觀察病區(qū)共設(shè)置床位36張，護理人員36人，其中護士長2人，帶教護士2人，護士27人，助理護士5人。本科學歷28人，?？茖W歷8人。年齡20～43歲。副主任護師3人，主管護師5人，護師（士）28人。護齡1.5～20年。收治疾病類型包括：冠心病、急性心肌梗死、主動脈夾層、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫、室速、急慢性心力衰竭、心臟瓣膜病等。

2 心內(nèi)科觀察病區(qū)的建立

2.1 病區(qū)改造及設(shè)置 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）表明：經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，無癥狀感染者也可能成為傳染源。按武防指[2020]77號文件要求，全面恢復(fù)診療后作為非新冠肺炎醫(yī)院首先要建立觀察病區(qū)。我們在現(xiàn)有結(jié)構(gòu)、設(shè)施、布局、環(huán)境等方面按照要求做到標準化、規(guī)范化。如設(shè)計上下兩層樓為一個醫(yī)療單元，分為三區(qū)兩通道。

2.1.1 三區(qū)兩通道 以17樓和18樓病區(qū)為例，三區(qū)：即隔離區(qū)、清潔區(qū)和潛在污染區(qū)。17樓為隔離區(qū)，收治患者實施臨床工作，設(shè)立脫防護服專區(qū)；18樓為清潔區(qū)，設(shè)立醫(yī)護人員更衣室、進餐間、穿防護服室等功能區(qū)域，實施非接觸患者相關(guān)工作，如病程錄入，醫(yī)囑處理，藥物配制等；潛在污染區(qū)：設(shè)于18樓的樓梯間，脫去內(nèi)層口罩、帽子、手套和內(nèi)層防護衣，手消毒后戴清潔外科口罩進入清潔區(qū)。兩通道：即污染通道和清潔通道。工作人員與患者分道出入：4、5、6號電梯及醫(yī)用梯為污染通道，收治和轉(zhuǎn)運患者及運送醫(yī)療廢物使用；另一側(cè)1、2、3號電梯及樓梯為清潔通道，供醫(yī)務(wù)人員上下班使用、清潔被服運送、餐車及藥品運送。

2.1.2 病房布局 病床距離＞1.2米，36個病房，每個房間收1名患者。根據(jù)收治量設(shè)置陪伴床，白天陪伴床收起。為減少病毒附著等隱患，病室內(nèi)取消氧袋、窗簾、床簾及浴簾，同時病室內(nèi)不擺放花草、棉質(zhì)等裝飾物品。每床床尾及病房門口均配備含有酒精的速干手消毒用物。非患者必需品不得帶入病區(qū)。病房內(nèi)不配備電器，如燒水壺、取暖器等。

2.1.3 患者入病區(qū)及核查內(nèi)容 門診對入院患者實施分級收治，急危重癥心臟病患者收入重癥監(jiān)護室，普通心臟病患者收入觀察病區(qū)?；颊呷朐毫鞒蹋孩儆砷T、急診醫(yī)生開具入院證，護士電話通知相應(yīng)病區(qū)準備收患者；②門、急診科護士核對患者身份，并辦理入院手續(xù)，復(fù)印患者身份證；③門、急診護士打印手腕帶，陪送患者從4、5、6號電梯或醫(yī)用梯到觀察病區(qū)。觀察病區(qū)護士再次核查及重點交接內(nèi)容。交接患者項目：手腕帶相關(guān)信息，患者身份，肺部CT、新冠病毒核酸檢測、血常規(guī)三項結(jié)果均為陰性、心臟相關(guān)檢查結(jié)果；交接家屬項目：陪伴腕帶相關(guān)信息，家屬身份，與患者關(guān)系，聯(lián)系方式，新冠病毒核酸檢測及肺部CT陰性結(jié)果。并做好交接記錄。

2.2 病區(qū)環(huán)境管理

2.2.1 病區(qū)環(huán)境消殺管理 將病區(qū)內(nèi)空氣、物體表面、各種器具等消毒的具體方法、消毒液的濃度、時間等，打印成文字說明懸掛上墻或制作成冊，以指導(dǎo)各班的護理人員認真執(zhí)行。同時在每班內(nèi)做好空氣、地面、辦公室、病室等消毒工作后的記錄，以備督查。對于各區(qū)域內(nèi)擺放的物品均標識清楚、明確，做到物品流向（清潔、污染）分開，以防交叉污染。

2.2.2 病室環(huán)境及用物消毒 ①地面、診療設(shè)施、設(shè)備：表面以及高頻接觸物體表面,如床欄、呼叫按鈕、床頭柜、監(jiān)護儀、微量泵、門把手、計算機等物體表面，平車、輪椅等運輸工具首選2000 PPM的含氯消毒劑擦拭消毒。作用30分鐘后清水擦拭，每日清潔3～4次。拖布、抹布專用，使用后1000 PPM的含氯消毒劑浸泡消毒。建立《觀察病區(qū)隔離防護記錄表》記錄登記，消毒液按說明要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用。②空氣：病房開窗通風，保持空氣流通或每天空氣消毒2次。③織物：患者的床單位用品放雙層黃色垃圾袋中,由洗衣房統(tǒng)一清洗消毒。④生活垃圾：丟棄在有蓋的黃色垃圾桶內(nèi)按醫(yī)療廢物處理。⑤醫(yī)療廢物：用雙層黃色垃圾袋盛裝，專人、專車收集,按固定路線定時轉(zhuǎn)運處理。⑥含有患者引流液、尿液的引流瓶/袋：由護士在污物間污物池處理（污物池由工勤人員使用消毒液噴灑消毒），丟棄至黃色醫(yī)療廢物桶。⑦復(fù)用物品：如聽診器、溫度計、血糖儀及電子血壓計等用75%酒精擦拭，袖帶使用2000 PPM的含氯消毒劑消毒，清洗干凈備用。

2.3 人員管理

2.3.1 護理人員

2.3.1.1 護理人力資源 根據(jù)護理部要求，配備合理的人力資源，在排班上適應(yīng)護理工作連續(xù)性，體現(xiàn)24小時不間斷的工作特點。觀察病區(qū)設(shè)置36張床位，人員配備為36人，根據(jù)疫情期科室護理工作特點、各班及護理崗位工作規(guī)律、護理工作量、患者病情危重程度進行分工，動態(tài)調(diào)配上崗人員。各班相對穩(wěn)定，職責明確、以保證對患者提供及時且連續(xù)有效的護理服務(wù)。污染區(qū)實施三級防護期間30人排班，采用6小時值班制，每天4班輪換；清潔區(qū)共6人排班，確保疫情期間心臟病患者住院安全。污染區(qū)護士與清潔區(qū)護士密切配合，利用IPAD或?qū)χv機有效溝通，規(guī)避差錯事故的發(fā)生。護士長值白班，切實做好日間工作的督促、檢查、協(xié)調(diào)與改進。同時制定不同班次、不同崗位護士的具體工作職責。這樣集中管理，減少了護理人員不必要的流動，既可避免被外界病毒傳播的可能，也能保證護理人員得到較好的休息。

2.3.1.2 護理人員培訓 在護理部培訓教育委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，為了全面貫徹落實疫情期間非新冠肺炎患者醫(yī)療救治工作，使護理人員掌握相關(guān)防護知識及技能，快速適應(yīng)臨床護理工作，制定詳細的培訓考核計劃。①培訓內(nèi)容：制作《新冠肺炎護理培訓指南》，內(nèi)容涉及診療方案、院感防控、護理要點、操作規(guī)范、應(yīng)急演練5個章節(jié)。培訓指南共28項內(nèi)容，其中10項理論知識，如新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版），湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎防控相關(guān)措施和流程，呼吸系統(tǒng)護理常規(guī)等。18項護理操作技能，如穿脫防護用品，動脈血標本采集，經(jīng)口、鼻吸痰，密閉式吸痰技術(shù)，無創(chuàng)呼吸機的使用，有創(chuàng)呼吸機的使用等。實施應(yīng)急演練3項：病房發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)急處理流程，患者發(fā)生病情變化應(yīng)急預(yù)案。②培訓對象：全體護理人員（包括護士長、在職護士、返崗護士、助理護士）。③培訓方式：借助各種線上平臺，采用網(wǎng)絡(luò)教學形式，如微信培訓、慕課、視頻教學、云班課APP線上課堂等。④過程督導(dǎo)：由護理部培訓教育委員會護士長及培訓干事、區(qū)域總帶教老師組成督導(dǎo)小組，每周檢查，每周反饋，及時改進，不斷完善，確保培訓工作如實有效地開展。⑤培訓考核：理論知識由護理部通過問卷形式統(tǒng)一考核，技能培訓科室護士線上練習，開科前根據(jù)不同項目分別由護理部培訓委員會護士、科室護士長、帶教老師組織科室護士進行技能考核。

2.3.1.3 醫(yī)務(wù)人員防護 新冠疫情期間，醫(yī)務(wù)人員的防護是醫(yī)院管理的重點之一。醫(yī)務(wù)人員上崗前均需培訓考核合格，且體檢合格。進入污染區(qū)工作人員按“三級防護”著裝，工作人員分批次進入污染區(qū)，限制人員進入數(shù)量，必須進入時應(yīng)嚴格按照標準正確實施手衛(wèi)生和穿脫個人防護用品。進行合理的人員安排，避免過度勞累，每日監(jiān)測上班工作人員體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀并登記，有異常當班內(nèi)上報院感辦和護理部，安排休息和相關(guān)檢查。進入病房查房時，醫(yī)務(wù)人員與患者應(yīng)保持1米以上的距離，減少近距離直面操作。進行呼吸道標本采集、無創(chuàng)通氣等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)佩戴N95或KN95+外科口罩；佩戴護目鏡/防護面罩。防范工作人員發(fā)生職業(yè)暴露，如皮膚被污染物污染時，應(yīng)立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘伏或3%過氧化氫消毒劑擦拭消毒3分鐘以上，使用清水清洗干凈。黏膜應(yīng)用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒。縮短與患者接觸的時間，常規(guī)采用移動電腦推車視頻進行健康宣教，發(fā)放疾病宣教手冊。減少不必要的操作，若無護理操作，可通過對講機與患者溝通。工作人員下班后沐浴更換衣物并消毒鼻黏膜。

2.3.2 工勤人員管理 工勤人員負責隔離病區(qū)內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生、便器處理、送飯、送水及被服更換等工作。接觸患者及排泄物的機會多，被感染的可能也大大增加。針對該部分人員衛(wèi)生專業(yè)知識缺乏，在管理上存在一定難度的實際情況，通過集中講授的方法，教會他們?nèi)绾巫晕冶Ｗo，增加防護意識，如何正確配制消毒液、以及消毒液使用方法，物品擦洗的順序等。對不同區(qū)域內(nèi)使用不同用具的消毒方法及工作流程予以詳細說明，直至完全弄懂弄清會做為止。當班護士還做到放手不放眼，進行定時抽查、督查、指導(dǎo)工勤人員的工作并做好記錄。

2.3.3 督導(dǎo)員設(shè)置及職責 病區(qū)設(shè)立督導(dǎo)員1名，負責當天所有防護用品的配備、督導(dǎo)科室工作人員穿、脫防護用品的過程規(guī)范性，或安排2人一組相互監(jiān)督指導(dǎo)，督導(dǎo)有記錄。負責第2天防護用品的統(tǒng)計和上報，檢查當天文員所送物質(zhì)的數(shù)量、質(zhì)量是否合格；不定時巡視各區(qū)門窗的開閉情況；負責督導(dǎo)各區(qū)工作人員的防護措施落實情況；每日微信群內(nèi)匯報督導(dǎo)情況，及時傳達并糾正。

2.3.4 患者管理 患者入院前備好生活必需品，不安排探視，疫情期間每日至少2次測量體溫、呼吸、心率記錄于護理記錄單上，戴口罩。不能隨意到病室外活動，活動范圍只限在本病室內(nèi)。患者在院期間由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放并佩戴一次性醫(yī)用口罩,定期更換，正確實施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生等；允許使用通訊設(shè)備與外界溝通聯(lián)系。通過床頭呼叫系統(tǒng)呼叫醫(yī)生、護士?；颊呔筒陀舍t(yī)院統(tǒng)一發(fā)送盒飯，由餐廳人員送至1號電梯口，由護工交接后統(tǒng)一發(fā)放。每間病室有獨立洗手間，大小便后蓋好馬桶蓋，及時沖凈。在接觸呼吸道分泌物后用流動水洗手，手上沒有肉眼可見污染時可使用快速手消毒劑進行手消毒。房間開窗通風，禁止使用空調(diào)。外出檢查時佩戴口罩。同時，認真做好患者的心理干預(yù)及解釋工作，向患者說明暫時被隔離是對社會、家人及其個人負責的重要措施，解除患者的恐懼感、自卑感和孤獨感，使患者樹立起一種對社會和家庭的責任感。

2.3.5 陪護管理 制定疫情期間的《住院患者觀察病房陪護管理制度》,疫情期間盡量減少陪護，特殊患者需要陪護者，留陪人員固定1人并在門診檢查合格，佩戴醫(yī)院發(fā)放的陪伴腕帶方可留陪，責任護士按要求填寫《留陪家屬信息登記本》內(nèi)容。實行通道管理，在病房門口及通道入口處張貼《住院患者及家屬告知書》，檢測體溫，體溫正常者方可進入。陪護人員均需按要求佩戴口罩，并做好手衛(wèi)生等個人防護。病區(qū)每日2次（上午、下午）檢測陪護人員體溫并記錄，監(jiān)督陪護人員自我防護的落實情況。

2.4 觀察病區(qū)工作流程管理 觀察病房的開啟，使臨床各項工作流程發(fā)生了很大的變化，為全面指導(dǎo)各類人員正常工作，制定出相應(yīng)工作流程。包括：工作人員進出流向；患者入院流程；患者外出檢查流程；醫(yī)技科室床邊檢查流程；護送患者手術(shù)流程；送輸標本流程；患者藥品的接收流向；被服收發(fā)流向；患者用餐接收、發(fā)放流程；患者生活物品需求解決流程。通過一段時間的運行，新的流程在符合感染控制要求的基礎(chǔ)上，既促進護理人員日常工作的有序開展，也能保證患者安全與需求的滿足。

2.5 病案管理 我院已運行了電子病歷，但仍存在少量需患者或家屬簽名的單據(jù)，如：各類知情同意書（有操作時）、麻醉記錄單、入院證、醫(yī)患合約、病危/病重通知單、新冠肺炎疫情期間住院患者及家屬告知書等。對于出院紙質(zhì)病歷及在院病歷的保管要求是：除了必要的紙質(zhì)版單據(jù)外，其他所有的醫(yī)療、護理、檢查、檢驗單據(jù)均采用電子版，不再打印，出院后由病案室統(tǒng)一打印?；颊吆炞值募堎|(zhì)版文件集中放置，專柜存儲，病歷存儲場所的環(huán)境保證通風干燥，并每日定時用紫外線燈進行消毒。

2.6 應(yīng)急預(yù)案 護理部根據(jù)觀察病區(qū)可能出現(xiàn)的情況制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

2.6.1 發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 ①進入半污染區(qū)脫手套；②用肥皂水或流動水沖洗污染的皮膚，黏膜用生理鹽水清洗；③從近心端向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處血液；④受傷部位用0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口，暴露的黏膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；⑤戴雙層手套，按流程脫防護衣和隔離衣；⑥上報護士長；⑦上報院感辦，填寫職業(yè)暴露卡；⑧進行血源性傳染病篩查。

2.6.2 發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者流程 ①一旦發(fā)現(xiàn)患者確定為新冠肺炎疑似患者或發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱，立即就地單間隔離；②患者及家屬完善核酸等相關(guān)檢查；③上報院感辦、醫(yī)務(wù)辦、護理部，同時通知患者所在社區(qū)，由社區(qū)安排轉(zhuǎn)診；④聯(lián)系會診。

2.6.3 患者發(fā)生病情變化應(yīng)急預(yù)案 ①護士立即到患者床邊，初步判斷，作好三級防護實施就地搶救；②告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理；③備氧，給予床邊心電監(jiān)護，準備好搶救物品配合醫(yī)生搶救；④做好危重轉(zhuǎn)科準備，電話通知重癥科室做好隔離措施及搶救物品的準備；⑤固定轉(zhuǎn)運通道，固定人員，固定電梯；做好其他患者管理，預(yù)防交叉感染；⑥與對方科室做好病情交接，包括患者的核酸檢測、CT、體溫情況，指導(dǎo)做好防護；⑦做好患者轉(zhuǎn)運通道及環(huán)境的消毒處理，對病房的環(huán)境及周圍物品進行終末消毒處理；⑧白天通知醫(yī)生，主任，護士長，夜間及節(jié)假日通知值班護士長，必要時報醫(yī)務(wù)辦和護理部。

2.7 護理質(zhì)量監(jiān)控 各類規(guī)章制度的建立，各項工作流程的制定，以及全新的護理模式給護理管理者及護理人員帶來的挑戰(zhàn)是巨大的。如何真正把這些要求落實到工作實處，讓每一位護理人員能遵守并能有效執(zhí)行，需要建立護理質(zhì)量管理體系。在護理部的帶領(lǐng)下依然實行護理部-區(qū)域-科室三級質(zhì)量監(jiān)控。病區(qū)根據(jù)當前工作的特點制定月工作計劃、工作重點、以及每日質(zhì)控監(jiān)控項目。結(jié)合最新管理要求、指南等設(shè)計質(zhì)量檢查表單，每日逐項檢查，跟進反饋，并將檢查結(jié)果每日上傳到護理部管理群中，以供分享并及時改進共性問題，不斷完善提高。

3 效果

受病區(qū)結(jié)構(gòu)的限制，三區(qū)兩通道布局因地制宜，以兩層樓為一個單元進行設(shè)計，接受湖北省院感專家現(xiàn)場評價合格；設(shè)立期間共接診426例患者，經(jīng)排查共387例患者順利轉(zhuǎn)至各?？破胀ú^(qū)，余患者在觀察病區(qū)完成住院診療并出院；普通病區(qū)患者及家屬出現(xiàn)疑似者共39例又轉(zhuǎn)入觀察病區(qū)，經(jīng)進一步排查或治療后出院。觀察病區(qū)護理人員培訓及應(yīng)急演練按要求落實，護理人員36人，參加人員36人，落實率100%；每日不同區(qū)域，不同類別的消毒工作分別由護士及工勤人員完成，每周院感辦進行抽樣檢測，共抽查86次，合格85次，消毒殺菌合格率99.84%；陪護人員管理共監(jiān)測512人次，合格507人次，合格率99.02%；工勤人員防控流程共監(jiān)測136人次，合格131人次，正確率96.32%；護理質(zhì)量實施三級質(zhì)量監(jiān)控，共監(jiān)測860次項，合格835次項，達標率97.09%。

4 體會

觀察病區(qū)的設(shè)置保障了非新冠肺炎患者在疫情非常時期得到了有效救治。尤其在疫情極其嚴峻的情況下，觀察病區(qū)的建立為收治由門診排查后確需住院冶療的患者提供了一個安全、規(guī)范、有序的場所?；颊咴谟^察病區(qū)完成第2次核酸檢測并經(jīng)充分評估無新冠病毒感染風險后，再轉(zhuǎn)入各?？破胀ú^(qū)，即可進一步進行二級預(yù)檢分診。患者如在觀察病區(qū)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有疑似或確診的，可及時上報區(qū)疫情防控指揮部及時轉(zhuǎn)診至新冠定點醫(yī)院就診；普通病區(qū)的患者在住院過程中出現(xiàn)疑似或確診，也可及時將該患者及同病房患者轉(zhuǎn)移至觀察病區(qū)，同時要求相關(guān)陪護人員至定點醫(yī)院就診，并及時上報區(qū)疫情防控指揮部并轉(zhuǎn)診至新冠肺炎患者定點醫(yī)院就診。避免了新冠疫情在非定點醫(yī)院內(nèi)傳播。

觀察病區(qū)的建立是疫情防控的需要，其臨床實踐中管理是核心，工作流程的調(diào)整與優(yōu)化是重點，落實各項防控要求是關(guān)鍵。要求醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行院感防控各項規(guī)章制度，做好恢復(fù)日常診療服務(wù)的相關(guān)培訓、組織應(yīng)急演練、建立院感督導(dǎo)、強化日常管理，才能保障觀察病區(qū)工作的有序開展。