王鈞 劉捷 劉立英 孫軼

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低位直腸癌的一個重要轉(zhuǎn)移途徑，轉(zhuǎn)移率約為10%[1]。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術復雜，可能導致相關的嚴重并發(fā)癥，限制了該技術的廣泛開展[2]。達芬奇機器人具有三維立體術野及可放大10～15倍的攝像頭。由于攝像頭術中固定于機械臂上，使整個手術過程視野清晰穩(wěn)定，避免了以往腹腔鏡手術時操作者由于疲勞而造成肌肉震顫使鏡頭不穩(wěn)的情況。且術中使用的機器人專用器械使外科醫(yī)生的操作更靈活，操作范圍更大，從而在微創(chuàng)手術中實現(xiàn)更加精準的操作。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有三維高清圖像和操作穩(wěn)定靈活的優(yōu)勢，已廣泛應用于直腸癌手術，并成為側(cè)方淋巴結(jié)清掃的新方法[3]?，F(xiàn)將手術護理配合及體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者均為無明顯誘因便血收入院，均為男性，年齡分別為65歲、70歲。行腸鏡檢查顯示直腸距肛管6 cm、7 cm處可見隆起型腫物，占據(jù)腸腔約1/3，質(zhì)脆，局部壞死，易出血。病理結(jié)果：直腸癌。CT及MRI影像評估考慮有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移。完善術前相關檢查，排除手術禁忌證，行手術治療。2例患者在達芬奇機器人輔助下均順利完成手術，術后患者安返病房，均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

1.2 手術方法 患者于全麻下行達芬奇機器人輔助低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術。麻醉插管后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。機器人輔助腹腔鏡5孔法建立Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進鏡探查腹腔未見腹水，肝臟及腹膜無轉(zhuǎn)移灶，腫瘤位于腹膜反折以下。下級位于齒線上方7 cm處。調(diào)試體位將床調(diào)整為頭低位同時向右側(cè)15°傾斜，調(diào)整床旁機器人系統(tǒng)患者手術平臺于患者左側(cè)，將平臺上的每個機械臂與相應Trocar精準對接。將鏡頭置入2號臂，在鏡頭可見范圍下將雙極電凝置入1號臂，電凝剪置入3號臂，抓鉗置入4號臂。為充分暴露盆腔需將小腸推向右上腹，暴露乙狀結(jié)腸及系膜。抓鉗提起乙狀結(jié)腸，使用單極電剪于右側(cè)骶岬平面上方打開乙狀結(jié)腸系膜，分離并顯露腸系膜下動脈根部，用Hemolock結(jié)扎腸系膜下動脈根部。將乙狀結(jié)腸沿外側(cè)入路打開，于直腸系膜背側(cè)會合暴露腹膜反折，逐步分離直腸前壁，直腸兩側(cè)側(cè)韌帶，裸化欲切斷處腸系膜。清掃側(cè)方淋巴結(jié)，以輸尿管為解剖標志，進入輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪，展開輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織之間層面。識別臍動脈，以臍動脈為解剖標志，進入膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪，展開膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織，確定側(cè)方淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)界限。展開盆筋膜壁層與閉孔淋巴脂肪組織之間的層面，確定側(cè)方淋巴結(jié)的外側(cè)界限。然后顯露閉孔神經(jīng)頭側(cè)，分離閉孔神經(jīng)的同時注意保護識別閉孔神經(jīng)背側(cè)髂腰動靜脈及腰骶干，沿著閉孔淋巴脂肪組織與坐骨神經(jīng)筋膜之間疏松解剖層面向梨狀肌下孔方向拓展層面至陰部管，顯露陰部內(nèi)動脈，確定側(cè)方淋巴結(jié)的背側(cè)界限。三個界面的確定使得后內(nèi)側(cè)、外側(cè)及背側(cè)內(nèi)的閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)獲得徹底清掃。應用Endo直線切割器將腫瘤下方5 cm處腸管切斷。切斷腸管之后關閉氣腹，在患者右下腹部縱行切開長約5 cm切口，放置切口保護器，應用無損傷腸鉗進入腹腔，提出腸斷端，切除標本。將吻合器頭置入腸腔斷端處，以荷包線固定吻合器頭端于腸斷端處放回腹腔，重建氣腹。在機器人系統(tǒng)輔助下以28 cm圓形吻合器行直腸末端端吻合，吻合環(huán)完整，無活動性出血，左下腹放置盆腔引流管。撤去機器人系統(tǒng)，關閉腹腔，Trocar切口用5/8弧度專用縫線予以縫合，手術完畢。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 巡回護士在術前1日前往病房訪視患者，評估患者情況。因達芬奇機器人輔助低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術是一項高新技術手術，2例患者均對新型手術存在顧慮，對機器人手術缺乏了解和不信任感。巡回護士借助機器人手術圖冊、視頻介紹等向患者直觀展示達芬奇機器人手術操作，應用通俗易懂的言語，講解達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及術后康復快等優(yōu)勢，介紹手術醫(yī)生及手術室護士在達芬奇機器人操作及配合方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，以此增強患者的信任感和安全感，減輕患者的緊張情緒和恐懼心理。

2.1.2 物品準備 ①輔料：開腹手術包,手術衣，治巾等；②器械：直腸器械，腹腔鏡手術器械等;③常規(guī)用物：紗布墊，小紗布塊，電刀，吸引器管，吸引器頭，引流管，燈把，刀片，手套，縫針，縫線等;④特殊用物：機器人專用鏡頭，機器人專用無菌臂套及攝像頭套，機器人Trocar，校對器，超聲刀線，機器人超聲刀，機器人雙極抓鉗，機器人專用雙極線，保溫杯，Homolock，熱鹽水及滅菌注射用水等。

2.1.3 達芬奇機器系統(tǒng)準備 巡回護士術前1日依據(jù)擬行手術方法與醫(yī)生一起規(guī)劃合理布局手術間，將麻醉機放于患者左側(cè)床頭位置?；颊咦髠?cè)靠近床尾側(cè)放置床旁機器人系統(tǒng)，右側(cè)床尾放置成像系統(tǒng)，將醫(yī)生操控臺放于無菌區(qū)域以外角落處，以免人員走動誤碰操控臺。巡回護士連接好各系統(tǒng)電源線開啟電源開關，按3個主機中的任何一個主機開關鈕開機，開關鍵顯示藍色即為開機。

2.1.4 患者準備 將患者安置于手術床上，左上肢建立靜脈通路并連接三通管。妥善固定輸液通道并將左上肢外展，右上肢固定于患者身旁。與手術醫(yī)師，麻醉醫(yī)師三方共同核對患者信息及手術部位標識，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行麻醉誘導。術前留置導尿并妥善固定。

2.1.5 手術室護士準備 手術進行順利與否與護士的密切配合息息相關。因此在手術室建立達芬奇機器人?？菩〗M，要求具有豐富的腔鏡手術配合經(jīng)驗，能夠熟練掌握腔鏡器械的安裝及使用，能應對手術過程中的突發(fā)情況。同時須經(jīng)達芬奇手術機器人專業(yè)的理論和操作培訓，經(jīng)考核合格后方可進入機器人?？菩〗M。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 全麻插管成功后將患者臀部向下移動超出手術床背板邊緣10 cm，臀下墊50 cm×50 cm×10 cm海綿墊，使臀部稍抬高。將雙下肢分別放于自動馬鐙腿架上，并將雙下肢分開約60°左右。為避免術中機械臂壓到雙下肢應同時將腿架稍向下壓低10°左右。注意患者骨隆突處，為預防壓瘡的發(fā)生，患者足跟部，骶尾部，肩胛部，枕部等骨隆突處，分別貼泡沫敷料予以保護，雙肩用肩托固定。貼眼貼保護雙眼。

因手術消毒范圍涉及會陰部故用Ⅲ型安爾碘消毒手術區(qū)域，以免發(fā)生皮膚灼傷。鋪無菌單后巡回護士協(xié)助器械護士完成達芬奇機器人光纜、攝像頭以及氣腹、電刀、超聲刀、吸引器等附加設備的連接。醫(yī)生確定Trocar孔的位置，用手術刀切開皮膚約1 cm置入Trocar。完成穿刺后，麻醉醫(yī)師將患者置于頭低右低位。巡回護士在手術醫(yī)師指引下將機器人系統(tǒng)患者手術平臺推到患者左側(cè)，置入機械臂于術野，同時確保機器人系統(tǒng)中心柱、手術目標區(qū)域、觀察孔這3個點在同一條直線上。術中密切觀察手術進程及時提供所需物品，密切觀察患者生命體征。

2.2.2 器械護士配合 手術當日器械護士提前30 min洗手，與巡回護士共同清點術中用物并檢查其完整性及功能良好性。手術開始前，出于快速、無菌以及安全的考慮，以2人為一組鋪無菌保護套，所以在巡回護士的協(xié)助下由器械護士套好各器械臂和鏡頭臂的無菌保護套，連接電刀、雙極電凝鉗及超聲刀等儀器和設備。器械護士將30°鏡頭先進行向下校對，再進行向上校對，校對后鏡頭為30°向上，方便建立Trocar，探查腹腔。

器械護士協(xié)助醫(yī)師建立氣腹并置入Trocar。當機器人系統(tǒng)患者手術平臺被推入合適區(qū)域后，器械護士仔細觀察手術步驟配合手術醫(yī)師將鏡頭臂、器械臂連接相應的Trocar，將Trocar在鏡頭觀察下調(diào)整到正確位置。將器械分別放入相應的Trocar，1號臂雙極電凝，3號臂電凝剪，4號臂抓鉗。在游離腸管裸化欲切斷處腸系膜的過程中及行側(cè)方清掃時及時遞上分離鉗，Hemolok夾，暴露及結(jié)扎血管，同時術中及時用40～60℃滅菌水清洗擦拭鏡頭防止鏡頭模糊影響手術視野。電剪，雙極電凝抓鉗上如有焦痂會影響電凝效果，應及時用濕紗布將焦痂去除。逐步分離腸管傳遞Endo切斷腸管，切斷腸管后關閉氣腹。協(xié)助巡回護士撤除機器人系統(tǒng)，關閉腹腔，Trocar切口用5/8弧度專用縫線予以縫合，手術完畢。

2.2.3 突發(fā)事件應對 在整個操作過程中，器械護士不僅要時刻關注顯示屏還需要觀察手術過程以及機器臂的移動及報警信號，及時提醒醫(yī)師停止操作并進行檢查，處理過程中要避免損傷機體組織。當鏡頭臂上提示燈為黃色時，表示錯誤可恢復，即檢查Trocar與器械臂是否連接正確，Trocar是否拖出腹腔以及器械的使用壽命是否已到，或器械已壞無法使用。當鏡頭上提示燈為紅色時，表示錯誤不可恢復，此時應按醫(yī)師操控臺上右側(cè)控制面板的緊急停止鍵，停止一切操作；聯(lián)系廠家工作人員，進行維修。本組2例患者手術中無突發(fā)事件發(fā)生。

2.3 術后整理 術畢手術用物清點無誤后，將手術器械送入消毒供應中心進行預處理，并進行清洗消毒，打包待用。及時記錄所用的器械編碼，剩余次數(shù)登記在機器人專用登記本上。展開機器人系統(tǒng)患者手術平臺的每個機械臂，從臂件的后部將無菌保護套向臂件的前部翻轉(zhuǎn)取下，置于醫(yī)療垃圾中，徹底清潔機械臂上殘留污跡，收攏各使用患者手術平臺上的STOW按鈕收起機械臂，移至固定放置區(qū)域，關閉系統(tǒng)，套好防塵套。

3 體會

低位直腸癌患者進行治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術是近年來學術界一致推薦的。但大部分患者由于術前進行新輔助放化療后，盆腔組織會有不同程度的水腫、纖維化等改變，增加手術難度，增加了圍手術期并發(fā)癥發(fā)生的風險。進而限制了該技術的廣泛開展。達芬奇手術機器人的應用解決了這一難題，使該手術在技術層面上得到了有效的保證。

低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術手術步驟復雜，手術護理配合過程中要明確達芬奇手術的關鍵流程及高風險環(huán)節(jié)，切實做好達芬奇機器人手術的護理安全管理。首先，手術室護士需經(jīng)過專業(yè)機構培訓并考核合格，其次，手術室護士在術前要與手術醫(yī)生、麻醉師進行溝通，確定麻醉機與床旁機械臂系統(tǒng)的位置及器械臂的路徑。切口置入Trocar后在醫(yī)生口令引導下，移動床旁機械臂系統(tǒng)至手術床合適位置，完成前期安裝與準備工作，保證手術高效、合理使用。術前準備時，確保每種無菌保護套至少有一張備用，以應對系統(tǒng)配置時無意造成的污染。器械護士則必須熟悉手術步驟、手術解剖，熟練掌握安裝機械臂和鏡頭臂套無菌保護套的方法，掌握各種器械的安裝和使用方法。巡回護士要迅速準確連接機器人各系統(tǒng)，嚴密觀察患者生命體征，在CO2氣體注入過程中注意觀察患者心率、呼吸、脈搏、血壓的變化?；颊呤中g平臺應正確定位，以確保無菌區(qū)外有足夠空間，在滿足術者操作空間的同時，避免CO2壓力過高引起術后皮膚相關并發(fā)癥。機器人入位連接機械臂至各個Trocar后不得變換體位避免誤傷患者皮膚及器官。術中帶有鏡頭的機械臂的移動方向是重要觀察對象，由于機械臂的力度、活動范圍較大，容易對患者頭面部或胸部以及下肢造成擠壓，在術中要密切觀察防止各類圍術期的損傷。嚴格控制手術間人員，減少走動，防止污染。

總之，在達芬奇機器人輔助微創(chuàng)方法進行低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術的手術配合中，醫(yī)護的密切配合是手術配合成功的關鍵，熟悉程度越高，配合默契程度越高。另外手術室護士還要不斷提高個人專業(yè)素質(zhì)，從而保證達芬奇機器人輔助下各類手術的順利開展。