咽喉部魚刺遷移致頸部26例臨床分析

歐陽天斌，王耀文，唐世雄，陳旭東，李春林

魚刺是咽喉最常見的異物，是耳鼻咽喉科最常見的急診，絕大多數(shù)的咽喉部魚刺通過普通檢查和處理即可取出。但是有極少數(shù)患者因?yàn)闆]有及時(shí)就診導(dǎo)致病情延誤，異物穿破咽喉或食管黏膜進(jìn)入頸部間隙或頸部軟組織，以至形成頸部遷移性異物或合并頸部軟組織感染，甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如損傷頸部重要神經(jīng)及血管。本文回顧性分析咽喉部魚刺異物遷移致頸部26例患者的臨床特點(diǎn)、診斷及手術(shù)入路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年10月至2020年10月在寧波市第一醫(yī)院住院手術(shù)治療的頸部遷移性魚刺患者26例，男15例，女11例；年齡22～61歲，平均（42.6±7.1）歲。所有患者術(shù)前均行頸部CT、B超及喉鏡檢查。26例中19例有明確異物誤咽史，誤咽異物至頸部出現(xiàn)癥狀的平均時(shí)間為（48.5±12.3）d，另外7例因頸部不適就診，誤吞異物史不詳。

1.2 術(shù)前喉鏡、超聲及CT檢查 2例異物位于咽后間隙合并感染，有咽后壁局部隆起表現(xiàn)，其他患者喉鏡均未見明顯異常。14例頸部CT平掃有陽性征像，22例魚刺位于頸前及頸側(cè)，其中術(shù)前CT陽性10例；4例魚刺位于咽后間隙，術(shù)前CT檢查均陽性。22例魚刺位于頸前及頸側(cè)的患者B超提示陽性征像，魚刺位于咽后間隙的患者術(shù)前B超均陰性。

1.3 魚刺位置分布 25例經(jīng)手術(shù)取出頸部遷移性魚刺，魚刺位置分布區(qū)域：7例位于口底及頜下間隙；4例位于頸淺筋膜（頸闊?。┡c頸深筋膜淺層之間的間隙，6例位于頸深筋膜間隙內(nèi)（甲狀腺、氣管食管、頸鞘及甲狀腺周圍），4例位于頸部帶狀肌及周圍間隙，4例位于咽后間隙。

1.4 手術(shù)結(jié)果 25例通過手術(shù)找到異物并順利取出，5例連同異物炎癥反應(yīng)形成的異物巨細(xì)胞肉芽腫一并切除，8例借助術(shù)中B超定位才取出，8例術(shù)中尋找異物過程中，魚刺斷開為兩段或三段，最后對(duì)照術(shù)前B超或CT提示長度后全部取出。手術(shù)過程耗時(shí)在30～240min，平均（82±35）min。21例魚刺位于頸前及頸側(cè)的患者通過頸外側(cè)入路手術(shù)成功取出異物，有1例術(shù)前B超提示異物3 mm，手術(shù)探查尋找到對(duì)應(yīng)部位軟組織感染灶，清理出較多的黏膿性分泌物，但未發(fā)現(xiàn)異物，術(shù)中、術(shù)后復(fù)查B超未見明顯異物，術(shù)后隨訪1年無特殊不適。4例魚刺位于咽后間隙的患者通過支撐喉鏡下或開口器內(nèi)鏡輔助下切開咽后壁尋找到魚刺并取除。

2 討論

咽部解剖呈前后扁平、上寬下窄及漏斗狀，魚刺多細(xì)長且尖銳，進(jìn)食過程中容易隨食團(tuán)進(jìn)入下咽或食道，極少數(shù)魚刺刺破咽側(cè)壁或食管壁進(jìn)入頸部咽周間隙[1]。咽周間隙有豐富的疏松結(jié)締組織，當(dāng)異物進(jìn)入咽周間隙后，異物可隨吞咽活動(dòng)、食管蠕動(dòng)、血管搏動(dòng)或頸部肌肉活動(dòng)而游走于頸部各個(gè)間隙，形成頸部遷移性異物，該疾病較為少見[2]。頸部遷移性異物游走于頸部，損傷頸部軟組織，輕者引起局部感染及膿腫，嚴(yán)重者可至周圍血管及神經(jīng)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或生命危險(xiǎn)。

頸深部異物成功取出的關(guān)鍵在于術(shù)前及術(shù)中對(duì)異物的解剖定位，檢查方法主要包括頸部X線、CT、B超及MRI等方法[3]。X線主要適用于X線陽性異物（如金屬、雞骨等）。李然等[4]報(bào)道CT薄層掃描及三維重建可以多角度觀測(cè)頭頸部異物，準(zhǔn)確顯示異物的形態(tài)、大小、位置及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)異物性質(zhì)和是否伴發(fā)血管損傷的判斷也比較可靠，但該報(bào)道統(tǒng)計(jì)的多為金屬異物，頸部魚刺僅一例。本文結(jié)果顯示CT檢查對(duì)頸部遷移性魚刺的陽性率并不高（14/22），即便CT陽性也多數(shù)是提示頸部感染灶而非發(fā)現(xiàn)魚刺本身。魚刺較細(xì)長，且屬于X線陰性異物，誤咽魚刺到頸部出現(xiàn)癥狀時(shí)間較長，魚刺經(jīng)過長時(shí)間炎癥反應(yīng)，部分吸收、機(jī)化，必然會(huì)影響頸部CT的陽性率，但本研究未采用薄層掃描也降低了頸部CT的陽性率。頸部B超操作方便，對(duì)人體無輻射，價(jià)格低廉，適合于金屬和非金屬異物，對(duì)頸部異物定位準(zhǔn)確，可判斷異物頭端和尾端距離體表距離，以及異物與周圍血管的關(guān)系。本研究表明B超在頸部遷移性魚刺的診斷中具有非常高的陽性率，當(dāng)然由于氣管、食管等的影響，B超對(duì)于咽后間隙的異物的診斷明顯受到限制[5]。另外術(shù)中如異物尋找困難，則可借助B超實(shí)時(shí)探查，術(shù)中可探查異物與舌骨、頸鞘、甲狀軟骨等固定解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，也可用小彎血管鉗尖端進(jìn)行定位，了解異物的大體方向及位置。本文有8例患者術(shù)中借助B超最后成功尋找并取出魚刺。頸部MRI在了解異物所致軟組織炎癥范圍及頸部血管、神經(jīng)等重要比鄰結(jié)構(gòu)方面具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)異物不敏感。頸部B超與頸部三維CT在頸部遷移性魚刺診斷方面各有優(yōu)勢(shì)，兩者相結(jié)合能大大提高頸部遷移性魚刺的檢出率，從而降低漏診率。

頸部遷移性魚刺屬于異源性異物，進(jìn)入頸部軟組織后會(huì)引起局部炎癥反應(yīng)，形成相應(yīng)的軟組織間隙感染，因此明確診斷后要及時(shí)取出異物。本研究誤吞異物史到頸部出現(xiàn)癥狀的時(shí)間多在4～8周，平均（48.5±12.3）d，這與國外報(bào)道基本一致[6]。手術(shù)取出異物主要采取頸外入路及經(jīng)口內(nèi)鏡下手術(shù)，對(duì)于頸側(cè)、頸前及頜下異物均采取頸外切口入路手術(shù)，首選頸闊肌下翻瓣，到達(dá)術(shù)前B超或CT所提示異物所在位置或區(qū)域，然后仔細(xì)分離尋找到炎癥組織，注意保護(hù)周圍重要神經(jīng)及血管，在炎癥區(qū)域內(nèi)仔細(xì)尋找異物，如局部異物肉芽腫形成時(shí)，可將肉芽腫整體切除，之后在肉芽腫內(nèi)尋找魚刺。對(duì)于咽后間隙的魚刺，本文4例患者均采取經(jīng)口高清內(nèi)鏡輔助下取出異物，根據(jù)之前CT所見異物位置及咽后壁局部隆起情況，縱行切開咽后壁黏膜，用顯微喉鉗仔細(xì)分離尋找異物。頸部遷移性魚刺經(jīng)長時(shí)間炎性反應(yīng)，質(zhì)地較脆，術(shù)中分離時(shí)經(jīng)常會(huì)再次斷裂，術(shù)中要特別注意對(duì)比術(shù)前檢查提示的異物長度，同時(shí)觀察取出異物是否完整，異物兩端是否有新鮮斷面，如發(fā)現(xiàn)長度不符或有新鮮斷面，則需在發(fā)現(xiàn)異物附近區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)檢查，直至取出全部異物為止[7]。

因頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，潛在的腔隙較多，手術(shù)過程中的擠壓及肌肉的牽拉，可能使遷移性異物移位，加之術(shù)前局部炎癥及術(shù)中出血導(dǎo)致局部視野欠清晰，位于頸深部的遷移性異物有時(shí)尋找起來非常困難。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)異物的精準(zhǔn)定位、合理的手術(shù)入路、術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練掌握頸部解剖結(jié)構(gòu)[8]。