劉壹，張玥，靖金鵬

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟(jì)南 250014）

肢體淋巴水腫屬中醫(yī)“大腳風(fēng)”“尰病”“腳氣”等范疇，常繼發(fā)于外傷、手術(shù)、感染、腫瘤、絲蟲病感染，系由淋巴管解剖變異或功能障礙致淋巴液在皮下聚集，繼而引起纖維增生，后期皮膚粗糙、增厚、彈性消失，硬如象皮，故有象皮腫之稱[1]。侯玉芬教授是全國(guó)第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治周圍血管疑難病癥，尤其對(duì)淋巴水腫有著獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)，提出從脾論治，療效卓著?，F(xiàn)將侯教授治療淋巴水腫的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛為本 淋巴水腫的發(fā)生與“脾虛”這個(gè)致病因素密切相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”蓋脾主運(yùn)化谷食和水液，其運(yùn)化水液的功能，是指脾具有吸收、輸布水液，防止水液在體內(nèi)停聚，以維持水液代謝平衡的生理作用。脾氣健運(yùn)，能將胃和小腸消化吸收的津液經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上屬輸于肺，再由肺的宣降作用輸布于全身，使“水精四布、五經(jīng)并行”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》），亦能將小腸、大腸中的部分水液下輸膀胱，成為尿液生成之源；此外，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，全身津液可隨脾胃之氣的升降而上騰下達(dá)。因此，若脾失健運(yùn)，必然導(dǎo)致體內(nèi)水液運(yùn)化失常，而見水濕痰飲等病理產(chǎn)物，同時(shí)水濕泛溢肌膚所致的肢體粗腫亦是本病突出的臨床表現(xiàn)。

1.2 寒濕、濕熱、痰飲、瘀血為標(biāo) 脾失健運(yùn)所致的濕邪是貫穿疾病全過(guò)程的重要病理因素，在疾病過(guò)程中與寒、熱相互錯(cuò)雜，日久致痰飲、瘀血共同為患。

1.2.1 寒濕困脾 從脾的生理特性來(lái)看，脾喜溫喜燥、惡寒惡濕，驟受風(fēng)寒、涉水淋雨，久居寒濕之地或平素嗜食生冷均會(huì)導(dǎo)致寒濕內(nèi)侵、困阻脾胃，以致脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生[2]。又因脾在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中屬陰土，故其陽(yáng)氣易衰，陰氣易勝，水濕又為脾所運(yùn)化，因此脾虛所產(chǎn)生的濕邪等病理產(chǎn)物侵襲人體時(shí)最易傷及脾陽(yáng)[3]。

1.2.2 濕熱內(nèi)生 《活人書·卷十一》認(rèn)為素患寒濕不解，久而化熱，濕熱蓄積于脾胃可致脾胃濕熱[4]。此外，若患者平素飲食過(guò)量而致宿食內(nèi)停，或嗜食肥甘厚味，亦會(huì)導(dǎo)致脾胃呆滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)[5]。外感濕熱毒邪，如外傷、久居潮濕環(huán)境等，也是濕熱內(nèi)傷的重要原因。薛雪有謂：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！贝藭r(shí)濕處熱中，熱伏濕內(nèi)，濕熱交織，羈久不愈[6]。

1.2.3 痰飲、瘀血錯(cuò)雜 脾失健運(yùn)可致體內(nèi)水液代謝失衡、氣機(jī)郁滯、血行不暢，明朝李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中述：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患?！敝赋鰸裥半S氣血運(yùn)行，若氣血不調(diào)，濕邪可聚而成痰[7]，痰濁運(yùn)化不及，凝滯脈絡(luò)，又可致血液運(yùn)行不暢，《金匾要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水?！惫士梢娭w腫脹加重；此外，血瘀日久可致肌膚失養(yǎng)，則發(fā)皮膚增厚、粗糙等癥；病積日久，正氣益?zhèn)?，久病入絡(luò)，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)則見肌膚堅(jiān)硬如象皮[8]。

可見，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，在疾病的發(fā)展過(guò)程中本虛與標(biāo)實(shí)相互影響、互為因果。一方面，脾氣虧虛是化生濕、熱、痰的病理基礎(chǔ)；另一方面，邪實(shí)又可損傷臟腑之氣，使脾氣更虛，如此形成惡性循環(huán)，從而使疾病表現(xiàn)出病情反復(fù)、纏綿難愈的特點(diǎn)。

2 治療當(dāng)以健脾為主

本病之本在于脾虛，因此，侯教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出從脾論治，以健脾利濕貫穿疾病始終，臨床常用黃芪加四君子湯為基礎(chǔ)方，寓補(bǔ)氣健脾于其內(nèi)。黃芪、人參、白術(shù)、甘草皆為甘溫緩和之品，奏益氣健脾之功，并佐以甘淡之茯苓以健脾滲濕，茯苓、白術(shù)相配，則健脾祛濕之功更甚。在此基礎(chǔ)上，侯教授喜用“?！鳖愃幬铮ㄈ纾荷Ｈ~、桑枝、桑白皮等），取其利水、消腫之功，同時(shí)桑葉、桑枝為芳香莖藤類藥物，通絡(luò)之力益著，正與本病肢體腫脹，后期皮膚增厚、粗糙的臨床表現(xiàn)相契合。最后權(quán)衡寒、熱、痰、瘀之主次輕重，兼以溫里、清熱、化痰、散瘀等治法，總結(jié)如下。

2.1 健脾溫腎，利水消腫 該法主要用于寒濕困脾所致的淋巴水腫。癥見肢體腫脹，皮色不變，按之凹陷，走路時(shí)感沉重，同時(shí)伴形肢冷，苔白膩，脈沉濡等。侯教授認(rèn)為此時(shí)主要病機(jī)特點(diǎn)為“寒”和“濕”，兼有“瘀”，故臨床上常用真武湯加減（茯苓30 g，桑枝 30 g，益母草 30 g，黃芪 15 g，白術(shù) 15 g，白芍15 g，赤小豆 15 g，制附子 10 g，穿山甲 10 g，王不留行10 g，肉桂5 g，甘草5 g）。方中重用茯苓、桑枝、白術(shù)、制附子、肉桂等溫腎健脾以利水，佐以桑葉、益母草、穿山甲、王不留行等活血通絡(luò)。

2.2 清熱利濕，活血消腫 該法多用于濕熱之邪流注肢體所致的淋巴水腫，且侯教授認(rèn)為此時(shí)病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主，為疾病治療的關(guān)鍵，病機(jī)特點(diǎn)為“濕”“熱”為患，兼有“瘀”。若“濕”重于“熱”，癥見患肢腫脹，皮色暗紅，邊界清楚，略灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，多選用茵陳赤小豆湯加減（茵陳30 g，赤小豆 30 g，薏苡仁 30 g，桑葉 30 g，白豆蔻 9 g，牛膝10 g，黃柏 12 g，蒼術(shù) 12 g，澤瀉 12 g，佩蘭 10 g，甘草3 g）。方中重用赤小豆、薏苡仁、蒼術(shù)、桑葉等健脾利水，茵陳、黃柏清熱解毒。若“熱”重于“濕”，以患肢皮膚焮紅灼熱，邊界清楚，疼痛，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀為主者，常選用八妙通脈湯加減（金銀花 30 g，玄參 30 g，當(dāng)歸 24 g，黃柏 12 g，牛膝 12 g，薏苡仁 30 g，蒼術(shù) 15 g，桑白皮 15g，甘草 9 g）。方中重用金銀花、玄參、黃柏等以清熱解毒，蒼術(shù)、薏苡仁、桑白皮等健脾利水，并配伍牛膝活血消腫。

2.3 健脾益氣，化痰軟堅(jiān) 該法主要適用于水腫遷延不愈，正氣損傷而致痰凝血瘀并見，臨床多表現(xiàn)為患肢腫脹，皮膚粗糙、堅(jiān)硬，按之不凹陷，或出現(xiàn)皮膚改變，如脂肪沉積、棘皮癥及疣狀增生，舌質(zhì)淡、暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)等。侯教授認(rèn)為此屬淋巴水腫后期，病機(jī)特點(diǎn)為“虛”“痰”“瘀”并見，虛實(shí)夾雜，選方多為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪30 g，當(dāng)歸尾 12 g，赤芍 10 g，地龍 10 g，川芎 12 g，紅花 6 g，桃仁 9g，蒼術(shù) 12g，黨參 12g，白術(shù) 15g，雞血藤 15g，浙貝母 12 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 15 g，桑枝 30 g，牛膝15 g，甘草5 g）。用藥多在健脾利濕的基礎(chǔ)上加入黃芪、黨參、桃仁、紅花等以益氣活血，浙貝母、地龍等以化痰軟堅(jiān)。

3 熏洗纏縛，內(nèi)外合治

《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“外科之法，最重外治。”侯教授在運(yùn)用內(nèi)治法治療疾病的過(guò)程中同樣重視外治療法，并主張?jiān)诩膊≡缙趹?yīng)用。對(duì)肢體淋巴水腫癥見患肢腫脹，皮色不變，按之凹陷，伴有形寒肢冷者，常給予活血消腫散（組成：丹參、赤芍各30 g，紅花、雞血藤、蒼術(shù)各15 g，延胡索、木瓜各9 g）熏洗患肢；癥見患肢紅腫、灼熱、疼痛者，常用冰硝散（組成：芒硝2 000 g，冰片10 g）外敷；同時(shí)輔以數(shù)字漸增壓力治療儀對(duì)患肢進(jìn)行氣壓治療，并囑患者下地時(shí)外束彈力繃帶以增強(qiáng)療效。

在臨床治療肢體淋巴水腫時(shí)，侯教授亦重視日常調(diào)護(hù)，指導(dǎo)患者在生活中注意患肢防護(hù)，避免患側(cè)負(fù)重、干重活；平時(shí)注意保護(hù)好水腫部位，注意皮膚、指甲的衛(wèi)生，避免燙傷、刺傷、凍傷、蚊蟲叮咬等外傷；平時(shí)不可穿過(guò)緊的內(nèi)衣，以免淋巴回流受阻。

4 典型病案

患者女性，64歲，2018年9月4日初診?；颊?年前因子宮內(nèi)膜癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后右下肢出現(xiàn)腫脹，皮膚潮紅，未予重視，癥狀逐漸加重。遂于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，并口服中藥治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)。1個(gè)月前患者右下肢再次出現(xiàn)紅腫。來(lái)診時(shí)右下肢腫脹，皮膚暗紅、略灼熱，納可，眠差，小便調(diào)，大便干，舌紫，苔黃膩，脈弦滑。查體：右下肢腫脹，皮色暗紅。左下肢皮溫正常，右下肢皮溫高，皮膚厚韌，無(wú)壓痛，右脛前凹陷性水腫，霍曼氏征（-），股三角區(qū)無(wú)壓痛。侯教授認(rèn)為此病為大腳風(fēng)，且濕熱毒邪較重，給予茵陳赤小豆湯加味，藥物組成：茵陳30 g，赤小豆30 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù) 12 g，黃柏 12 g，懷牛膝 10 g，佩蘭 10 g，白豆蔻10 g，澤瀉 12 g，甘草 6 g，當(dāng)歸 12 g，皂角刺 6 g，夏枯草12 g，蒲公英20 g，僵蠶10 g，桑枝 30 g。水煎服，每日1劑。9月29日2診，患肢紅腫減輕，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦，上方繼服。10月14日3診，患肢皮色正常，僅右足背輕度腫脹，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，上方去澤瀉、蒲公英、佩蘭、白豆蔻，加黃芪30 g，黨參15 g，水煎服，每日1劑。10月29日4診，右足背腫脹較前明顯減輕，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦，上方去夏枯草和赤小豆，皂角刺改為12 g，加木瓜 15 g，絲瓜絡(luò)12 g。2019年4月14日隨訪，患者右下肢未再出現(xiàn)腫脹，偶有勞累后足背輕度腫脹，休息后即可緩解，納眠可，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者因濕熱之邪浸漬肌膚，流注下肢而見患肢紅腫、疼痛，治療宜清熱利濕，活血消腫?；贾ど导t，熱度不甚，為“濕”重于“熱”，虛實(shí)夾雜，以“標(biāo)實(shí)”為主，按照中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，在治療上以清熱利濕為主，內(nèi)服中藥以茵陳赤小豆湯化裁加減，方中以茵陳、赤小豆、薏苡仁為君，清熱解毒、健脾利濕。黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、蒲公英更助君藥清熱解毒、利濕消腫之功，同為臣藥。佩蘭、白豆蔻芳香化濁、醒脾化濕，俱為佐藥。濕熱之邪凝滯脈絡(luò)，故加牛膝、皂角刺、僵蠶以活血通絡(luò)散結(jié)。3診時(shí)患肢紅腫明顯緩解，并考慮患者患病日久、正氣益?zhèn)?、邪氣留戀，故酌減清熱藥，加黃芪、黨參以益氣扶正祛邪。4診時(shí)，患肢已無(wú)明顯紅腫，去清熱、消腫之夏枯草、赤小豆，久病入絡(luò)，故加木瓜、絲瓜絡(luò)以通經(jīng)活絡(luò)，鞏固療效。

淋巴水腫作為慢性進(jìn)展性疾病，后期治療難度大，且不易根治，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。侯教授在治療淋巴水腫方面經(jīng)驗(yàn)豐富，提出從脾論治，以“健脾利濕”為主要治則，并主張?jiān)诹馨退[早期配合外治療法，臨床療效顯著。不僅可以減輕患者病痛的折磨，同時(shí)也避免了疾病后期手術(shù)治療的創(chuàng)傷。