郭金寶 管步高 萬本海 張 麗

1 金湖人民醫(yī)院，江蘇省金湖縣 211600； 2 淮安市婦幼保健院

吻合口漏(Anastomotic leakage，AL)是胃腸道術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 3%～28%[1]，患者死亡率為 7%～39%。AL不但降低了患者術(shù)后生存率和術(shù)后生活質(zhì)量，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間，提高了住院費(fèi)用，又可能使促進(jìn)腫瘤患者局部復(fù)發(fā)和增加癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。如性別、歲數(shù)大小、BMI、營(yíng)養(yǎng)較差、消瘦、血紅蛋白較低、白蛋白過低及病情輕重等全身因素，吻合口腸管之間拉力、血運(yùn)、吻合口位置等局部因素，術(shù)前有無進(jìn)行禁食禁飲、促進(jìn)腸道排空或者灌腸以及是否行放射、化學(xué)藥物及免疫抑制劑治療，術(shù)后吻合口周圍滲血滲液引流不暢、局限性部位的感染等因素均影響吻合口漏肉芽組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而影響其愈合[3]。特別是營(yíng)養(yǎng)狀況差、病程長(zhǎng)或長(zhǎng)期臥床的高齡患者，容易形成壓瘡，且加重全身營(yíng)養(yǎng)消耗，漏口更難愈合。筆者從以下方面對(duì)AL相關(guān)問題進(jìn)行闡述。

1 AL的診斷

1.1 目前AL的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者常常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀。(2)腹腔引流管引流出氣體、食物殘?jiān)⒛c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、腸液、膽汁等異常排出物，口服帶色制劑后見其從腹腔引流管流出。(3)WBC較正常值高、ANC百分比升高，PCT、CRP等炎性指標(biāo)高、上消化道造影提示造影劑從吻合部位滲漏、CT提示的腹腔滲漏，影像學(xué)檢查顯示吻合口周圍的液體聚集、膿腫和游離的氣體。唐敬等[4]報(bào)道了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比值與直腸癌術(shù)后發(fā)生的吻合口漏有關(guān)，且可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo),又提出了有吻合口漏的患者在其機(jī)體內(nèi)存在較活躍的炎性反應(yīng)。Jennifer Straatman等[5]認(rèn)為CRP不僅能反應(yīng)炎癥,也是胃腸道吻合口漏的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物，還可以作為術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。當(dāng)機(jī)體受到感染或急性創(chuàng)傷時(shí)CRP可以在短短幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可急劇上升,2～3d到達(dá)高峰,且半衰期相對(duì)較短(19h),在炎癥得以控制的3～7d內(nèi)可迅速下降至正常值[6]。雖然降鈣素原可以隨著全身炎癥反應(yīng)的活躍度變化而變化,但當(dāng)患者出現(xiàn)免疫功能異常、病毒感、過敏染時(shí)不會(huì)升高,降鈣素原有在臨床中不易受到其他因素的影響而變化的這一基本特性。YujiTakakura等總結(jié)出PCT較CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)有更高的應(yīng)用價(jià)值。多種指標(biāo)較任何時(shí)間點(diǎn)的單一指標(biāo)有更高的準(zhǔn)確性,因此臨床醫(yī)生在關(guān)注CRP及PCT變化及第一時(shí)間出現(xiàn)的峰值在預(yù)測(cè)及診斷吻合口漏具有更高準(zhǔn)確性。因此在臨床診療過程不能只片面地觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或降鈣素原等單一指標(biāo)變化來輔助吻合口漏的診斷,定期復(fù)查PCT、CRP等綜合分析多個(gè)指標(biāo)有利于提高早期診斷AL的準(zhǔn)確率，實(shí)現(xiàn)早期診斷，為早期治療贏得時(shí)間。

1.2 AL影像學(xué)診斷 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)檢查在臨床也顯得尤為重要，特別在診斷比較隱匿或臨床癥狀不明顯的吻合口漏中的作用更為突出。腹部平掃或增強(qiáng)CT和口服造影劑行消化道造影檢查是診斷吻合口漏最常用的方法。Kauv等[7]的研究表明腹部CT聯(lián)合RCE檢查與單純腹部CT檢查相比，前者能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)吻合口漏，并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。也有研究表明泛影葡胺灌腸造影診斷AL靈敏度較高，比Akyol等報(bào)道的高9.23%，且CT平掃檢查診斷泛影葡胺填充直腸盆腔吻合口漏的漏診率低；造影劑從吻合口出流出腸道進(jìn)入腹腔這一影像學(xué)特點(diǎn)也是診斷吻合口漏的最常用、最重要方法之一，對(duì)于臨床上對(duì)可疑AL的患者診斷工作有一定真正輔助意義。因此在臨床上懷疑為吻合口漏患者應(yīng)盡早腹部CT和RCE檢查，雖然加大了患者的物理輻射風(fēng)險(xiǎn)，但是僅僅一次造影檢查的短時(shí)間、微小輻射量對(duì)患者的健康造成的影響比吻合口漏誤診、漏診、延誤病情要小得多，在臨床上醫(yī)生應(yīng)多耐心與患者及家屬溝通病情，告知各項(xiàng)檢查的目的及風(fēng)險(xiǎn)，平衡利弊，盡早行相應(yīng)檢查項(xiàng)目如腹部CT和RCE等。

2 AL的治療

2.1 常用吻合口漏治療方法 (1)再次手術(shù):腹腔鏡或開腹檢查術(shù)、生理鹽水沖洗腹腔充分引流、鼻飼管置入行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等;(2)非手術(shù)治療:禁食禁飲、加強(qiáng)腹腔沖洗引流、應(yīng)用抗炎藥物、抑制消化液分泌等;(3)胃腸鏡下覆膜支架置入術(shù):患者病情平穩(wěn)，全身感染情況控制穩(wěn)定后,行胃腸鏡覆膜支架置入。吻合口漏的治療過程主要包括減少消化液及糞渣通過、通暢引流及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持,部分患者在全腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)需要行腸造口術(shù),單純的長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)常常會(huì)影響患者的免疫功能[8]。且腸造口術(shù)后患者常常過著較低質(zhì)量的生活。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施雙套管引流有利于漏口愈合,且在一定程度改善患者預(yù)后,盡可能早期應(yīng)用。有研究表明腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以改變腸道黏膜抗原表達(dá)、氧合及腸道分泌及蠕動(dòng),甚至可以減少應(yīng)激反應(yīng),保持腸上皮絨毛功能,從而實(shí)現(xiàn)防止菌群紊亂轉(zhuǎn)移及減輕內(nèi)毒素血癥,通過減少腸源性感染,促進(jìn)腸功能恢復(fù)及吻合口愈合，實(shí)現(xiàn)改善患者的預(yù)后結(jié)局[9]。內(nèi)鏡下覆膜支架置入雖有脫落風(fēng)險(xiǎn)，但能夠使食管空腸吻合口漏患者恢復(fù)快且創(chuàng)傷小。因此在臨床上早期除應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外,還應(yīng)對(duì)吻合口漏患者進(jìn)行綜合評(píng)估,為患者選擇最受益的治療吻合口漏的方法。

2.2 手術(shù)方式對(duì)AL影響 根治性手術(shù)治療仍為胃腸腫瘤主要的治療方法,吻合口漏多見于胃腸道腫瘤手術(shù)消化道重建患者,所以手術(shù)方式及術(shù)中操作方法對(duì)吻合口漏預(yù)防有重要作用。與開腹組比較,經(jīng)腹腔鏡治療的患者AL發(fā)生率明顯更高。以結(jié)直腸腫瘤為例:有Meta分析顯示,不切除LCA組比切除LCA組術(shù)后AL發(fā)生率低。Riolan弓是1條LCA升支與結(jié)腸中動(dòng)脈之間的相吻合的一支血管[10]。一旦術(shù)中切除LCA,就會(huì)造成脾段遠(yuǎn)端結(jié)腸和吻合處腸壁血流減少,從而增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。國(guó)外Cirocchi等[11]研究得出保留LCA組和不保留組有相同的腫瘤根治效果,在5年生存率方面兩組無明顯差異。在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中不切除LCA不但能根治性切除腫瘤,而且術(shù)后AL的發(fā)生率低,具有一定的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道在腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)中,釘倉使用數(shù)量、切緣與直腸縱軸之間的角度,均可以影響吻合口血運(yùn)情況,甚至影響吻合口漏發(fā)生的概率。有專家提出切割次數(shù)過多(≥3次)是吻合口漏的獨(dú)立高危因素,過多的切割有引起多條切割線之間的交叉點(diǎn)增多的可能,兩條切割線交叉點(diǎn)存在的微小缺損可能最終導(dǎo)致吻合口漏。因此,Kuroyanagi等提出主刀醫(yī)師與助手相互配合默契,可以通過提供足夠張力與角度來實(shí)現(xiàn)降低吻合口漏的發(fā)生率。有研究提出切割閉合遠(yuǎn)端直腸的雙吻合術(shù)不但能夠有效降低低位直腸癌術(shù)后患者AL的發(fā)生率,減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生,而且可以有效保留患者的肛門功能,顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，改善預(yù)后結(jié)局。

2.3 手術(shù)器械對(duì)AL影響 雖然手術(shù)使用耗材及器械的功能及靈活性在不斷地升級(jí),但至今AL相關(guān)問題發(fā)生對(duì)于胃腸外科醫(yī)生來說仍是一個(gè)難以攻克的問題。有研究提出合理應(yīng)用腹腔鏡及恰當(dāng)處理能夠?qū)崿F(xiàn)降低胃癌術(shù)后AL的發(fā)生率及有效控制其術(shù)后的進(jìn)展。臨床醫(yī)師在腫瘤根治的前提下不僅要為患者選擇最佳手方式，還要盡可能減少釘倉使用數(shù)量、保留 LCA,術(shù)者和助手間的配合也尤為重要[12]。吻合口行加強(qiáng)間斷或連續(xù)縫合也可有效降低中低位直腸癌術(shù)后AL的發(fā)生率,但值得注意的是縫線張力要適當(dāng)。目前,大部分醫(yī)生臨床工作中在行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)會(huì)選擇預(yù)防性造口,他們認(rèn)為造口可以減少消化液及糞便通過吻合口，從而減輕糞便對(duì)吻合口的污染及刺激,同時(shí)降低糞便通過吻合口時(shí)擠壓腸管連接部位的壓力,腸壁血液供應(yīng)更充足，更有利于吻合口腸管連接部位的愈合,從而減少吻合口漏的發(fā)生。

2.4 AL對(duì)患者影響 患者對(duì)本身疾病心理壓力很大，術(shù)后并發(fā)吻合口漏容易引起患者和家屬緊張、焦慮，無形加重患者的抑郁、焦慮心理[13]，筆者認(rèn)為可能與患者長(zhǎng)期臥床、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用較高等因素有關(guān)，對(duì)于老年患者，營(yíng)養(yǎng)狀況差，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床易形成壓瘡，壓瘡形成，易加重全身營(yíng)養(yǎng)消耗，影響漏口愈合，因此在臨床在不可忽視患者心理變化，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷、疏導(dǎo)，不僅能提高患者自信心，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有助于患者生理、心理及身體全面恢復(fù)。對(duì)老年患者不僅要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，更應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，促進(jìn)吻合口漏的愈合。

3 AL的預(yù)防

3.1 輸血及微生物對(duì)AL影響 胃腸道腫瘤患者早期一般無任何癥狀，門診患者大多因?yàn)槌霈F(xiàn)黑便或者便血前來就診，患者長(zhǎng)期慢性胃腸道失血，再加上因胃腸道腫瘤飲食量減少、消化及營(yíng)養(yǎng)吸收受影響，患者往往出現(xiàn)貧血，有研究表明，在圍手術(shù)期對(duì)直腸癌患者(血紅蛋白水平≥70g/L)進(jìn)行輸血治療會(huì)提高術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[14]。因此臨床上避免不必要的圍手術(shù)期輸血，合理用血，有助于減少吻合口漏的發(fā)生。劉雨薇等綜述分析了腸道微生物及其與胃腸道吻合口漏研究有關(guān)的文獻(xiàn)，糞腸球菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌等腸道內(nèi)的共生菌能夠在體內(nèi)炎性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨拘员憩F(xiàn)型的致病菌,通過產(chǎn)生膠原蛋白酶或激活腸道組織基質(zhì)金屬蛋白酶等機(jī)制溶解細(xì)胞外基質(zhì),從而致吻合口漏發(fā)生。在臨床上維持腸道菌群微生態(tài)的平衡是有必要的，能及時(shí)有效控制體內(nèi)炎癥，破壞機(jī)體內(nèi)炎性環(huán)境，防止腸道菌群轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨拘跃海瑢?duì)降低吻合口漏的發(fā)生率也起到有益的作用[15]。

3.2 藥物對(duì)AL影響 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,臨床上多種類型鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,較以往很大程度地緩解患者因手術(shù)導(dǎo)致的疼痛,提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。有研究表明NSAIDs主要是通過抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素(PGE2和PGF2)和血栓素(TXA2)的產(chǎn)生從而實(shí)現(xiàn)抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛以及抗血小板聚集等的作用[16]。近幾年不斷出現(xiàn)關(guān)于NSAIDs增加AL風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告,使其由最初的廣泛推薦轉(zhuǎn)為淡化。Klein醫(yī)生的研究結(jié)果表明雙氯芬酸(P<0.001)和布洛芬(P=0.03)均會(huì)明顯提高AL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2009年,Kehlet的同事Holte首次提出了COX-2抑制劑能夠增加AL風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告。2014年的一項(xiàng)Meta分析研究表明,NSAIDs與AL的發(fā)生存在著緊密相關(guān)性。有研究報(bào)道NSAIDs的使用劑量與對(duì)吻合口愈合的影響程度具有相關(guān)性。大量研究證明NSAIDs的使用對(duì)吻合口愈合的影響已不容置疑。但由于發(fā)病機(jī)制的不同以及地區(qū)的差異,目前國(guó)外的病例報(bào)告數(shù)據(jù)絕大多數(shù)聚集于結(jié)直腸手術(shù),尚缺少NSAIDs對(duì)胃術(shù)后吻合口影響的相關(guān)證據(jù)。因此,在對(duì)胃腸術(shù)后存在吻合口的患者鎮(zhèn)痛治療時(shí),應(yīng)綜合考慮患者病情,慎重選擇NSAIDs,關(guān)于NSAIDs是否對(duì)胃術(shù)后吻合口有影響仍需進(jìn)一步去驗(yàn)證。

3.3 術(shù)中術(shù)后干預(yù)措施對(duì)AL影響 預(yù)置肛管引流減少吻合口下方直腸和肛管管腔內(nèi)壓力，減輕了腸道端端吻合的張力，也是腹腔鏡直腸癌前切除吻合口漏的重要保護(hù)因素[17]。吻合口腸管血液流動(dòng)情況是吻合口愈合的重要影響因素之一，而近紅外—吲哚菁綠(NIR-ICG)成像系統(tǒng)能在手術(shù)中輔助判斷腹腔鏡結(jié)直腸癌吻合口血運(yùn)情況,對(duì)術(shù)中及術(shù)后患者吻合口血供情況具有良好的判斷力，避免術(shù)中吻合口張力或縫線結(jié)扎過緊導(dǎo)致的血供較弱或根本無血供，可以有效減少術(shù)后因腸道吻合口血供減少導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生率，而且NIR-ICG成像系統(tǒng)具有安全性、可行性及有效性[18]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition risk screening,NRS2002)是一種深受歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查方法?；颊咴谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程時(shí)，可以為我們篩選營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)人群，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。根據(jù)NRS評(píng)分表/NUTRIC評(píng)分，我們將高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義為：NRS2002評(píng)分≥5分或者NUTRIC(不納入IL-6)評(píng)分≥5分，此時(shí)患者為營(yíng)養(yǎng)治療的適宜人群。NRS2002總評(píng)分等于三部分之和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)。梁國(guó)剛等研究結(jié)果表明了NRS2002評(píng)分≥3分是影響吻合口漏的獨(dú)立因素，臨床醫(yī)生上對(duì)于NRS2002評(píng)分≥3分的患者,應(yīng)該密切觀察患者病情變化，特別是直腸癌保留肛門手術(shù)患者，及時(shí)實(shí)行預(yù)防或治療措施，防止病情進(jìn)一步加重[19]。因此在臨床術(shù)中適當(dāng)行如預(yù)置肛管引流、NIR-ICG成像系統(tǒng)，可大大預(yù)防胃腸吻合口漏的發(fā)生，對(duì)于NRS2002評(píng)分≥3分的患者，及時(shí)行輔助檢查盡早確定診斷并治療，防止病情進(jìn)一步加重。

吻合口漏是胃腸腫瘤、胃腸道外傷、重度腸壁粘連等疾病而行胃腸道切除消化道重建術(shù)后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一,臨床中AL漏診、誤診不僅耽誤治療,增加術(shù)后住院天數(shù),增加患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低其術(shù)后生活質(zhì)量,甚至明顯提高術(shù)后患者的死亡率，因此,盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療術(shù)后吻合口漏,并減少其相關(guān)的并發(fā)癥及死亡率,從而實(shí)現(xiàn)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有重大意義。目前各國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者尚不能徹底預(yù)防吻合口漏的發(fā)生,仍需進(jìn)一步研究診斷、治療及預(yù)防吻合口漏最佳方法，積極開展多學(xué)科協(xié)作診療模式,使患者受益最高。