王墨揚(yáng)，陳 陽(yáng)，葉蘊(yùn)青，張洪亮，吳永健

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037）

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）重要的治療方式目前已獲得諸多研究證據(jù)支持，而冠心病是TAVR患者常見的合并癥之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）+TAVR進(jìn)行聯(lián)合介入治療目前在西方國(guó)家已經(jīng)取得一些探索成果，而我國(guó)2種疾病共病人口基數(shù)可觀，但仍缺乏聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于瓣膜介入治療進(jìn)入快速發(fā)展期的中國(guó)來說，主動(dòng)脈瓣和冠脈疾病的聯(lián)合介入治療是近期需要攻克的重要臨床課題。

流行病學(xué)及目前發(fā)展趨勢(shì)

TAVR經(jīng)過近20年的發(fā)展得到了諸多大規(guī)模對(duì)照研究的循證支持，已成為AS的重要治療方式[1-3]。2019年發(fā)布的PARTNER3和Evolut低風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)結(jié)果顯示，TAVR在外科低危患者中仍表現(xiàn)出良好的安全性及有效性，推動(dòng)了TAVR治療AS到全風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)展[4-5]。目前全球已有近60萬例患者受益于該技術(shù)，而自2010年以來我國(guó)也已有超過10 000例TAVR手術(shù)成功開展，TAVR在中國(guó)正處于飛速發(fā)展的黃金階段。既往大型隨機(jī)對(duì)照研究提示，合并冠心病的TAVR患者比例隨著外科風(fēng)險(xiǎn)及年齡增加逐漸從15%增至81%，平均約為50%，其中近50%的冠脈病變有血運(yùn)重建指征，且累及多支血管或左主干等重要血管的情況非常多見[6]。因此探索冠心病合并AS的聯(lián)合治療尤其是TAVR+PCI聯(lián)合治療2種疾病是目前業(yè)界探索的重要方向之一。

AS合并冠心病的聯(lián)合治療手術(shù)指征與方式

有研究提示曠置冠脈病變單純進(jìn)行TAVR或開胸主動(dòng)脈置換術(shù)（open surgical aortic-valve replacement，SAVR）可增加遠(yuǎn)期死亡率[6-7]，而隨著TAVR外科風(fēng)險(xiǎn)低?；倪M(jìn)程，低齡患者對(duì)于生活質(zhì)量要求更高，故更為積極地處理TAVR合并的冠脈病變已成為目前趨勢(shì)。雖然目前尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，2020年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）瓣膜病指南仍推薦TAVR或SAVR患者如合并明顯的冠心?。ü诿}主支狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%），需要進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建（Ⅱa）[8]。

TAVR患者的冠脈評(píng)估方法主要包括影像學(xué)評(píng)估和功能學(xué)評(píng)估兩部分。影像學(xué)評(píng)估中冠脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）可作為評(píng)估的首選方式。對(duì)于冠脈CTA陽(yáng)性患者建議進(jìn)行冠脈造影，冠脈造影是冠心病診斷及治療策略制定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可根據(jù)情況在TAVR術(shù)前單獨(dú)進(jìn)行或一站式進(jìn)行[9]。當(dāng)冠脈狹窄程度處于臨界或臨床缺血證據(jù)不足時(shí)，建議通過血流動(dòng)力學(xué)功能性評(píng)估來指導(dǎo)血運(yùn)重建。有研究顯示主動(dòng)脈狹窄引起的左心室肥厚可能改變冠脈血流儲(chǔ)備，從而可能影響血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的最終結(jié)果，提示FFR可能低估了嚴(yán)重AS患者的冠脈狹窄程度。TAVR后舒張無波期的冠脈血流并沒有改變，提示瞬時(shí)無波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）不受AS的影響[10]。目前證據(jù)建議使用FFR低于閾值0.80，iFR低于閾值0.89，作為對(duì)TAVR患者進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建的指征，但這只是基于目前早期經(jīng)驗(yàn)的推薦，未來還需要進(jìn)行更多的臨床研究來確定最佳FFR和iFR閾值[8]。

而針對(duì)TAVR+PCI和SAVR+冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）內(nèi)、外科兩種組合之間的療效與既往缺乏隨機(jī)對(duì)照研究比較，僅有PARTNER 3研究發(fā)現(xiàn)兩者之間死亡、卒中、再住院的復(fù)合終點(diǎn)事件率并無差異[4]。而近期發(fā)表的薈萃分析共納入1 380例AS合并冠心病患者，雖然TAVR+PCI組基線年齡更大且心臟功能更差，但對(duì)比SAVR+CABG組兩者之間30 d死亡率、卒中、心肌梗死及2年全因死亡率等方面均無明顯差異，可見相比外科手術(shù)組合，TAVR+PCI的微創(chuàng)組合安全性、有效性可以得到保證[11]。

TAVR患者冠脈血運(yùn)重建最佳時(shí)機(jī)選擇的循證證據(jù)

對(duì)于TAVR患者行血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)，目前研究并無明確定論。根據(jù)組合時(shí)間點(diǎn)的不同，可以分為TAVR術(shù)前分站式PCI、TAVR術(shù)中一站式PCI以及TAVR術(shù)后PCI 3種策略。有研究表明TAVR術(shù)后雖然也可進(jìn)行冠脈介入治療，但術(shù)后PCI穿過人工瓣膜金屬架體或通過人工架體上緣進(jìn)行操作，難度也相對(duì)更高，并不作為已有明確血運(yùn)重建指征患者的首選治療方式，其主要應(yīng)用于術(shù)中瓣膜釋放后冠脈閉塞的緊急開通以及作為冠脈病變?cè)赥AVR術(shù)后進(jìn)展需要血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期治療方案[12]。作為分站式和一站式PCI，兩者各有優(yōu)劣。分站式PCI在冠脈血運(yùn)重建時(shí)存在因AS導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，且PCI后雙聯(lián)抗栓治療一定程度上增加了TAVR手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，而一站式PCI卻可能因聯(lián)合操作增加對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)導(dǎo)致心力衰竭，特別對(duì)于復(fù)雜冠脈病變患者影響較大。對(duì)于分站式PCI的最佳時(shí)機(jī)亦有爭(zhēng)論，van Rosendael等[13]對(duì)比了TAVR術(shù)前30 d內(nèi)及大于30 d PCI患者的臨床預(yù)后，經(jīng)過2年隨訪2組的死亡率無明顯差異，但是在TAVR術(shù)前30 d內(nèi)行PCI的患者中，TAVR術(shù)后輕微血管損傷和出血并發(fā)癥明顯增加。Singh等[14]報(bào)道在住院期間短期內(nèi)先后行PCI及TAVR治療患者的在院死亡率更高。一些研究報(bào)道了一站式PCI同期可行性及安全性，但經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，需要仔細(xì)篩選適合一站式PCI的患者并在相對(duì)成熟的中心實(shí)施[15-16]。對(duì)于復(fù)雜冠脈病變患者，一站式PCI時(shí)需評(píng)估是否需要血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置，術(shù)中應(yīng)先進(jìn)行跨瓣并預(yù)留導(dǎo)絲到左心室再行PCI治療，隨時(shí)做好球囊擴(kuò)張或TAVR準(zhǔn)備。

TAVR與特殊冠脈血運(yùn)重建需求

除常規(guī)計(jì)劃內(nèi)的TAVR+PCI治療外，TAVR術(shù)中出現(xiàn)急性冠脈閉塞而需立即進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建的急診需求仍然是臨床醫(yī)師需要特別重視的方面之一。雖然TAVR術(shù)中急性冠脈閉塞的發(fā)生率僅為0.6%左右，但其致死率極高且補(bǔ)救時(shí)間短暫，需要術(shù)前有充分的硬件及心理準(zhǔn)備[17]。對(duì)于術(shù)前CTA評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖存在冠脈開口過低、竇部空間過小、竇部高度低下、冠脈開口對(duì)側(cè)瓣葉冗長(zhǎng)或有團(tuán)塊樣增生鈣化等情況的患者，應(yīng)特別重視并充分評(píng)估其冠脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然術(shù)中TAVR前進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，進(jìn)一步觀察冠脈灌注以及避免使用過大型號(hào)瓣膜過高植入也是預(yù)防冠脈閉塞的重要方法。而對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)但又準(zhǔn)備進(jìn)行瓣膜植入的患者，目前術(shù)中常見預(yù)防冠脈閉塞技術(shù)主要包括預(yù)留導(dǎo)絲、預(yù)埋球囊支架以及自膨脹瓣膜配合支架的煙囪技術(shù)、冗長(zhǎng)瓣葉射頻電能切割（Basilica）技術(shù)等[18]。冠脈閉塞時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，需要成熟團(tuán)隊(duì)緊密合作，必要時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行外科干預(yù)搶救。

由于AS及冠心病有一些共同的危險(xiǎn)因素，其病理過程可能類似。TAVR術(shù)后的冠脈進(jìn)展或出現(xiàn)急性缺血事件仍是需要重視的方面。Vilalta等[19]通過對(duì)779例TAVR患者的2年隨訪發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生率為10%。而Mentias等[20]對(duì)超過14萬例TAVR患者進(jìn)行平均297 d隨訪，ACS發(fā)生率為5%，且多表現(xiàn)為急性非ST段抬高心肌梗死，TAVR術(shù)后ACS的預(yù)后較差，中位隨訪21個(gè)月后，全因死亡率為37%。TAVR術(shù)后發(fā)生冠脈事件可能的原因有：①冠心病的進(jìn)展；②TAVR術(shù)前PCI失??；③因瓣膜導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變或冠脈灌注不足；④生物瓣血栓形成引起的冠脈栓塞；⑤后期瓣膜移位阻塞冠脈口；⑥對(duì)金屬的超敏反應(yīng)。無論TAVR術(shù)后冠脈事件機(jī)制如何，進(jìn)行再次冠脈血運(yùn)重建是重要的治療方式。但是因?yàn)榘昴さ拇嬖冢俅芜M(jìn)入（re-access）病變血管就顯得非常困難，所以在TAVR治療之初對(duì)于再次冠脈介入操作的預(yù)先布局非常重要?？傮w上，如球囊擴(kuò)張式的短支架瓣膜、大網(wǎng)格支架瓣膜更容易操作，而低冠脈開口、竇部空間過小以及瓣中瓣植入會(huì)增加金屬絲網(wǎng)格重疊增厚的難度。對(duì)于自膨脹瓣膜有研究證實(shí)，通過對(duì)齊交接區(qū)和人工瓣架特殊區(qū)域使得瓣膜縫制吊橋和冠脈開口盡量避免角度重疊，可以幫助再次介入操作更容易[21]。

中國(guó)經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)狀

我國(guó)目前正處于TAVR飛速發(fā)展的時(shí)期，但整體例數(shù)和經(jīng)驗(yàn)仍相對(duì)較少，仍以外科風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者為主，多合并冠心病，需要TAVR+PCI聯(lián)合治療的需求大。從解剖特點(diǎn)分析我國(guó)患者普遍二葉式主動(dòng)脈瓣比例高，鈣化增生重，這使得我國(guó)瓣膜植入經(jīng)驗(yàn)偏重于選擇偏小型號(hào)瓣膜并高位釋放的植入策略，且我國(guó)使用瓣膜多為自膨脹瓣膜，其瓣架較球擴(kuò)瓣膜更長(zhǎng)，而TAVR術(shù)后PCI需穿過人工瓣膜金屬架體進(jìn)行操作難度也相對(duì)更高，所以現(xiàn)階段在我國(guó)TAVR術(shù)后再行冠脈介入非常困難。分站式和一站式TAVR+PCI目前是更適合中國(guó)人群的治療方式。目前各成熟中心均開始陸續(xù)進(jìn)行分站式和一站式治療嘗試，根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院初步經(jīng)驗(yàn)，在具備條件的中心行PCI+TAVR的一站式手術(shù)方案即可避免術(shù)后植入的操作難度，又因同臺(tái)完備的人員及器械一定程度減少了分站植入時(shí)血流動(dòng)力學(xué)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的即刻效果和隨訪結(jié)果令人滿意，在現(xiàn)階段是可行的選擇。但應(yīng)特別注意患者瓣膜形態(tài)的篩查，循序漸進(jìn)積累經(jīng)驗(yàn)。早期應(yīng)選擇簡(jiǎn)單組合進(jìn)行處理，從而保證即刻手術(shù)效果更佳。而對(duì)于合并左主干、多個(gè)靶病變、需要旋磨以及二葉式主動(dòng)脈瓣的復(fù)雜PCI+TAVR一站式治療的患者，應(yīng)特別注意基礎(chǔ)心臟功能情況及腎臟功能，避免多個(gè)難點(diǎn)組合導(dǎo)致手術(shù)難度過大、時(shí)間過長(zhǎng)從而增加風(fēng)險(xiǎn)。最后，在手術(shù)過程中對(duì)于冠脈病變復(fù)雜及基礎(chǔ)心功能或狀態(tài)不佳的患者，應(yīng)充分評(píng)估其麻醉方式及是否需要左心功能器械輔助。

結(jié)語(yǔ)與展望

冠心病是AS患者最常見合并癥之一，隨著AS治療方法的快速進(jìn)展，尋找冠心病和AS的優(yōu)化聯(lián)合治療方法是在TAVR時(shí)代必須要面對(duì)的臨床實(shí)際問題。雖然TAVR+PCI的手術(shù)策略仍處于探索早期，但微創(chuàng)組合目前所顯示出的優(yōu)點(diǎn)和趨勢(shì)令人鼓舞。在合并AS的冠心病患者的冠脈評(píng)估中，CTA與冠脈壓力導(dǎo)絲在TAVR術(shù)前的運(yùn)用會(huì)越來越重要，而對(duì)于在TAVR何時(shí)行冠脈血運(yùn)重建為最佳時(shí)機(jī)，仍需更多的循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累。對(duì)于TAVR術(shù)中急診冠脈血運(yùn)重建屬于并發(fā)癥處理范疇，但更為充分的評(píng)估與手術(shù)策略可進(jìn)一步減少不良事件的發(fā)生。而隨著TAVR向全風(fēng)險(xiǎn)分層患者進(jìn)一步擴(kuò)大，TAVR術(shù)后冠脈處理也是今后需要重點(diǎn)研究和關(guān)注的問題?？傊谛牟∨cAS在微創(chuàng)治療領(lǐng)域的治療方法需要進(jìn)一步探索與實(shí)踐，從而給患者提供更優(yōu)化的聯(lián)合治療策略。