DSM-5中的混合特征：存在的問題及解決方法

金衛(wèi)東

（浙江省精神衛(wèi)生中心，浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

近期有研究表明，按照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）對雙相障礙伴混合特征的診斷識別率較《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第 4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）有所提高［1］。但是還需要注意，這樣的診斷標準是否真正符合于臨床，能否按照這樣的標準進行實際的臨床診斷，這樣的診斷標準符合于哪些真正的伴混合特征的患者。因此，本文就混合特征的診斷標準提出了一些問題以及可能的解決方法。

1 在抑郁發(fā)作中設置伴混合特征診斷標準的臨床意義

DSM-5將抑郁障礙與雙相障礙分開，但同時列出了“伴特征”的診斷標準，伴混合特征是其中之一。對于雙相障礙來說，暫且不論癥狀學結構變化，從混合狀態(tài)到伴混合特征有了癥狀數(shù)目的變化［2］。但對于重性抑郁發(fā)作（抑郁癥）來說，設置伴混合特征診斷標準的臨床意義就顯得格外重要。

DSM-5中雙相障礙伴混合特征診斷標準是從以前的“混合發(fā)作”發(fā)展而來，對雙相障礙自身的臨床診斷而言，這一設置或許沒有更多的臨床意義和價值，因為混合特征或混合狀態(tài)都屬于雙相障礙，診斷標準都是為治療提供方向。但是對抑郁癥或重性抑郁發(fā)作來說，設置“伴混合特征”這一診斷的意義則大不相同，更有利于對雙相障礙的診斷，特別是早期診斷為雙相障礙，這體現(xiàn)了疾病的一種譜系特點［3-4］。

2 混合特征的癥狀學

2.1 重性抑郁發(fā)作伴隨的混合特征

2.1.1 DSM-5重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標準

DSM-5對重性抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標準如下：A.在重性抑郁發(fā)作的大部分日子里，存在下列躁狂/輕躁狂癥狀中的至少3項：①心境高漲、膨脹；②自尊心膨脹或夸大；③比平時更健談或有持續(xù)性講話的壓力感；④意念飄忽或主觀感受到思維奔逸；⑤精力旺盛或有目標的活動增多（社交、工作或上學，或性活動）；⑥增加或過度地參與那些結果痛苦的可能性高的活動（例如無節(jié)制的購物、輕率的性行為、愚蠢的商業(yè)投資）；⑦睡眠的需求減少。B.混合性癥狀與個體的日常行為不一樣，且能夠被他人觀察到。C.如果癥狀符合躁狂或輕躁狂的全部診斷標準，則應診斷為雙相I型或雙相II型障礙。D.混合性癥狀不能歸因于某種物質（例如濫用的毒品、藥物或其他的治療）的生理效應。（注：與重性抑郁發(fā)作相關的混合特征，已被發(fā)現(xiàn)是發(fā)展成雙相I型或雙相II型障礙的一個明顯風險因素。因此，注明“伴混合特征”的標注，在臨床上對于治療計劃和治療反應的監(jiān)控是有用的）［2］。

2.1.2 混合特征的典型躁狂癥狀

當重性抑郁發(fā)作患者躁狂癥狀足以嚴重，已符合躁狂或輕躁狂的診斷標準時，就可以診斷為雙相障礙。疾病可能繼續(xù)發(fā)展，其治療方案需要相應調整。所以，診斷標準為此繼續(xù)進行標注，即“在臨床上對于治療計劃和治療反應的監(jiān)控是有用的”［2］。在制定抗抑郁治療計劃的過程中應考慮到如轉相情況的發(fā)生等疾病發(fā)展的問題［3-4］。

有一個概念值得一提，這就是混合性抑郁。早在20年前，Koukopoulos就提出了關于混合性抑郁的診斷標準［5］，并設計了混合性抑郁評定量表（Koukopoulos'Mixed Depression Rating Scale，KMDRS）［6］。有關研究表明，混合狀態(tài)中，在抑郁背景下出現(xiàn)的不是典型的躁狂癥狀，而更多的是煩躁情緒、情緒不穩(wěn)定、精神和/或運動性躁動、健談、擁擠和/或快速思考、思維反芻、失眠以及沖動性的自殺企圖?；颊呒覍俚姆从呈腔颊呓洺１г埂⒁着?，有時是言語爆發(fā)性的威脅，有時自殘、攻擊、沖動［5］。在臨床上，抗精神病藥物和電休克治療（Electroconvulsive Therapy，ECT）均是有效的治療手段，但抗抑郁藥會加重部分臨床癥狀［3-4］。由此看來，DSM-5的重性抑郁發(fā)作伴混合特征與混合性抑郁是不同的。但Koukopoulos認為兩者等同，并于2014年以“DSM-5抑郁混合特征的標準：告別混合抑郁”（DSM-5 criteria for depression with mixed features：a farewell to mixed depression）為題，對DSM-5混合特征診斷標準進行了評價［6］，其認為，希波克拉底描述的抑郁混合狀態(tài)是“激烈的精神痛苦”（intense psychic suffering），包括抑郁情緒、內心緊張、煩躁不安和漫無目的的精神運動性激越，這是混合性抑郁的基本特征。為此，Koukopoulos對DSM-5抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標準給予了三點評價：第一，混合性抑郁中典型的躁狂癥狀不多；第二，DSM-5中混合特征診斷標準的科學依據(jù)不足；第三，DSM-5之所以這么做，可能是基于一種想象的愿望，以避免DSM-IV中躁狂癥狀和抑郁癥狀重疊的情況，而實際上，重疊是必須的，但癥狀都不再具有典型性［6］。如果按照DSM-5來定義抑郁伴混合特征，那么需要對DSM-5的病因分類系統(tǒng)有一個重新的認識［7］。

與KMDRS相似，Zimmerman等［8］也基于DSM-5混合特征研制了早年的臨床抑郁預后量表（Clinically Useful Depression Outcome Scale supplemented with questions for the DSM-5 mixed features specifier，CUDOS-M），但該量表把抑郁癥狀和某些躁狂癥狀混雜在一起，從而來“診斷”符合DSM-5中的混合特征。國內也有類似的研究顯示，該量表評定的結果敏感性在90%以上，特異性接近80%［9］。然而值得注意的是，按照DSM-5定義中的混合特征進行量表設計，再進行評估，敏感性和特異性自然是理想的，但一些關鍵結果還需要進一步來自臨床的分析和驗證。

2.1.3 抑郁發(fā)作伴混合特征的癥狀學問題

由于DSM-5重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標準中的癥狀學幾乎都是雙相障礙的躁狂發(fā)作或輕躁狂診斷癥狀學標準的典型躁狂癥狀，在這樣的標準下，診斷重性抑郁發(fā)作伴混合特征可能有一定的困難，因為臨床中重性抑郁發(fā)作伴混合特征中，典型的躁狂癥狀的確不多［6-7］，而實際存在的是其他一些癥狀，如激越、煩躁等。雖然這些癥狀給精神科醫(yī)師有益地提示了雙相障礙的可能性［3，10］，但前提依然是重性抑郁發(fā)作，僅僅是伴混合特征而已，治療的主題依然需要圍繞抗抑郁治療，這不僅增加了治療風險，也可能使疾病進一步惡化［5］。Koukopoulos等［6］研究表明，如果基于DMS-5診斷抑郁伴混合特征，對應的抗抑郁治療可能是有害的。除此之外，Barroilhet等［11］研究也顯示，精神運動性激越和煩躁在重性抑郁發(fā)作伴混合特征中也很常見，但未提及那些典型的躁狂癥狀。可見抑郁發(fā)作伴混合特征不是抑郁癥加上3個或以上的典型躁狂癥狀這么簡單。這是因為抑郁的背景修飾了那些“躁狂癥狀”，同樣，那些躁狂癥狀也“影響”了抑郁背景的典型性，這就是“相互修飾”［12］。

2.1.4 嚴格限定典型的躁狂癥狀

如何限定重性抑郁發(fā)作伴混合特征診斷標準中的癥狀學是一個嚴肅的科學問題，究竟哪些癥狀是重性抑郁伴混合特征的精神癥狀，應該進行深入的研究。在此之前，有不少研究者進行過探討，如激惹性增加、激越、沖動、話多、精神病性癥狀等可能比典型的躁狂癥狀更有意義，既能充分、真實地反映出疾病特點，又不致于因為治療不當而收到負面結果。其實過去的一些診斷名詞還是值得借鑒的，如激越性抑郁、精神病性抑郁等均體現(xiàn)了臨床精神病理學的構成特點?；旌咸卣骺赡苡衅渥陨淼囊恍┨攸c，而不是兩種截然不同的癥狀的簡單組合［12］。

2.2 雙相障礙伴混合特征

2.2.1 混合特征臨床癥狀學診斷標準的兩種形式

伴混合特征包括躁狂背景下伴混合特征以及抑郁背景下伴混合特征［2］。后一種情況與重性抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標準中的癥狀學是一樣的，此處不再重復。以下列出躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征的診斷標準［2］：A.符合躁狂或輕躁狂發(fā)作的全部診斷標準，在目前或最近一次躁狂或輕躁狂發(fā)作的大多數(shù)日子里，存在下列癥狀中的至少3項：①突出的煩躁或抑郁的心境，可以是主觀報告（例如感覺悲傷或空虛）或他人的觀察（例如表現(xiàn)為流淚）；②對所有或幾乎所有活動的興趣或愉悅感減少（通過主觀的陳述或他人的觀察）；③幾乎每天都有精神運動性遲滯（可通過他人觀察，而不僅僅是主觀體驗到變得遲鈍）；④疲勞或精力不足；⑤感到自己毫無價值，或過分地、不適當?shù)馗械絻染危ú粌H是因為患病而自責或內疚）；⑥反復出現(xiàn)死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復出現(xiàn)沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。B.混合癥狀代表著與個體的平常行為相比有明顯的變化，且能夠被他人觀察到。C.由于躁狂的顯著損害和臨床嚴重性，如果個體的癥狀同時符合躁狂和抑郁發(fā)作的全部診斷標準，則應該診斷為躁狂發(fā)作，伴混合特征。D.混合癥狀不能歸因于某種物質（例如濫用的毒品、藥物或其他的治療）的生理效應。

2.2.2 躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征

DSM-5躁狂或輕躁狂發(fā)作伴混合特征的診斷標準A中的6項癥狀與抑郁發(fā)作的診斷癥狀學標準有高度的重疊，這6項抑郁癥狀很典型，所以符合3項或以上即可診斷。雙相障礙伴混合特征是從過去的混合發(fā)作發(fā)展而來。過去的混合發(fā)作是指既符合躁狂的診斷標準，也符合抑郁的診斷標準，顯然這樣的“混合發(fā)作”并不多見，才有現(xiàn)在的伴3個或以上癥狀的設置，但是在診斷標準C中，依然可能看到過去傳統(tǒng)觀念的影子。不僅如此，在躁狂的背景下出現(xiàn)3個或以上典型抑郁癥狀也是不多見的，因為完全相反的癥狀幾乎不可能同時出現(xiàn)，這實際上還是回到了DSM-IV的觀點，只不過是一種形式上的相反的極性癥狀數(shù)量改變，缺乏真正“變”的意義。這樣的做法受到了部分精神科醫(yī)生的質疑［13］。臨床上見到的煩躁躁狂癥（dysphoric mania）、混合狀態(tài)、伴混合特征的躁狂，其臨床表現(xiàn)往往是不開心（unpleasant）比開心（pleasant）更多見［14］。顯然，用這樣的標準來診斷躁狂伴混合特征，就會漏診那些不符合DSM-5混合特征的患者，而這樣的患者在混合特征中所占的比例較高。

3 如何完善混合特征標準

3.1 診斷理念

診斷問題實際上就是標準問題，就是選擇哪些癥狀來作為診斷標準。在臨床實踐過程中，那些郁悶煩躁的躁狂患者，表現(xiàn)不是情感高漲，而是發(fā)脾氣，甚至沖動；而有的抑郁患者，也表現(xiàn)為滔滔不絕地說話、沖動、冒險?？梢娨坏┗颊摺鞍榛旌咸卣鳌?，典型的抑郁癥狀或躁狂癥狀似乎都消失了。這一點也許是認識問題的關鍵所在。

兩種完全相反的癥狀混雜在一起，不是兩種相反癥狀的簡單組合，癥狀之間的相互修飾，會產生很多“新”的癥狀，這些癥狀可能難以用躁狂綜合征或抑郁綜合征來概括［12］，如易激惹、沖動、精神病性癥狀等。DSM-5延續(xù)了DSM-IV的混合狀態(tài)的觀念之一（過去的觀念包括兩個方面：一是截然相反的兩種表現(xiàn)同時存在，另一個是同時符合抑郁發(fā)作以及躁狂的診斷標準），即雖然不是同等重要，但也要求兩類截然相反的癥狀同時存在。殊不知兩種“相反”癥狀會相會影響、滲透和修飾，從而會產生“新”的癥狀［6-7，12］。臨床中這一類患者經常報告的癥狀，如易激惹、激越、沖動自傷、精神病性癥狀、精神運動性不安和注意力分散，表現(xiàn)為情感、思維、認知、行為等的沖突和不穩(wěn)定，而這些癥狀才是臨床雙相障礙混合狀態(tài)患者“更典型”的臨床表現(xiàn)。這也體現(xiàn)了兩個相反事物“撞擊”在一起會發(fā)生一系列變化的自然規(guī)律，臨床工作者應該認識到這種規(guī)律和變化［6，12］。

3.2 癥狀研究

癥狀學研究尚需關注這樣一些癥狀或共病問題［15］：①重疊的抑郁心境和易怒；②躁動不安、易怒、攻擊性和沖動；③明顯的內臟和肌肉緊張、胃炎、結腸炎、頭痛或其他軀體癥狀（例如濕疹或牛皮癬增多）；④共病焦慮障礙（驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、社交恐怖癥、強迫癥）；⑤失眠（主要是碎片睡眠和/或睡眠質量差）；⑥進食障礙；⑦絕望感和自殺觀念；⑧性欲減退或增強；⑨藥物濫用（酒精和/或藥物）；⑩反社會行為。

開展臨床調查研究是認識混合特征并建立診斷標準的方法之一。對抑郁癥的精神病理學進行調查，可以發(fā)現(xiàn)一些抑郁癥患者的確存在著一些非抑郁等癥狀［16］。同時也可以針對被“認為”是伴混合特征的雙相障礙或抑郁發(fā)作的患者進行調查。這些調查能夠發(fā)現(xiàn)混合特征的精神病理學特點，如既往研究表明，與未伴混合特征者相比，伴混合特征者更有可能發(fā)生以下情況：①有其他混合發(fā)作；②易怒和激動的評分更高；③有更多的藥物濫用；④轉換到混合發(fā)作期；⑤更多的自殺企圖和更高的自殺評分；⑥更多的雙相障礙；⑦抑郁時輕度躁狂評分較高；⑧未婚或分居，子女和兄弟姐妹較少；⑨被診斷為雙相障礙比抑郁多；⑩處于失業(yè)狀態(tài)；?一級親屬中有患雙相障礙、自殺和離婚者；?女性較多；?發(fā)病年齡較小［17］。這說明調查研究不僅可以發(fā)現(xiàn)某些癥狀學特征，還可以發(fā)現(xiàn)某些相關因素。

進行可靠的專家咨詢也是建立診斷標準的方法學之一，有助于建立一個相對符合實際和臨床的關于混合特征的精神病理學標準。臨床調查和專家咨詢是有實際價值的，特別是具有對混合特征研究經驗的專家，如Koukopoulos和Benazzi等。后者對混合性抑郁進行過深入而廣泛的研究，曾經提出與研究過敵意性抑郁、激惹-敵意性抑郁，并認為這可能是雙相抑郁混合狀態(tài)之一［18］。

3.3 循證醫(yī)學研究

已發(fā)表的相關文獻對某些癥狀出現(xiàn)機率進行分析，再對那些出現(xiàn)機率較高的癥狀進行歸納。有循證醫(yī)學研究顯示，那些躁狂/輕躁狂發(fā)作伴混合特征的患者更容易有自殺傾向（OR=2.37，95%CI：1.42～3.94；I2=39.7%）、合并焦慮障礙（OR=2.67，95%CI：1.28～5.57，I2=0）、快速循環(huán)（OR=4.23，95%CI：1.29～13.81，I2=0）以及不嚴重的躁狂癥狀（SMD=-0.40，95%CI：-0.65～-0.16，I2=0），伴混合特征在重度抑郁或躁狂中的發(fā)生率為27.8%［19-20］。通過循證醫(yī)學方法，臨床工作者能夠對伴混合特征常見的實際癥狀進行總結，了解混合狀態(tài)的發(fā)生幾率，有利于對混合狀態(tài)的診斷保持臨床警覺。

3.4 量表研究

量表的研究與應用對認識與評估混合狀態(tài)是有價值的，諸如基于DSM-5研制的CUDOS-M［8-9］以及 KMDRS［5，7］。實際上，真正極性相反癥狀在一起的雙相障礙僅僅占患者總數(shù)的1/4左右［21］，為了更好地評估混合特征，應該納入那些非極性癥狀，如易怒、自殺意念和沖動、濫用藥物等［17］。因此，以臨床為基礎建立一個可信的量表，可能就會顯示出DSM-5混合特征診斷標準存在的局限性［13，21］。

4 小結與設想

根據(jù)混合特征存在的可能性或等級進行診斷或評估，有可能解決診斷標準所存在的局限性。DSM-IV、ICD-10將“混合”稱為混合發(fā)作（Mixed episode），DSM-5將“混合”稱為伴混合特征（Mixed feature）。兩者均不太多見，但是需要保留，因為這沒有錯誤之處，只是沒有反映出那些極性癥狀混合之后相互影響、互加修飾而產生的非極性癥狀所構成的“新單元”，應該對此類患者的精神病理學特征進行描述和歸納，相對于前兩者，實際包含新單元的“混合”存在不同，稱為混合單元（Mixed unit）。這樣的認識與設置可能有利于在臨床工作中對雙相障礙混合現(xiàn)象進行準確的診斷。