劉昱磊，寧 艷，羅頌平

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518028；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶，妊娠28周內(nèi)3次或3次以上的妊娠丟失[1]，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)均認(rèn)為發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)即要考慮診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦科常見(jiàn)病、疑難病，給育齡婦女造成身心的巨大創(chuàng)傷，也給家庭造成不和諧。如何預(yù)防下次流產(chǎn)是患者的訴求，也是治療的關(guān)鍵。羅頌平教授為醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才岐黃學(xué)者，全國(guó)中醫(yī)婦科聯(lián)盟首席專家，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，嶺南羅氏婦科學(xué)術(shù)傳承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。羅教授從事中醫(yī)婦科調(diào)經(jīng)、助孕、安胎研究工作30余年，尤其在治療反復(fù)自然流產(chǎn)方面學(xué)驗(yàn)俱豐，取得了很多的科研成果。2019年羅頌平教授及團(tuán)隊(duì)的“羅氏婦科補(bǔ)腎安胎的臨床研究與推廣”獲得全國(guó)婦幼健康科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“數(shù)墮胎”“滑胎”范疇。羅頌平教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)特別重視“預(yù)培其損”，尋找中西醫(yī)病因，并針對(duì)性治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合尋找病因

《諸病源候論》[3]提出：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮?！睆埦霸涝凇秼D人規(guī)》[4]中提出治療反復(fù)墮胎需要“預(yù)培其損”。他指出“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無(wú)出于此?！鳖A(yù)培其損，首先要知道哪里有虧損，才能針對(duì)性地治療。羅頌平教授認(rèn)為妊娠成功有兩個(gè)因素，三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。兩個(gè)因素指胚胎因素和母體因素。胚胎因素主要是指遺傳因素及外界因素導(dǎo)致胚胎染色體異常、發(fā)育畸形或胚胎損傷等。母體因素有子宮因素(如子宮形態(tài)異常、宮頸功能不全、內(nèi)膜容受性不良等)、內(nèi)分泌功能因素(如黃體不健、甲狀腺功能異常等)、免疫因素(如母-胎免疫應(yīng)答低下或自身免疫損傷等)。三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是正常的胚胎或胎兒的質(zhì)量，二是適合胚胎發(fā)育的子宮，三是子宮內(nèi)膜妊娠期內(nèi)分泌與免疫調(diào)節(jié)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因篩查非常重要，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的病因比較復(fù)雜，首先需要夫妻雙方全面篩查。第二需要從中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的全面排查，必要時(shí)需要進(jìn)行遺傳咨詢，確定是否適合生育，是否可以采取三代試管嬰兒的方式解決問(wèn)題。

張景岳[4]認(rèn)為“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然。而虧損之由，有稟質(zhì)之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜損其生氣者，此外如跌撲、飲食之類，皆能傷其氣脈”。葉天士[5]在《葉氏女科證治》指出：“有屢孕屢墮者，由于氣血不充，名曰滑胎?！薄陡登嘀髋啤穂6]認(rèn)為：“妊娠少腹作疼，胎動(dòng)不安，如有下墮之狀，人只知帶脈無(wú)力也，誰(shuí)知是脾腎之虧乎……脾腎虧損，則帶脈無(wú)力，胞胎即無(wú)以勝任矣?！毙枰把a(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”?！按蠓矉D人之懷妊也，賴腎水以萌胎，水源不足，則水易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣?！绷_頌平教授認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖調(diào)節(jié)的核心?！?素問(wèn)· 上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！盵7]腎氣充盛，天癸按期而至，沖任通盛，胞宮定期藏瀉，則可正常孕育。羅頌平教授綜合歷代先賢的論述及自己的臨床體會(huì)，認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者主要從腎、脾出發(fā)，臨床辨別有無(wú)腎虛、脾虛、血虛、氣虛、血瘀、血熱等情況。宜辨病與辨證結(jié)合，補(bǔ)虛攻實(shí)。補(bǔ)虛主要是針對(duì)脾腎，先后天同補(bǔ)。滋腎補(bǔ)腎，固攝先天之精；健脾養(yǎng)血，補(bǔ)益后天氣血。攻實(shí)主要針對(duì)血瘀癥瘕，活血通絡(luò)，化瘀以暢胞脈；行氣散結(jié)，消癥不傷氣血。

2 重視卵泡及內(nèi)膜監(jiān)測(cè)

羅頌平教授認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的種子和肥沃的土壤是妊娠成功的關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)的胚胎需要健康的精子和卵子。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)量、是否痛經(jīng)等也可以間接反映卵泡及內(nèi)膜情況，除此之外還可以借助性激素檢查，測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)，監(jiān)測(cè)卵泡大小、內(nèi)膜厚度、排卵后內(nèi)膜血流指數(shù)等客觀化的指標(biāo)綜合判別。有些患者在監(jiān)測(cè)卵泡中發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵，一方面代表卵子可能不健康，另外還可以導(dǎo)致黃體功能不足，這種情況下妊娠自然流產(chǎn)率增加。另外，黃體功能不足，子宮內(nèi)膜薄也可能增加流產(chǎn)的概率。若卵泡發(fā)育緩慢、小卵泡排卵，或內(nèi)膜偏薄，內(nèi)膜血流阻力過(guò)高應(yīng)進(jìn)行孕前治療。針對(duì)小卵泡排卵，羅頌平教授認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)腎為主進(jìn)行治療，改善卵泡發(fā)育，選用菟絲子、女貞子、石斛。針對(duì)子宮內(nèi)膜薄主要采用補(bǔ)腎活血法治療，促進(jìn)內(nèi)膜增厚，選用黃精、山藥、雞血藤。

3 補(bǔ)腎健脾固根基

羅頌平教授認(rèn)為脾腎是生命的水土，是孕育之本。在補(bǔ)腎的同時(shí)一般都要適當(dāng)加入健脾的中藥。腎為先天之本，脾為后天之本，補(bǔ)益后天可以助先天。健脾藥物多選用四君子湯健脾益氣，一方面有助于補(bǔ)益腎氣，另一方面脾胃為氣血生化之源，脾胃功能健運(yùn)，才能更好地運(yùn)化藥物達(dá)到補(bǔ)腎的作用，運(yùn)化食物生成氣血，氣血旺盛才能沖任充盛。治療上應(yīng)根據(jù)不同的證型采用不同的周期療法，補(bǔ)腎健脾固根基。對(duì)于屢孕屢墮，或反復(fù)人流后高齡不孕，體外受精-胚胎移植反復(fù)胎停；腰酸膝軟，頭暈耳鳴，面色晦暗，舌淡黯，或有齒印，脈沉細(xì)，尺弱，辨證為腎虛、脾腎兩虛的患者，宜補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，固攝沖任。經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血，選用歸腎丸、養(yǎng)血育麟膏、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血膏；經(jīng)間期溫腎助陽(yáng)，調(diào)理肝脾,促陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，選用定經(jīng)湯；經(jīng)前期平補(bǔ)腎氣，固攝沖任選用助孕丸或滋腎育胎丸；月經(jīng)期養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，選用四物湯、 定坤丹。對(duì)于屢孕屢墮，月經(jīng)先期量少，經(jīng)色鮮紅，口干口苦，煩躁失眠，大便秘結(jié)；舌紅或邊尖紅，苔黃或少苔，脈弦滑數(shù)，辨證為陰虛血熱的患者，宜滋陰清熱，養(yǎng)血調(diào)沖。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，選用兩地湯、 養(yǎng)血育麟膏；經(jīng)間期養(yǎng)陰清肝，選用丹梔逍遙散合二至丸；經(jīng)前期養(yǎng)陰清熱用滋陰養(yǎng)血膏；月經(jīng)期涼血活血，選用血府逐瘀湯。

嶺南氣候濕熱明顯，羅頌平教授認(rèn)為嶺南地區(qū)之人多陰虛，多脾虛挾濕熱，虛不受補(bǔ)。滋陰容易助濕，祛濕容易傷陰，如何治療是個(gè)難點(diǎn)。針對(duì)嶺南濕熱、痰濕較盛的特點(diǎn)，羅頌平教授選用嶺南特有之廣藿香、新會(huì)陳皮、化州橘紅等化濕、理氣、祛痰。針對(duì)廣東人偏于柔弱、消瘦，體質(zhì)以陰虛、氣虛或氣陰不足居多，不宜峻補(bǔ)的特點(diǎn)，選用德慶巴戟、肇慶芡實(shí)、五指毛桃等南藥，以及西洋參、沙參、玉竹、石斛等清潤(rùn)之品。羅頌平教授強(qiáng)調(diào)慎用苦寒藥物，如黃芩、黃連、黃柏等，因苦寒之品傷胃?jìng)帲焕诨颊呖祻?fù)。

4 活血化瘀消癥瘕

子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉均屬于癥瘕范疇。子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠后，自然流產(chǎn)的概率增加。子宮肌瘤隨著妊娠激素水平的變化增長(zhǎng)加速，也對(duì)妊娠有不利影響。在孕前都要考慮到孕后“癥瘕礙胎”的問(wèn)題。在孕前積極治療，采用活血化瘀消癥瘕的方法，控制其增大。另一方面，這些疾病提示患者體內(nèi)存在瘀血的病因如寒凝、氣虛、氣滯等情況，也要辨證并針對(duì)性治療。對(duì)于患者素有盆腔包塊或肌瘤病史，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊，小腹疼痛，腰酸下墜，或孕后胎漏、胎動(dòng)不安，舌暗紅，脈弦滑，辨證有血瘀證的，宜益氣和血，補(bǔ)腎活血。月經(jīng)期祛瘀止血，選用桂枝茯苓丸加血竭、三七末、蒲黃炭等；軟堅(jiān)散結(jié)選用橘核、荔枝核、鱉甲、牡蠣；月經(jīng)后益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎以固其本，選用助孕丸、散結(jié)養(yǎng)血膏。

5 藥膳輔助

嶺南地區(qū)人民有煲湯的習(xí)俗，羅頌平教授擅長(zhǎng)指導(dǎo)患者制作藥膳祛疾養(yǎng)生保健。采用藥食同源的藥物及新鮮的食材煲湯，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者日常調(diào)養(yǎng)身體大有幫助。腎虛用雪蛤5～10 g、菟絲子30 g、芡實(shí)30 g煲湯；脾虛用黨參20 g、山藥30～50 g、枸杞15 g、陳皮5 g煲湯；脾陽(yáng)不振，氣血不足用紅參10 g、阿膠10 g、山藥30 g、枸杞15 g、陳皮5 g煲湯。

6 孕后預(yù)防性保胎治療

羅頌平教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)“防重于治”。預(yù)防不僅在孕前調(diào)養(yǎng)脾腎、氣血、沖任，孕后更要有預(yù)防再次流產(chǎn)的理念和措施。對(duì)于反復(fù)自然流產(chǎn)的患者，羅頌平教授建議她們?cè)泻蠹霸绫O(jiān)測(cè)，積極安胎，采用預(yù)防為主的策略，不要等到出現(xiàn)陰道出血、腰酸、腹痛等先兆流產(chǎn)的癥狀再來(lái)保胎治療。安胎方面脾腎氣血并重，定期檢查，至妊娠12周以后。方藥選用壽胎丸加黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、炙甘草，中成藥選用滋腎育胎丸或助孕丸、安胎養(yǎng)血膏。針對(duì)血瘀證患者，孕期選用圣愈湯(人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、生地)加橘核、荔枝核、丹參、雞血藤治療。橘核、荔枝核屬于嶺南草藥，理氣散結(jié)；配合雞血藤、丹參活血養(yǎng)血，對(duì)于體質(zhì)柔弱，又罹患癥瘕積聚，虛實(shí)夾雜，不任峻攻的孕婦特別適合。早孕階段以安胎為主。定期復(fù)查B超，若肌瘤明顯增大，中藥以壽胎丸、助孕丸為主，加橘核、荔枝核、風(fēng)栗殼、雞血藤。中孕階段，治病與安胎并舉，預(yù)防肌瘤變性，以行氣軟堅(jiān)散結(jié)為主。用藥慎重，勿傷胎氣。治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察血清人絨毛膜促性腺激素和B超根據(jù)胚胎發(fā)育情況調(diào)整用藥。

在采用藥物治療的同時(shí)，羅頌平教授注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。反復(fù)流產(chǎn)的患者有既往病痛的陰影，多數(shù)孕后有緊張焦慮的情況。過(guò)度的緊張焦慮可以導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫失調(diào)，造成自然流產(chǎn)。保胎重在養(yǎng)心，心境平和、愉悅才利于妊娠的順利進(jìn)展。囑咐患者注意生活調(diào)護(hù)事項(xiàng)：多臥床休息，避免勞累、負(fù)重、跌仆、外感；慎戒房事，以免傷動(dòng)胎氣；飲食清淡，避免生冷寒涼或辛燥動(dòng)血；避免使用妊娠禁忌藥。

7 典型病例

患者，女，26歲，因“自然流產(chǎn)3次”于2018年10月23日到羅頌平教授門診求治?；颊?014年孕6周余未見(jiàn)胚芽行清宮術(shù)； 2015年孕6周余未見(jiàn)胚芽行清宮術(shù)，2次均未行胚胎染色體檢查；2018年9月孕12周余可見(jiàn)胎心，2周后發(fā)現(xiàn)胎停行清宮術(shù)，行胚胎染色體檢查示特納氏綜合征。末次月經(jīng)：2018年10月5日，7 d凈，量偏少(清宮后首次月經(jīng))；前次月經(jīng)：2018年6月4日,7 d凈，量中?，F(xiàn)有口干無(wú)口苦，不易上火，納一般，難入睡，小便調(diào)，大便干結(jié)，偶有便秘。既往史：子宮腺肌癥病史；2017年8月30日行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+診刮+球囊放置術(shù)，病理：子宮內(nèi)膜息肉；術(shù)后診斷：中度宮腔粘連；子宮內(nèi)膜息肉。否認(rèn)過(guò)敏史。經(jīng)帶胎產(chǎn)史：月經(jīng)14歲初潮，7 d/25～35 d，量中，色暗紅，質(zhì)中，血塊(+)，痛經(jīng)(±)腰酸(±)，乳脹(-)，便溏(-)，頭痛(-)，心煩易怒(-)。孕4產(chǎn)0(自然流產(chǎn)3次，人流1次)。體格檢查：舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：雙方染色體、地貧、G6PD檢查正常;2016年6月20日性激素：促卵泡生成素(FSH)11.64 mIU/mL、促黃體生成素(LH)3.94 mIU/mL、雌二醇(E2)85 pg/mL、PRL 19.16 ng/mL、睪酮(T)188.6 μg/dL、孕酮(P)0.53 ng/mL；2015年7月10日甲功：促甲狀腺素(TSH)1.348 7 μIU/mL、游離T3(FT3)4.1 pmol/L、游離T4(FT4)12.32 pmol/L、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)298.2 IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)40.7%;2015年7月11日空腹胰島素4.3 mU/mL;2016年8月免疫功能：封閉抗體(+)；抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)、aCL、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(anti-dsDNA)(-)。蛋白C 99%、蛋白S 100.2%、D-二聚體49 ng/mL、同型半胱氨酸(Hcy)13.45 μmol/L；2018年10月18日子宮雙附件彩超：子宮內(nèi)膜厚薄不均，厚處約5 mm;后壁肌層回聲不均，腺肌癥？雙附件正常。2017年3月2日液基細(xì)胞檢查(TCT)：炎性反應(yīng)性改變；2015年7月9日人乳頭瘤病毒(HPV)(-)。2017年5月男方精液：畸形率98%，前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)69.9%。

中醫(yī)診斷：①滑胎??；②癥瘕，證屬腎虛血瘀。西醫(yī)診斷：①?gòu)?fù)發(fā)性流產(chǎn)；②子宮腺肌癥；③宮腔粘連(中度)術(shù)后；④子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后；⑤卵巢儲(chǔ)備功能下降；⑥高同型半胱氨酸血癥。治則治法：補(bǔ)腎活血化瘀，處方：熟黨參15 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、鹽菟絲子20 g、山藥15 g、白術(shù)15 g、醋鱉甲20 g(先煎)、荔枝核15 g、丹參15 g、雞血藤30 g、牡蠣30 g(先煎)、甘草6 g，共20劑。散結(jié)養(yǎng)血膏方1劑；桔荔散結(jié)片，4片，每日3次，口服3瓶。

我叫宋進(jìn)潮，現(xiàn)任?？悼h文化館副館長(zhǎng)。2005年,我開始從事非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)工作。我發(fā)現(xiàn)，?？涤泻芏嘤袃r(jià)值的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，慢慢地，我就喜歡上了這項(xiàng)工作，毅然了踏上了非遺申報(bào)之路。風(fēng)雨十三載，我義無(wú)反顧，先后申報(bào)了70多項(xiàng)縣級(jí)、10項(xiàng)市級(jí)、2項(xiàng)省級(jí)非遺保護(hù)名錄；《沮水巫音》、《黑暗傳》成功申報(bào)成為國(guó)家級(jí)非遺保護(hù)名錄。為?？第A得了榮譽(yù)，為?？滴幕糜问聵I(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的文化品牌基礎(chǔ)。十三年的申遺之路，讓我與非遺傳承人結(jié)下了不解之緣，期間，也發(fā)生了許多讓我終身難忘的故事。下面，我講兩個(gè)故事，與大家分享。

2018年11月12日二診。LMP:2018年11月11日，現(xiàn)經(jīng)期第2天，量少，色暗，有血塊，下腹隱痛，有乳脹，腰酸。PMP：2018年10月5日。訴服藥后自覺(jué)口氣大，口干，口腔潰瘍，納眠可，經(jīng)行便秘，小便調(diào)，舌尖紅，苔白，脈細(xì)。本周期BBT雙相，月經(jīng)第18天始升溫。處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、白芍15 g、山藥15 g、酒女貞子15 g、枸杞子15 g、醋鱉甲 20 g(先煎)、干石斛10 g、地骨皮10 g、荔枝核15 g、覆盆子15 g，共20劑。滋陰養(yǎng)血方1劑；助孕丸6 g/次，每日3次，口服10瓶。

2018年12月5日三診。LMP:2018年11月11日，7 d干凈，量較平時(shí)多，色暗紅，輕微痛經(jīng)，有腰酸。現(xiàn)易上火，口干無(wú)口苦，易長(zhǎng)痘，納眠可，大便日1行，偶有便溏，小便可，舌尖紅，苔白，脈細(xì)。2018年11月22日(月經(jīng)第12天)，右側(cè)卵泡(RF)18 mm×15 mm，內(nèi)膜9 mm,連續(xù)欠佳; 2018年11月24日(月經(jīng)第14天)RF已排？?jī)?nèi)膜7 mm,回聲不均;本周期BBT雙相，高溫持續(xù)8 d。處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、熟黨參15 g、山藥15 g、覆盆子15 g、酒女貞子15 g、干石斛10 g、麩炒白術(shù)15 g、地骨皮15 g、郁金10 g、甘草片6 g，20劑。繼續(xù)服用滋陰養(yǎng)血方及助孕丸。

2018年12月26日四診。LMP:2018年12月9日，7 d凈，量中，色紅，有少量血塊，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)乳脹，輕微腰酸?，F(xiàn)易上火，口干口苦，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔白，脈細(xì)。本周期BBT見(jiàn)升溫。處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、白芍15 g、山藥15 g、酒女貞子15 g、枸杞子15 g、橘核10 g、干石斛10 g、地骨皮10 g、荔枝核15 g、覆盆子15 g，20劑。繼續(xù)服用滋陰養(yǎng)血方及助孕丸。

2019年1月29日五診。LMP:2019年1月8日，7 d凈，量中，色鮮紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)、乳脹及腰酸?，F(xiàn)易上火，口干口苦，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、白芍15 g、山藥15 g、酒女貞子15 g、枸杞子15 g、旱蓮草15 g、干石斛10 g、酒萸肉15 g、蒸陳皮5 g、覆盆子15 g，20劑，繼續(xù)服用滋陰養(yǎng)血方及助孕丸。

2019年2月18日六診。停經(jīng)41 d，陰道流血2 d。LMP:2019年1月8日，7 d凈，量中，色鮮紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)、乳脹及腰酸。2月16日開始出現(xiàn)陰道流血，色褐，有血塊，量小于月經(jīng)量，無(wú)腹痛，無(wú)肛門墜脹感，舌尖紅，苔白，脈細(xì)滑。2月12日查人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 031 mIU/mL,P 21.51 ng/m,E2483 pg/mL；D-二聚體0.41 μg/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(β2-GPⅠ-Ab)陰性；2月12日B超：宮內(nèi)早孕，孕囊大小13 mm×10 mm×2 mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胚胎組織。2月18日查B超：宮內(nèi)孕囊19mm×8mm，未見(jiàn)胚芽，宮腔積液23mm×3 mm。

中醫(yī)診斷：①胎漏病；②滑胎，證屬腎虛血瘀。西醫(yī)診斷:①先兆流產(chǎn)；②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；③子宮腺肌癥；④宮腔粘連(中度)術(shù)后；⑤子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后；⑥卵巢儲(chǔ)備功能下降；⑦高同型半胱氨酸血癥。治法補(bǔ)腎安胎止血，處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、白芍15 g、山藥15 g、酒女貞子15 g、枸杞子15 g、旱蓮草15 g、仙鶴草15 g、側(cè)柏炭10 g、覆盆子15 g、阿膠珠2包(烊化)、西洋參10 g、阿膠9 g(烊化)、干石斛10g、蒸陳皮5g。7劑，建議住院安胎。

2019年4月10日七診。孕13周，因“先兆流產(chǎn)”于2月18日—4月3日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院安胎治療，現(xiàn)口服“地屈孕酮(10 mg每日2次)、愛(ài)樂(lè)維、多糖鐵復(fù)合物膠囊”?，F(xiàn)無(wú)陰道流血，偶有下腹?fàn)砍陡?，無(wú)腹痛，偶有腰酸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肛門墜脹感，易上火，無(wú)口干口苦，易疲倦，納眠可，大便1～2 d一行，小便可，舌邊紅，苔白，脈細(xì)滑。3月14日查B超：宮內(nèi)妊娠約9周，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，宮腔積液29 mm×16 mm，子宮肌層增粗不均。4月2日查B超：宮內(nèi)妊娠12周余活胎，胎兒頸后透明層(NT)正常，約1.6 mm，胎盤位于后壁，厚度約20 mm,成熟度0級(jí)。頭臀長(zhǎng)約58 mm，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，胎心率171次/min。辨證及治法同前，處方：鹽菟絲子20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷片15 g、白芍15 g、山藥15 g、酒女貞子15 g、枸杞子15 g、旱蓮草15 g、地骨皮10 g、黃芩片10 g、覆盆子15 g、甘草6 g，12劑。

[按] 患者自然流產(chǎn)3次，2次孕6周余胎停，1次孕12周后胚胎停育，檢查胚胎染色體異常，子宮腺肌癥，既往因中度宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下手術(shù)治療。西醫(yī)方面排查反復(fù)自然流產(chǎn)的病因：FSH、E2偏高，考慮卵巢儲(chǔ)備功能下降；Hcy偏高，考慮存在易血栓癥。中醫(yī)方面，辨證腎虛血瘀是主要證型。腎主生殖，腎為沖任之本；患者自然殞墮3次，損傷腎氣，腎虛則沖任不固，屢孕屢墮，故腰酸，腎精虧虛，故卵巢儲(chǔ)備功能下降?；颊咦訉m內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥都屬于“癥瘕”的范疇，屬于血瘀證，Hcy偏高，容易形成血栓，也屬于血瘀證。血瘀阻滯沖任，血行不暢故出現(xiàn)經(jīng)色暗紅，有血塊及痛經(jīng)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)亦是腎虛的表現(xiàn)。治療上主要補(bǔ)腎活血消癥，預(yù)培其損。

采用周期療法，經(jīng)后補(bǔ)益肝腎為主，壽胎丸補(bǔ)腎固沖任，醋鱉甲、荔枝核、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，山藥、白術(shù)健脾。 初期配合桔荔散結(jié)片、散結(jié)養(yǎng)血膏方活血消癥。后期配合助孕丸、滋陰養(yǎng)血膏固腎養(yǎng)血培本。陰虛有熱時(shí)加女貞子、石斛、地骨皮養(yǎng)陰清熱，治療后患者經(jīng)量較前增多，痛經(jīng)逐漸減輕至消失，經(jīng)色逐漸由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，調(diào)治4個(gè)月后妊娠。孕后39 d出現(xiàn)陰道流血的先兆流產(chǎn)癥狀，宮腔積血，入院安胎治療，孕早期以補(bǔ)腎固沖安胎為主，未選用活血藥物防止傷胎。選用壽胎丸、覆盆子補(bǔ)腎固沖，女貞子、枸杞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎涼血止血，仙鶴草、側(cè)柏炭收斂止血，西洋參、阿膠、干石斛大補(bǔ)氣血養(yǎng)胎，保胎至13周，NT正常，獲得了滿意的療效。對(duì)于滑胎合并癥瘕的處理，孕前補(bǔ)腎活血消癥，第一階段以消癥為主，補(bǔ)腎為輔，待瘀血祛除后第二階段以補(bǔ)腎為主，消癥為輔，孕后補(bǔ)腎安胎。這個(gè)案例給我們很好的啟示。

8 小 結(jié)

羅頌平教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)特別重視“預(yù)培其損”，夫妻雙方要從中醫(yī)、西醫(yī)兩個(gè)方面規(guī)范、全面地篩查病因和中醫(yī)病機(jī)。中醫(yī)病因主要從腎、脾出發(fā)，臨床辨別有無(wú)腎虛、脾虛、血虛、氣虛、血瘀、血熱等情況。宜辨病與辨證結(jié)合，補(bǔ)虛攻實(shí)。補(bǔ)腎健脾固根基，活血化瘀消癥瘕，治療中針對(duì)不同證型采用不同的周期療法，配合藥膳、膏方。孕前重視監(jiān)測(cè)并改善卵泡發(fā)育、內(nèi)膜厚度及血流；孕后著重心身同治，預(yù)防性保胎治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。