康曉冉，秦爭艷，韓志新

（安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽，455000）

隨著近些年我國工業(yè)化程度逐漸提升，手指手掌軟組織缺損的患者越來越多，常為手掌、手指骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)以及肌腱裸露，臨床修復(fù)難度較大，常需皮瓣游離移植[1]。前臂皮瓣本身具有不犧牲肢體主干血管、部位隱蔽以及血管蒂相對比較長等特點，因此被廣泛應(yīng)用于手指手掌軟組織缺損修復(fù)中[2]。本研究選取2017年5月～2020年6月在本院接受修復(fù)治療的30例手指手掌軟組織缺損患者，對其實施前臂皮瓣修復(fù)治療，并總結(jié)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，具體如下。

1 臨床資料

選取2017年5月～2020年6月在本院接受修復(fù)治療的30例手指手掌軟組織缺損患者，其中男21例，女9例，年齡13～63歲，平均（34.5±5.0）歲，其中12例為左手，18例為右手。手指脫套傷13例，手指末節(jié)、中節(jié)不全離斷傷17例。損傷類型：撕脫傷11例，碾壓傷10例，絞傷9例。所有患者傷指創(chuàng)面指骨與肌腱外露，且肌腱損傷或者斷裂，指骨骨折，并發(fā)神經(jīng)斷裂、指血管挫傷。其中選擇前臂隨意皮瓣修復(fù)18例，前臂皮管7例，前臂軸型皮瓣5例。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患者準備

完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌，建立靜脈通路，術(shù)前服用抗生素、備血、備皮等。由于術(shù)后須臥床14d，故應(yīng)提前指導(dǎo)患者咳嗽咳痰與深呼吸的正確方法，盡快適應(yīng)床上大小便、禁煙禁酒。術(shù)前進食高蛋白、高熱量以及高維生素食物，增強體質(zhì)，為患者抗感染與組織修復(fù)提供營養(yǎng)支持。

2.1.2 心理護理

及時掌握患者心理狀況，對患者實施針對性的心理護理干預(yù)，是臨床護理的重中之重。。突發(fā)的手指手掌軟組織損傷造成患者手部組織與功能缺失，或者患者皮膚軟組織長時間不愈合，這些患者一方面要承受肉體疼痛，另一方面還存在精神創(chuàng)傷。故患者常有強烈的緊張、焦慮以及恐懼心理。此時護理人員應(yīng)多鼓勵、安慰患者，耐心回答患者提問。請接受過該手術(shù)治療的住院患者分享手術(shù)經(jīng)歷，提高患者對手術(shù)的認知，了解手術(shù)步驟、術(shù)后效果及注意事項等。告知患者手術(shù)可能的風險和相關(guān)并發(fā)癥，同時告知患者相應(yīng)的處理方案。從而緩解患者焦慮、緊張等負面情緒。心理護理的作用是樹立患者對醫(yī)護工作者治療的信心，使其以良好心態(tài)配合軟組織修復(fù)手術(shù)，為提升手術(shù)治療成功率創(chuàng)造心理條件。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基本護理

手術(shù)后患者需要絕對臥床10～15d，抬高患肢，確保其高于患者心臟，防止患者皮瓣蒂部出現(xiàn)受壓情況，保證靜脈回流，利于水腫消退，將患者室溫控制在25～28℃，濕度控制在60%～70%，確?；颊呤覂?nèi)環(huán)境舒適、清潔。同時對患者家屬開展宣傳教育，盡可能減少親友探視，避免出現(xiàn)交叉感染。患者室內(nèi)晝夜溫差應(yīng)在5℃以內(nèi)，通過60W的燈泡與皮瓣間距30～40cm進行10d的持續(xù)照射，嚴禁患者吸煙。對患者術(shù)后生命體征進行密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)異常必須及時向主治醫(yī)生報告。術(shù)后正確引導(dǎo)患者飲食，患者應(yīng)多食用水果、新鮮蔬菜、粗糧等，并且多飲水?；颊邞?yīng)多開展臥床活動，以增加腸胃蠕動，養(yǎng)成健康排便習慣，以肚臍為中心為患者順時針按摩，幫助患者排便。

2.2.2 觀察移植皮瓣血運情況

觀察皮瓣內(nèi)容主要有患者皮瓣皮溫、腫脹程度、毛細血管回流、皮色等指標?；颊咴谑中g(shù)后24～72h很容易出現(xiàn)血管危象，所以，手術(shù)后前3d應(yīng)密切觀察患者皮瓣血運情況及其皮瓣血液循環(huán)情況，避免發(fā)生不可逆的血液循環(huán)障礙，造成手術(shù)失敗。手術(shù)治療后的皮瓣血運障礙中比較多見的就是靜脈回流障礙。靜脈危象則是造成皮瓣失活的關(guān)鍵因素。如果患者臨床表現(xiàn)為健側(cè)和皮瓣的溫度相差超過3℃，且顏色暗紫，有明顯腫脹，毛細血管回流速度減慢，則表示患者出現(xiàn)靜脈危象。若患者健側(cè)和皮瓣溫度相差超過3℃，且顏色蒼白，組織干癟，張力下降，則表示患者出現(xiàn)動脈危象。不能孤立、片面觀察患者血循環(huán)指標，應(yīng)全面觀察，及早探查患者皮溫、毛細血管回流、皮色以及腫脹程度等。如果患者皮溫升高，且其他指標不明顯，則表示患者可能存在感染的情況，如果患者創(chuàng)口滲血嚴重，則需要考慮患者創(chuàng)口血管止血有效與否，同時要及時通知臨床醫(yī)師加以針對性處理。

2.2.3 手部功能鍛煉

術(shù)后1周內(nèi)制動，提高皮瓣成活率；皮瓣成活后可采取健指伸屈活動，早中晚各半h，動作不可過于粗暴；3周斷蒂后主動活動傷指，并增加傷手的活動力度，且每次盡可能將伸屈幅度擴展至最大，使出所有的力量握拳和伸指，持續(xù)2min左右，每天早中晚各10次。

患者手指手掌軟組織損傷和術(shù)后制動治療，極易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及肌腱粘連，對患者手部功能恢復(fù)產(chǎn)生很大影響。所以應(yīng)盡早幫助患者鍛煉手部功能，以促進患者手部功能能夠及時恢復(fù)?；颊邉?chuàng)面愈合后，護理人員應(yīng)幫助患者鍛煉手指，展開患肢關(guān)節(jié)活動，同時適當按摩患者手部，輔以熱療，以利于患者手部腫脹及時消退，避免患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、粘連的情況。

2.2.4 腕關(guān)節(jié)及肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉方法

（1）腕關(guān)節(jié)鍛煉方法。左右手掌相對實時腕關(guān)節(jié)背伸掌屈聯(lián)系，每次練習2min左右，每天早中晚各鍛煉十次。（2）肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉方法。用患手橫過面部去觸摸健側(cè)耳朵，進而實施肩內(nèi)收、外旋運動；用患手觸摸頭頂后緩慢向?qū)?cè)移動，越過頭頂觸到對側(cè)耳朵，然后開展肩觸摸外展、外旋運動；采用患手指背觸摸腹部，然后開展肩外展、內(nèi)旋、后伸運動；患者與墻相對而立，然后通過患手摸墻，并交替順著墻上爬至肩關(guān)節(jié)，然后開展上舉運動。上述鍛煉每天早中晚各10次。每組鍛煉要嚴格遵循循序漸進原則，逐步增加運動量。

3 結(jié)果

本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活，1例由于存在明顯污染情況，不具有較強的自控力，未嚴格遵照醫(yī)囑吸煙，造成皮瓣部分成活，經(jīng)采取II期擴創(chuàng)，認真講解吸煙所導(dǎo)致的嚴重后果，局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區(qū)全部I期愈合，未見感染情況。經(jīng)功能訓(xùn)練、術(shù)后90天的隨診，皮瓣外形、血供滿意，基本不會對正常工作和生活產(chǎn)生明顯影響。

對手指手掌軟組織缺損患者行前臂皮瓣修復(fù)后，所有移植皮瓣均處于存活狀態(tài)，且患者創(chuàng)面均在一期愈合，沒有出現(xiàn)嚴重的臨床并發(fā)癥，患者功能恢復(fù)情況較為良好。

4 討論

手指手掌軟組織缺損修復(fù)一直是手外科難題之一，所以加強手指手掌軟組織缺損行前臂皮瓣修復(fù)的圍手術(shù)期護理干預(yù)方法與效果的研究就成為了臨床的重點內(nèi)容。如我們常見的皮瓣溫度比較低的情況，對此就需要我們及時尋找皮溫低的根本原因，觀察皮瓣蒂部是否扭曲，肢體擺放是否錯誤或者患者室溫是否比較低，需要對其及時處理[3]。所以，護理人員必須具備敏銳臨床觀察力，熟練掌握患者血運重點與臨床表現(xiàn)，對患者病情變化必須及時觀察，并告知主治醫(yī)師，通過有效措施有效規(guī)避患者危象，保證患者皮瓣移植存活率的提升[4]。對于前臂皮瓣修復(fù)的手指手掌軟組織缺損患者來說，切口護理非常重要，患者同一姿勢固定時間如果比較長，手部血液循環(huán)差，極易出現(xiàn)手部冰涼的情況，此時應(yīng)注意保暖，避免出現(xiàn)血管痙攣，而夏季比較炎熱，此時出汗比較多，所以應(yīng)及時為患者擦洗，通過生理鹽水擦拭患者切口隱蔽位置的污垢[5-8]?；颊邉?chuàng)面愈合后，護理人員應(yīng)幫助患者鍛煉手指，展開患肢關(guān)節(jié)活動，同時適當按摩患者手部，輔以熱療，以利于患者手部腫脹及時消退，避免患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、粘連的情況[9-11]。患者早期充分止痛與正確體位也非常關(guān)鍵，正確體位能夠降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，一方面能夠避免皮瓣蒂部受壓、扭曲以及牽拉，另一方面還有助于皮瓣遠端保持高位狀態(tài)，對靜脈回流極為有利。

對于前臂皮瓣修復(fù)患者來說，極易經(jīng)常發(fā)生如血管危象等并發(fā)癥情況，該種并發(fā)癥也是造成皮瓣壞死不可忽視的一個因素，對此前臂皮瓣修復(fù)手指手掌軟組織缺損的圍手術(shù)期護理，就需要細致、周到，且確保護理措施均是正確的，以此達到降低并發(fā)癥發(fā)生，促進治愈率的提高[12-14]。血管危象的觀察是護理重中之重，尤其是皮瓣移植一天內(nèi)是血管危象的高發(fā)時期，對此就需要給予皮瓣血液循環(huán)情況充分的關(guān)注和重視，基本上每間隔0.5-1h觀察一次，主要就皮瓣的顏色、張力、毛細血管充盈情況進行仔細的觀察和記錄。皮膚顏色呈現(xiàn)紫紅色、張力高、毛細血管充盈速度快為靜脈危象；皮瓣顏色呈現(xiàn)灰暗色、干癟且無張力、毛細血管充盈速度比較慢，未見毛細血管，則為動脈危象?；旧闲g(shù)后1-3天內(nèi)皮瓣溫度較正常部位明顯稍低，極易出現(xiàn)血管危象情況。對此，就需要加強對復(fù)溫的重視。復(fù)溫具體步驟為：夏季和秋季保持適宜的室溫并給予符合當時季節(jié)的衣被即可；但春冬兩季除了上述外，還需要采取60W烤燈在距離皮瓣30-45cm處進行照射，以此防止出現(xiàn)皮瓣灼燒的情況。移植皮瓣顏色，尤其是毛細血管充盈反應(yīng)是觀察皮瓣血運是否存在的不可忽視的一個指標，本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活，1例由于存在明顯污染情況，不具有較強的自控力，未嚴格遵照醫(yī)囑吸煙，造成皮瓣部分成活，經(jīng)采取II期擴創(chuàng)，認真講解吸煙所導(dǎo)致的嚴重后果，局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區(qū)全部I期愈合，未見感染情況。經(jīng)功能訓(xùn)練、術(shù)后90天的隨診，皮瓣外形、血供滿意，基本不會對正常工作和生活產(chǎn)生明顯影響。

護理中傷口早期感染預(yù)防也是影響皮瓣成活、外形美觀不可忽視的因素[15]。前臂傷口包扎、固定后，患肢在蓋被下不經(jīng)意的活動，造成敷料松散的情況發(fā)生，此時傷口充分的顯現(xiàn)出來，對此需要護理人員認真觀察皮瓣血運情況，并對創(chuàng)面進行全面的保護，確保處于在一個無菌的環(huán)境。由于患者術(shù)后72h內(nèi)傷口皮緣會出現(xiàn)較多滲血的情況，皮瓣位置經(jīng)保暖加溫后出汗的可能性大大提高，對此就需要及時告知醫(yī)師進行換藥，確保創(chuàng)面始終處于在一個清潔、干燥的狀態(tài)?？緹糸g歇照射，繼而實現(xiàn)了治療的目標。加強護理工作者細化服務(wù)、無菌觀念的培養(yǎng)，及時糾正縫線邊緣未第一時間覆蓋無菌碎紗布吸附滲血、滲液的情況，避免發(fā)生傷口感染的情況。

總而言之，創(chuàng)傷后導(dǎo)致手指手掌皮膚軟組織損傷、血管神經(jīng)裸露、骨關(guān)節(jié)以及肌腱裸露等，最重要的一種修復(fù)方法就是皮瓣移植，且該修復(fù)手術(shù)的護理干預(yù)是集整形外科、骨科以及顯微外科的一種綜合護理干預(yù)，具有較大護理難度。在選擇前臂皮瓣修復(fù)患者手指手掌軟組織缺損過程中，對患者做好圍手術(shù)期護理干預(yù)，特別是有效的基礎(chǔ)護理、心理護理和密切觀察患者皮瓣血運情況，避免患者出現(xiàn)動靜脈危象，是確保前臂皮瓣修復(fù)手術(shù)成功的重要條件。