朱麒宇，黃 瑩 綜述，傅惠佳，劉西茹 審校

(重慶醫(yī)科大學，重慶 400016)

胚胎成功著床是成功妊娠的決定性因素，而胚胎著床是一個子宮內(nèi)膜和胚泡之間相互作用的復(fù)雜過程。子宮內(nèi)膜允許胚胎正常植入的能力稱為子宮內(nèi)膜容受性，子宮內(nèi)膜處于最佳容受狀態(tài)才能使胚胎正常植入，這是妊娠的基礎(chǔ)[1]。據(jù)統(tǒng)計，在體外受精(IVF)中胚胎自身缺陷占植入失敗原因的1/3，而子宮內(nèi)膜容受性和胚胎-子宮內(nèi)膜間的相互作用改變占2/3[2]。近年來，子宮內(nèi)膜容受性已成為生殖醫(yī)學專家的研究熱點。盡管經(jīng)大量基礎(chǔ)與臨床研究已對胚胎-子宮內(nèi)膜間的相互作用過程有了深入了解，但在子宮內(nèi)膜容受性評估和治療方面的臨床綜合應(yīng)用進展甚微。目前,最常用的子宮內(nèi)膜容受性評估方法是婦科超聲檢查，也有如子宮內(nèi)膜活檢、宮腔內(nèi)液體分析、內(nèi)分泌指標及宮腔鏡等新興方法。但還沒有預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的“金標準”，亟須研究更準確地評估子宮內(nèi)膜容受性的方法。

1 超聲評價子宮內(nèi)膜容受性

超聲的應(yīng)用在婦科器質(zhì)性疾病和產(chǎn)檢方面發(fā)揮了特異性價值，甚至成為許多疾病診斷的“金標準”。通過超聲檢查得到的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜容積及內(nèi)膜下血流信號等指標已廣泛用于評估子宮內(nèi)膜容受性，而且超聲具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、可預(yù)測性及能夠?qū)崟r監(jiān)測等特點，使超聲診斷更具有臨床應(yīng)用和研究價值，目前，大多數(shù)生殖醫(yī)學專家均選擇超聲作為評估子內(nèi)膜容受性的首選檢查方法。

1.1子宮內(nèi)膜厚度 子宮內(nèi)膜厚度隨女性月經(jīng)周期呈周期性變化，是目前評估子宮內(nèi)膜容受性最常見指標，因其最簡單也最可重復(fù)。一項回顧性研究在子宮內(nèi)膜厚度每毫米處評估臨床妊娠率、活產(chǎn)率和自然流產(chǎn)率，新鮮胚胎移植周期取卵日的子宮內(nèi)膜厚度小于或等于6 mm的患者臨床妊娠率為50.00%，子宮內(nèi)膜厚度大于16 mm的患者臨床妊娠率為84.20%，活產(chǎn)率則分別為33.30%、63.20%；凍融胚胎移植周期開始補充孕酮當天子宮內(nèi)膜厚度從小于或等于6 mm增加到大于14 mm，臨床妊娠率為34.80%～69.20%，活產(chǎn)率為26.10%～46.20%；自然流產(chǎn)率的變化與子宮內(nèi)膜厚度變化無明顯關(guān)系[3]。然而，一項薈萃分析結(jié)果顯示，在宮腔內(nèi)人工授精和體外受精中妊娠組研究對象子宮內(nèi)膜厚度與非妊娠組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，該薈萃分析中高精度研究的高質(zhì)量證據(jù)顯示，子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測臨床妊娠的能力較差[4]。該項薈萃分析中的19項研究提供了人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射當天子宮內(nèi)膜厚度截止值為6～17 mm和新鮮胚胎移植后的臨床妊娠之間關(guān)聯(lián)分析的數(shù)據(jù)顯示，臨床妊娠與每一個子宮內(nèi)膜厚度截止值增高呈正相關(guān)[4]。許健[5]還發(fā)現(xiàn)，部分患者因有人流史，子宮內(nèi)膜厚度不均，僅測量內(nèi)膜厚度不能如實反映內(nèi)膜情況，需與其他超聲檢查指標結(jié)合才能評估子宮內(nèi)膜容受性?？傊訉m內(nèi)膜厚度對子宮內(nèi)膜容受性和臨床妊娠的預(yù)測準確性均較低。

1.2子宮內(nèi)膜容積 近十年來，人們開始采用子宮內(nèi)膜容積參數(shù)預(yù)測IVF周期中的妊娠率，通過3D陰道超聲技術(shù)測量體積并進行重建從而得到子宮內(nèi)膜容積。子宮內(nèi)膜容積也會隨月經(jīng)周期呈周期性變化，并與子宮內(nèi)膜厚度顯著相關(guān)。但子宮內(nèi)膜容積能否用于預(yù)測妊娠目前仍有爭議。一項研究分析了取卵當天子宮內(nèi)膜容積和子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積與最終的著床率并無相關(guān)性，但該研究結(jié)果也顯示，妊娠需要的最小子宮內(nèi)膜厚度、容積分別為0.69 cm、1.5 mL[6]。另有研究表明，子宮內(nèi)膜容積小于2 mL者妊娠的可能性較小，提示子宮內(nèi)膜容積小于2 mL可能作為預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的觀察指標[7]。一項前瞻性試驗在卵泡期長方案中，在給藥當天囑患者排空膀胱后進行5D經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜體積，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜體積大于或等于5 mL在預(yù)測卵胞漿單精子注射患者子宮內(nèi)膜容受性中具有較高的靈敏度和較低的特異度；在個體應(yīng)用中預(yù)測陰性值較好，預(yù)測陽性率較差[8]。總之，子宮內(nèi)膜體積對子宮內(nèi)膜容受性的預(yù)測性較低，難以用這個單一指標對子宮內(nèi)膜容受性做出準確判斷。

1.3子宮內(nèi)膜模式 根據(jù)超聲下子宮內(nèi)膜和肌層的相對回聲狀態(tài)可將子宮內(nèi)膜模式分為3型，即GONEN分型的A、B、C型子宮內(nèi)膜。A型指外層和中層均為強回聲，內(nèi)層為低回聲，宮腔的中線回聲最明顯，即通常所說的三線征；B型指子宮內(nèi)膜呈一種均勻的相對高回聲，子宮內(nèi)膜與肌層圖像基本一致，宮腔中線的回聲不明顯；C型指整個子宮呈一種均質(zhì)強回聲，其內(nèi)基本不可分辨宮腔中線的回聲[9]。在雌二醇和孕酮的周期性作用下，子宮內(nèi)膜模式理論上會呈現(xiàn)從A到B再到C的周期性變化；在體外受精治療過程中絕大多數(shù)研究表明，A型子宮內(nèi)膜對胚胎著床最有利。一項研究表明，在hCG扳機日將A型子宮內(nèi)膜形態(tài)、7～14 mm子宮內(nèi)膜厚度加上內(nèi)膜下血管舒張末期血流信號共同預(yù)測胚胎著床的可能性時，其靈敏度和特異度均達到了80.00%以上[10]。另外一項薈萃分析結(jié)果顯示，三線模式(A型子宮內(nèi)膜)與較高的臨床妊娠率相關(guān)[4]。但最近的一項研究表明，在控制潛在混雜變量后當子宮內(nèi)膜為半三線性或單線性時活產(chǎn)率與三線性子宮內(nèi)膜比較并沒有變化；當分別分析新鮮和冷凍周期及評估與臨床宮內(nèi)妊娠和流產(chǎn)率的相關(guān)性時，其結(jié)果相似。子宮內(nèi)膜類型似乎對輔助生殖技術(shù)的活產(chǎn)沒有顯著影響，該試驗數(shù)據(jù)不支持如果子宮內(nèi)膜不是三線性就取消輔助生殖周期[11]。

1.4超聲多普勒信號 在應(yīng)用子宮動脈各種超聲多普勒信號參數(shù)評價子宮內(nèi)膜容受性方面，大量研究表明，子宮動脈的超聲檢查參數(shù)評估子宮內(nèi)膜容受性具有一定的臨床意義。子宮肌層血流主要由子宮動脈供應(yīng)，子宮內(nèi)膜血流灌注則來源于子宮動脈終末支螺旋動脈，所以，子宮動脈搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)并不能準確反映子宮內(nèi)膜血流灌注[12]。但子宮動脈終末螺旋動脈太細，難以用超聲直接探測其PI、RI，目前，較常使用的比較準確的測量子宮內(nèi)膜下血流灌注的指標有收縮/舒張比值(S/D)、血流指數(shù)(FI)、子宮內(nèi)膜區(qū)域的血管化指數(shù)和血管化血流指數(shù)。一項薈萃分析的結(jié)果顯示，hCG注射當天出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜下FI與較高的臨床妊娠率相關(guān)，在新鮮胚胎移植當天測量的子宮內(nèi)膜下FI中，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；新鮮胚胎移植當天測量的子宮動脈PI<3時臨床妊娠率較高[4]。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在凍融胚胎移植周期中非妊娠組研究對象螺旋動脈RI、PI均低于妊娠組，且妊娠組研究對象子宮動脈S/D之和低于非妊娠組，子宮動脈S/D之和的截止值為14.47[13]。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流可能對子宮內(nèi)膜容受性具有一定的預(yù)測意義，但仍需更多高質(zhì)量、大樣本臨床研究驗證其預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的價值，以更好地將這些指標用于臨床實踐。

1.5子宮內(nèi)膜波狀活動 子宮內(nèi)膜本身不具備運動功能，子宮內(nèi)膜下肌層卻一直處于自發(fā)收縮和舒張狀態(tài)，子宮內(nèi)膜蠕動在本質(zhì)上反映的是子宮平滑肌運動。子宮內(nèi)膜在卵巢周期不同時間段會呈現(xiàn)不同的蠕動方式，且內(nèi)膜蠕動幅度與頻率之比也一定程度影響著胚胎著床[14]。KIM等[15]對241個IVF周期在宮腔內(nèi)人工授精當天子宮內(nèi)膜活動進行了3 min的評估，臨床妊娠婦女總體子宮內(nèi)膜活動減少，但宮頸-宮底活動率升高。CHUNG等[16]評估了286例新鮮胚胎移植婦女子宮收縮的變化規(guī)律，分別于胚胎移植前5 min，移植后5、60 min進行超聲檢查，結(jié)果顯示，臨床妊娠組研究對象胚胎移植前5 min子宮收縮力與非妊娠組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；臨床妊娠組研究對象胚胎移植后5 min測量的收縮頻率降低。但影響子宮內(nèi)膜運動的因素很多，包括女性生理狀態(tài)、病理狀態(tài)、情緒波動等，而且子宮內(nèi)膜運動檢查過程中受操作者主觀判斷的影響，準確度、精確度均需要提高。所以，子宮內(nèi)膜運動尚不能作為一個可靠的預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的指標。

2 子宮內(nèi)膜活檢

2.1組織學和細胞學 子宮內(nèi)膜組織是一種動態(tài)組織，在循環(huán)的雌二醇和孕酮作用下經(jīng)周期性增殖、分化和細胞運輸，尤其是免疫系統(tǒng)細胞。胚胎著床過程中子宮內(nèi)膜重塑受蛻膜細胞衰老及免疫破壞的有效性控制[17]。子宮自然殺傷(uNK)細胞是一類CD56+的NK細胞。LIU等[18]將組織學標準與uNK細胞計數(shù)結(jié)合，預(yù)測83例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)著床失敗婦女的未來妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，uNK細胞計數(shù)與后續(xù)妊娠結(jié)局無關(guān)，“延遲相”子宮內(nèi)膜流產(chǎn)率(68.00%)較“同相”子宮內(nèi)膜(35.00%)更高，結(jié)合uNK細胞計數(shù)和組織學分期增加了預(yù)測個體預(yù)后的價值。胞飲突是一項組織形態(tài)學指標，需要在內(nèi)膜活檢后通過掃描電鏡才能完成。胞飲突是特異性出現(xiàn)于種植窗子宮內(nèi)膜的腔上皮與腺上皮的大而平滑的膜狀凸起，其發(fā)育過程包括發(fā)育、成熟和退化3個階段。胞飲突一般在排卵后第6～9天出現(xiàn)，相當于正常月經(jīng)周期的第20天左右，表達時間持續(xù)不超過48 h，與子宮內(nèi)膜種植窗一致，因此，可準確地反映子宮內(nèi)膜容受性。JIN等[19]報道了126例接受凍融胚胎移植婦女的胞飲突并形成評分系統(tǒng)，胞飲突指數(shù)評分較高者與評分較低者比較有較高的臨床妊娠率。一項隨機對照試驗在黃體中期對受試者子宮內(nèi)膜進行電鏡掃描，再將其隨機分為個體化胚胎移植(iET)組和常規(guī)凍融胚胎移植組(對照組)，發(fā)現(xiàn)胞飲突指數(shù)評分大于85分者臨床妊娠率(分別為74.29%、19.77%)和持續(xù)妊娠率(分別為62.86%、11.86%)明顯增高，而且個體化胚胎移植組研究對象臨床妊娠率明顯高于對照組(分別為33.82%、8.11%)[20]。通過掃描電鏡檢測反復(fù)著床失敗者子宮內(nèi)膜表面胞飲突預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性具有重要的臨床意義，但由于其檢測存在有創(chuàng)性，成本高昂，在臨床工作中應(yīng)用很少。

2.2子宮內(nèi)膜容受性陣列(ERA) ERA是一種基于微陣列技術(shù)的分子診斷試驗。以238個選定基因的表達將子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果分為接受性、接受性前或增殖性內(nèi)膜[21]，根據(jù)ERA結(jié)果行個體化胚胎移植。ROBERT[22]認為，ERA是一種極好的診斷測試，因其具有良好的靈敏度和特異度。DVORAN等[17]進行的一項系統(tǒng)綜述認為，可通過ERA系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)錄組學分析評估子宮內(nèi)膜容受性。ERA不僅對IVF中反復(fù)種植失敗患者的植入時機選擇十分有利，而且能比較客觀和個體化地判斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者和薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜種植窗，但由于該檢測的有創(chuàng)性、回顧性和費用高昂，而且通過子宮內(nèi)膜活檢評估子宮內(nèi)膜容受性由于手術(shù)的侵入性會推遲生育治療進程，所以，在誘導(dǎo)排卵和控制性超促排卵周期中應(yīng)用十分有限，目前，在臨床工作中尚未廣泛應(yīng)用。

3 子宮內(nèi)膜液體

通過子宮內(nèi)膜活檢量化子宮內(nèi)膜容受性由于手術(shù)的侵入性推遲了生育治療的完成，子宮內(nèi)膜液體抽吸的侵入性較低，幾乎是無創(chuàng)的，可在胚胎移植前進行，且不會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響[23]。宮腔分泌物中存在多種蛋白反應(yīng)帶，其中胎盤蛋白14、妊娠相關(guān)α2球蛋白、黃體酮相關(guān)蛋白、白細胞介素(IL)-1α、IL-1β、分泌蛋白等均與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)[24]。這些蛋白質(zhì)的作用可能是轉(zhuǎn)運維生素或其他重要物質(zhì)到早期孕體，可能還具有免疫抑制作用[25]。一項薈萃分析中的3項研究評估了生育治療后不同結(jié)局研究對象各種細胞因子、糖肽、富含亮氨酸的α2糖蛋白的亞型、白血病抑制因子、腫瘤壞死因子、IL-1β、腫瘤壞死因子-α、干擾素γ誘導(dǎo)蛋白10、單核細胞趨化因子的平均水平，結(jié)果顯示，對妊娠結(jié)局并無臨床指導(dǎo)價值[4]。宮腔分泌物中的蛋白質(zhì)分析對評價子宮內(nèi)膜容受性的作用尚不明確，宮腔分泌物是否能用于預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性尚需更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究佐證。

以前認為，人類子宮內(nèi)膜是無菌的，但近年來的研究表明，子宮內(nèi)膜中存在微生物，且與宮頸陰道菌群具有一致性[26]。雖然子宮內(nèi)膜微生物群不受激素的調(diào)節(jié)，不隨月經(jīng)周期變化，但在ERA診斷的接受性子宮內(nèi)膜中存在非乳酸菌為主的微生物群患者的著床率、妊娠率及活產(chǎn)率均顯著降低[27]。宮腔內(nèi)微生物群與人類子宮內(nèi)膜細胞的關(guān)系，以及在生殖疾病治療中作用的研究才剛剛起步，尚需要更多研究闡明子宮內(nèi)膜微生物群落多樣性對生殖的影響[28]。

4 內(nèi)分泌指標

孕酮和雌激素在胚泡植入過程中具有主導(dǎo)作用，二者主要對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生作用并相互協(xié)調(diào)實現(xiàn)子宮內(nèi)膜和胚泡同步發(fā)育。孕酮/雌二醇比值較孕酮與雌二醇絕對值對胚胎著床來說更重要,孕酮水平過低或雌二醇水平過高導(dǎo)致孕酮/雌二醇比值失調(diào)可能降低子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚泡植入失敗[2]。在實際臨床工作中IVF的某些關(guān)鍵時間點，如hCG扳機日、胚胎移植日等均會常規(guī)檢查血液中雌激素、孕激素水平，作為粗略估計子宮內(nèi)膜容受性的指標，同時，也可指導(dǎo)調(diào)整用藥，但其準確性尚有待于商榷，只能作為參考。

5 宮腔鏡

宮腔鏡能在直視下觀察宮腔表面形態(tài)，包括宮腔大小、形狀和內(nèi)膜狀態(tài)，不易遺漏宮腔內(nèi)微小占位和內(nèi)膜病變，同時，還能在直視下定位活檢及在檢查的同時進行治療。子宮先天性或獲得性病變造成的宮腔形態(tài)變化均可在宮腔鏡下體現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉、縱隔子宮、宮腔粘連是最常見的宮腔內(nèi)畸形，均是宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。最近的一項多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，子宮腔超聲檢查正常且IVF治療周期不成功的婦女在IVF前進行門診宮腔鏡檢查并不能提高活產(chǎn)率[29]。宮腔鏡檢查雖然是侵入性，但費用并不低，現(xiàn)在臨床上宮腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，對有特殊病史的患者如自然流產(chǎn)史、反復(fù)著床失敗等，宮腔鏡檢查仍是有意義且必要的。宮腔鏡檢查可作為診斷某些宮內(nèi)疾病的“金標準”，并且在與生殖相關(guān)的宮腔內(nèi)疾病手術(shù)中越來越得到重視，但僅對預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性這一方面的應(yīng)用十分有限。

總之，胚胎著床是一個十分復(fù)雜的過程，其成功與否由胚胎的植入能力及子宮內(nèi)膜容受性共同決定。自然周期、誘導(dǎo)排卵周期和人工周期中的子宮內(nèi)膜容受性可能存在差異，但在臨床工作中尚缺乏判斷子宮內(nèi)膜容受性的“金標準”。在這種情況下通常將臨床妊娠作為確定容受性子宮內(nèi)膜的替代結(jié)果。然而，影響臨床妊娠的因素很多，可能是胚胎質(zhì)量或其他因素，不一定能反映子宮內(nèi)膜容受性。因此，對子宮內(nèi)膜容受性的研究一直是廣大生殖醫(yī)學專家的關(guān)注熱點。

本綜述中所描述的子宮內(nèi)膜容受性的檢測方法，雖然目前被廣泛用于評估子宮內(nèi)膜容受性及其他生殖工作中，但其價值不足以準確判斷子宮內(nèi)膜容受性，從而預(yù)測臨床妊娠結(jié)局。在未來的科研中，希望能有更精心設(shè)計的研究明確子宮內(nèi)膜容受性的影響因素，以期尋找到預(yù)測判斷子宮內(nèi)膜容受性的最佳方法，提高胚胎著床率和妊娠率，從而改善IVF患者預(yù)后。