宋元澤，李興芳

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展迅速，人群普遍易感。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，危重型COVID-19 患者呈內(nèi)閉外脫之證，臨床多采用開閉固脫、解毒救逆之法。然而尸檢結(jié)果顯示，危重型COVID-19 患者肺中痰栓嚴重，若能解決痰栓問題，將有益于提高危重型患者生存率［1］。筆者結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，應(yīng)用回顧性文獻研究方法探討從“燥”論治危重型COVID-19患者痰栓的作用機制，現(xiàn)報道如下：

1 伏燥

顧植山等［2］提出此次新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染發(fā)病正逢己亥年終之氣，據(jù)《素問·六元正紀大論篇》論述己亥年“凡此厥陰司天之政……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！保?］己亥年終之氣產(chǎn)生“溫疬”的運氣因子主要是在泉之氣的少陽相火，五行屬木。這與今年多數(shù)流感患者的證候特點較為符合，患者多表現(xiàn)為往來寒熱、口干口苦、不欲飲食等相關(guān)癥狀。然而此癥狀與COVID-19 患者臨床表現(xiàn)不相符。薛雪說：“凡大疫之年，多有難識之癥，醫(yī)者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當(dāng)就3 年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣”［4］。而3 年前丁酉年是陽明燥金司天，燥象較著，正如《素問·刺法論篇》曰：“丁酉失守其位，未得中司，即氣不當(dāng)位，下不與壬奉合者，亦名失守，非名合德，故柔不附剛，即地運不合，三年變癘，其刺法一如木疫之法”［3］。證因3年前丁酉歲“柔不附剛”，才有3年后新型冠狀病毒感染的“伏燥”。乏力是伏燥傷肺的一大特征，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中提到此次COVID-19 患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，與伏燥相符；厥陰風(fēng)木司天，風(fēng)邪擅動不居，故此次SARS-CoV-2 傳染性強；又風(fēng)木克土，脾胃五行屬土，土郁而濕盛，故SARS-CoV-2感染者可見脘悶、腹瀉等消化道癥狀。

2 外燥與內(nèi)燥［5］

外燥是指自然界燥氣的變化超過人體適應(yīng)能力，以耗傷津液、滯澀氣機、克肝傷肺為主要致病特點。其產(chǎn)生有3 個條件：一是燥氣與其相應(yīng)的季節(jié)變化未同時更迭；二是燥氣過于強烈或變化過于急驟，超過了機體的適應(yīng)能力；三是盡管燥氣變化正常，但是人體抵抗能力降低。而燥邪的產(chǎn)生與年份、季節(jié)、地域有密切關(guān)系。2020 年為庚子歲，根據(jù)五運六氣學(xué)說其歲運燥氣太過，與伏燥相合，故SARS-CoV-2 感染患者多伴干咳，查體可見口咽部黏膜干燥，外燥之證顯而易見。

內(nèi)燥是指在疾病發(fā)生發(fā)展變化中類似于燥邪傷津耗液致病的一種病機變化。內(nèi)燥病機形成的關(guān)鍵是陰津的虧損不足，造成陰津虧損不足的原因有兩類：一是疾病過程中各種原因所致陰津異常、過量損耗，使得陰津絕對不足；二是疾病過程中因臟腑功能虛損，體內(nèi)病理產(chǎn)物積聚，使得水液輸布出現(xiàn)障礙，造成陰津相對不足。SARS-CoV-2感染患者先是外燥首犯肺金，燥性干涸，損傷津液，造成陰津虧損不足，金為土之子，子病及母，肺燥太過傷及脾土，以致肺燥與脾濕顯著［6］。脾喜燥惡濕，脾濕困土，導(dǎo)致津液運輸失司，津液相對不足，因此SARS-CoV-2 感染患者后期多由外燥轉(zhuǎn)為內(nèi)燥。

3 內(nèi)燥與危重型COVID-19患者的關(guān)系

燥邪自口鼻而入，先侵入上焦，波及氣分；然后逐漸走入中焦，由氣及血，最后深入下焦，累及血分。正如吳鞠通說：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火”。危重型COVID-19 患者燥邪多已入下焦。燥邪耗傷肝血腎精，肝腎陰虛甚至虛風(fēng)內(nèi)動，可有身熱夜甚、齒黑唇焦、手足瘛縱、時時欲脫等表現(xiàn)。血量減少，質(zhì)地漸稠，循行滯澀則生瘀，即所謂“陰虛者血必滯”。津液血液枯竭則陰無所生，陰衰則陽亢而生內(nèi)熱，燥熱并見，熱舍于血，煎灼血中津液為瘀，即周學(xué)海所言“津液為火灼竭，則血行愈滯”［7］。同時熱灼血絡(luò)，迫血妄行，造成內(nèi)出血，血凝不散，化為瘀血。所以重型患者會出現(xiàn)氣營兩燔之證，臨床表現(xiàn)為大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯瞀、或發(fā)斑疹、或吐血、或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。危重者可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔燥，脈浮大無根。

4 內(nèi)燥與痰栓的關(guān)系

劉茜等［1］通過研究尸檢結(jié)果顯示，危重型COVID-19 患者肺中痰栓嚴重，若能解決痰栓問題，將有益于提高危重型患者生存率。明代醫(yī)家秦昌遇認為：“痰之為病，變化百出，皆內(nèi)因七情，外感六氣，中宮失清化之令，熏蒸結(jié)聚而成，須分所兼之邪治之。”痰有風(fēng)痰、濕痰、燥痰、郁痰等。燥痰證可有外感、內(nèi)傷兩種病因［8］。外感燥痰是由于亢陽行役，時逢火令，燥熱之氣，干于肺家，為喘為咳，傷于腸胃，為痰為嗽。內(nèi)傷燥痰是由于五志之火，時動于中，或色欲過度，真水涸竭，或膏粱積熱，腸胃煎熬，熏蒸于肺，煉液為痰。燥痰犯肺表現(xiàn)為咳嗽頻繁，較為劇烈，且連聲串咳，痰出咳止?；蚋煽?，連聲作嗆；或無痰或痰少而粘連成絲；或咳吐白色泡沫，質(zhì)輕而黏，甚難咯吐；或痰中帶有血絲。危重型新型冠狀病毒肺炎患者因燥邪深入下焦，肝腎陰虧，真水涸竭，熏蒸于肺，煉液為痰，行氣管插管后氣道未見明顯痰液，尸檢發(fā)現(xiàn)肺泡有大量黏痰，可見燥痰潛伏之深，質(zhì)地之黏，咯吐之難。

5 危重型COVID-19患者痰栓的中醫(yī)治療

對于危重型COVID-19 患者，內(nèi)燥傳至下焦，真腎虧耗，若未及時補益肝腎之陰，則會出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證。正所謂有形之血不能速生，無形之氣需當(dāng)速固?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》多以人參、附子、山萸肉溫陽救逆。然而尸檢結(jié)果［1］提示，危重型患者肺泡中大量黏痰并未有效改善，痰栓或許與其高病死率有一定關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸瓣柮髫赎?，不從標(biāo)本，從乎中也?！薄皬闹姓?，以中氣為化也。按陽明之上，燥氣治之，中見太陰”［3］。張仲景在《金匱要略》中提到：“肺痿，或從汗出、或從嘔吐、或從消渴、小便利數(shù)、或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。因津傷肺燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則痿?！逼浒l(fā)病機制與內(nèi)燥有相似之處。對于肺痿，仲景處方麥門冬湯方中麥冬量大力專，甘寒養(yǎng)胃陰，胃汁得扶，則肺金清虛，乃培土生金之旨，金水相生，腎水得充，則龍相得制，炎上之火自平。顧植山等［2］認為COVID-19 的病機是三陰同病，按照三陰同病可獨取少陰樞的原則，重癥救治宜先扶心（手少陰）腎（足少陰）之陽。其在2018—2019 年用司天麥冬湯合靜順湯治療急危重癥，重用麥冬（120～140 g）、附子（60 g）、人參（20～30 g），麥冬急潤焦臟，大劑量參附力祛沉寒，屢獲良效。

危重型COVID-19 患者尸檢組織病理表現(xiàn)為大量的肺間質(zhì)纖維化伴部分透明變性，肺出血性梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄閉塞；炎癥細胞間質(zhì)浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和單核細胞；經(jīng)Masson 染色證實肺纖維化?，F(xiàn)代藥理研究［9］證實麥冬具有多效性如抗心肌缺血、抗血栓形成、抗炎、降血糖、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗衰老等作用。劉豹等［10］通過生物信息學(xué)發(fā)現(xiàn)麥門冬湯中含有天然過氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisome proliferators-activated receptors gamma，PPARγ）激動劑，能提高PPARγ活性，有效抑制特發(fā)性纖維化進程中可溶性膠原蛋白的表達和活性氧損傷。

綜上所述，燥邪對于危重型患者痰栓形成具有重要影響，危重型COVID-19 患者在機械輔助通氣下，除口服《指南》推薦的人參、附子、山萸肉回陽救逆外，予大劑量麥冬或可幫助清除遠在肺泡的痰栓。其機制可能與其抗炎、抗血栓、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)及抑制膠原蛋白表達有關(guān)。