程 鈺，胡凱文

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100020；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科

根據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率及死亡率均居所有癌癥首位［1］，75%的肺癌患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，5 年生存率僅15.6%［2］。肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是爭取手術(shù)機(jī)會、降低死亡率、延長生存期的最佳方法。肺結(jié)節(jié)指直徑小于30 mm 的局灶類圓形病灶［3］。隨著薄層CT 的廣泛應(yīng)用，中國健康人群中肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)14%～35.5%［3］，其中轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟┑母怕始s為0.54%［4］?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》指南針對肺結(jié)節(jié)在8 mm以上的有高危因素的患者推薦手術(shù)切除治療，但陰性率為30%［5-6］；不足8 mm的患者缺乏有效干預(yù)手段，造成其巨大心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi)［7］。肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積”范疇，通過對其病因、病機(jī)分析發(fā)現(xiàn)從氣血津液角度防治肺結(jié)節(jié)取得良好療效。

1 氣血津液與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系

肺結(jié)節(jié)在古代醫(yī)書中鮮少記載，且早期無明顯肺部癥狀，根據(jù)肺結(jié)節(jié)有形病邪積聚肺內(nèi)的病機(jī)特征應(yīng)將其歸為“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》載“邪積胸中……為痰，為食，為血，皆得與正相搏……遂結(jié)成形而有塊”［8］，《難經(jīng)》中“肺之積，曰息賁……久不已，令人灑浙寒熱，喘熱，發(fā)肺壅”顯示了肺積向肺癌演化的關(guān)系。關(guān)于積的形成，《素問》提出：“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄堆C論》言：“血積既久，變能化為痰水?！保?］現(xiàn)代醫(yī)家對“肺積”病理性質(zhì)多有探討，田震西［10］認(rèn)為肺結(jié)節(jié)與氣滯血瘀、痰凝熱毒相關(guān)；張曉梅［11］認(rèn)為其病機(jī)為肺虛痰瘀；朱佳［12］提出了氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)結(jié)的證候特征并從肝、脾、腎3 臟論治；對肺結(jié)節(jié)人群體質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)偏頗質(zhì)占79%，其中以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)多見［13-14］。從以上資料可以看出，肺積的形成與氣血津液紊亂及病理產(chǎn)物積聚密切相關(guān)。

本研究團(tuán)隊(duì)綜合文獻(xiàn)典籍及臨床經(jīng)驗(yàn)提出肺積多按照“氣-濕-痰-瘀-巖（癌）”的過程發(fā)展、演變。肺內(nèi)氣機(jī)紊亂或無力，影響津液布散，水濕內(nèi)停于肺。水濕日久蓄釀成痰，與氣搏結(jié)，影響氣血運(yùn)行。血行不暢，留而成瘀。氣滯、水濕、痰凝、血瘀不斷加重，相互影響，膠結(jié)，發(fā)為積聚。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形?！庇行畏e聚久不發(fā)展，陰氣留結(jié)可形成“巖”，多表現(xiàn)為疤痕、鈣化。當(dāng)陽氣與肺積搏結(jié)，并不斷蓄積，“陰陽合體”后獲得新的生命代謝途徑，形成“癌”。肺積早期可無癥狀，當(dāng)其不斷發(fā)展，阻塞氣道、經(jīng)脈出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等疾病表現(xiàn)。影像是現(xiàn)代中醫(yī)望診的延伸［15］，單純的氣滯、濕阻、血滯在CT 中表現(xiàn)為密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨著濕阻、痰凝、血瘀膠結(jié)的深重，結(jié)節(jié)密度逐漸向?qū)嵭?、半?shí)性發(fā)展。

2 氣血津液與五臟的關(guān)系

氣血津液是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，又依賴于五臟完成生成、運(yùn)行、代謝全過程。其中，肺臟為氣血津液代謝的重要場所。人與自然“天人相應(yīng)”，《素問》言：“清陽為天，濁陰為地?！狈沃骱粑?，吸進(jìn)天之清氣?！鹅`樞》言中焦：“泌其津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”［16］。脾主運(yùn)化，上散五味之陰，升清于肺。清陽之氣與水谷陰氣在肺中交感相合，生成新的氣、血、津、液。肝主疏泄，助脾運(yùn)化，升清入肺。肺腎兩臟上下相資，共同維系津液代謝和呼吸運(yùn)動的循環(huán)。此外，肺臟在五臟的協(xié)調(diào)下主理全身氣機(jī)，推動氣血津液的運(yùn)行輸布。國醫(yī)大師朱良春將該過程歸納為“肺腎吸納相召，脾肺升降相因，肝肺左升右降”構(gòu)成了完整的機(jī)體氣機(jī)升降體系［17］。五臟相輔相成，在肺內(nèi)共同完成氣血津液的生成、運(yùn)化過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“五臟六腑皆令人咳。”可見，任何五臟功能的紊亂均能造成肺內(nèi)氣血津液失司。

3 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)防治

肺結(jié)節(jié)當(dāng)同時重視“防”“治”兩條道路。從《素問》提煉“未病先防”之精要，做到節(jié)飲食、慎起居、調(diào)情志、避霧露，保障五臟功能協(xié)調(diào)，防止外來邪祟侵?jǐn)_［18］。發(fā)生肺結(jié)節(jié)后要“既病防變”，以遠(yuǎn)離病因?yàn)槭滓椒āＰ詣e、年齡、吸煙、環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)、生活壓力均是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的影響因素［19］，因此應(yīng)避免與霧霾、石棉、煙草接觸，改善飲食結(jié)構(gòu)等。

既然肺結(jié)節(jié)的病機(jī)主要是五臟功能紊亂，氣血津液失司，病理產(chǎn)物積聚，治則當(dāng)以調(diào)節(jié)五臟功能為“固本”之策；以理氣散結(jié)、祛濕化痰、活血化瘀等祛除病理產(chǎn)物等手段為“攻邪”之舉。其中五臟功能的紊亂是氣血津液失司的根本原因，無論輕重緩急，都需兼顧調(diào)理五臟功能。

3.1 恢復(fù)五臟功能

3.1.1 從肺論治 肺為氣血津液運(yùn)化的主要場所。肺不宣發(fā)，布散不利，氣血津液無力運(yùn)行而積聚；肺不肅降，布散太過，代謝過多成積聚。肺結(jié)節(jié)因肺內(nèi)氣血津液代謝過盛造成病理產(chǎn)物積聚，為“肺脹”，臨床常見咳嗽上氣、痰涎壅盛、體胖、便難、寸脈實(shí)大等癥。治法以瀉為主，如厚樸麻黃湯等瀉降肺氣，射干麻黃湯等溫化痰飲。因氣血津液不足，推動無力而生成積聚為“肺痿”，臨床常見氣短乏力，咳吐涎沫，體瘦面焦，寸脈細(xì)弱等癥。治法以振發(fā)陽氣、滋養(yǎng)肺金為主，如甘草干姜湯振奮肺氣，助肺宣發(fā)；麥門冬湯潤肺復(fù)痿，恢復(fù)宣降。

3.1.2 從脾論治 脾運(yùn)化五味之陰上注于肺，脾失運(yùn)化易致肺內(nèi)氣血不足或過盛而致痰濕內(nèi)生兩種狀態(tài)。若見頭暈乏力、食少納差、大便頻多等癥，為脾運(yùn)化升清無力之證，治療以健脾益氣、培土生金為法則，可選擇如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等；若見頭重嗜睡、食多納差、痞滿多痰、舌苔厚膩等癥，為痰濕困脾之證，治療當(dāng)從健脾化痰入手，選擇如二陳湯、溫膽湯等。

3.1.3 從肝論治 肝失疏泄，易于上亢，既傷脾胃，影響升清，又?jǐn)_亂肺內(nèi)氣血，造成氣亂血滯。因生活壓力增加、長期情緒低落導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)患者易出現(xiàn)肝失條達(dá)。此類患者易伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等病癥［20］。治療以疏肝為主，抑、收肝氣為輔，常選柴胡劑類如柴胡桂枝干姜湯舒肝順氣，平調(diào)寒熱；加用夏枯草、半夏、牡丹皮、牡蠣等平抑肝氣。

3.1.4 從腎論治 肺腎兩臟調(diào)理全身氣機(jī)與津液循環(huán)，金水不生則易出現(xiàn)氣亂痰凝。且腎臟虧虛，失于攝納，火不歸元，上作“妄火”，煎灼肺津成痰，是積聚惡變發(fā)生的重要原因［21］。臨床多見上熱下寒的癥狀如失眠、口瘡、燒心、下肢酸軟、發(fā)涼等。團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上提出腎臟“歸元理論”［22］，通過培補(bǔ)腎陰，將上越之虛火收納本臟。治療以培補(bǔ)腎水，引火歸元為法，如使用引火湯、六味地黃丸、封髓丹、金水六君煎等引納腎火。

3.2 祛除病理產(chǎn)物肺結(jié)節(jié)本質(zhì)是氣血津液病理產(chǎn)物的積聚，以“攻邪”法為主治療。肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生以氣郁為先，臨床以四逆散理氣散結(jié)，為肺結(jié)節(jié)無癥狀早期患者治療的最佳選擇。當(dāng)濕、飲、痰等病理產(chǎn)物積聚時，理氣、祛濕、化痰、活血兼顧的越鞠丸治療效果最佳。越鞠丸行氣偏向上、向外，更適用于全身氣機(jī)下陷之人，如腹瀉、乏力癥狀者［23］。同樣具有理氣化痰之效的溫膽湯因其中枳實(shí)、茯苓、天花粉偏于下行，適合便干、咳嗽有痰者。當(dāng)水濕留滯成飲后，可選用五苓散、干姜、細(xì)辛、五味子等溫陽理氣利水。當(dāng)痰濕影響血液運(yùn)行，病邪由氣分進(jìn)入血分，治療以活血祛瘀為主。如王清任逐瘀湯類、桃紅四物湯及三棱、莪術(shù)、穿山甲等物。

4 討論

肺結(jié)節(jié)是一種在五臟功能失調(diào)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血津液紊亂，氣滯、痰凝、濕阻、血瘀相互膠結(jié)形成肺內(nèi)積聚的疾病。肺結(jié)節(jié)的防治貫徹“未病先防，既病防變”的診療策略。預(yù)防霧霾，避免肥甘厚膩飲食，起居有常，調(diào)暢情志以維持正常五臟功能。既病治療以遠(yuǎn)離病因，恢復(fù)五臟生理功能，祛除病理產(chǎn)物為原則。肺結(jié)節(jié)初期可不出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，但五臟功能紊亂已初現(xiàn)倪端。因此，肺結(jié)節(jié)早期防治要重視整體觀念和辨證施治的靈活結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)家多從肺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)或體質(zhì)學(xué)說入手治療，皆有成效。團(tuán)隊(duì)成員在臨床中結(jié)合西醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆谓Y(jié)節(jié)診斷體系［3］和中醫(yī)“整體觀念”及“辨證施治”的診療優(yōu)勢，從氣血津液角度遣方用藥，治療肺結(jié)節(jié)患者并獲得了可喜成果。