汪滿仙 潘邦盛 謝湘媚 雷 芳 饒兆偉

原發(fā)性磷酸鹽尿性間葉瘤(Phosphaturic mesenchymal tumor,PMT)發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)非常罕見，由于腫瘤的位置隱匿、生長緩慢、臨床癥狀不典型，且腫瘤具有的特征性的影像學和組織學特點常與硬腦膜/脊膜關系密切，臨床上容易被誤診為腦膜瘤。本文通過分析一例顱內(nèi)磷酸鹽尿性間葉瘤(PMT)的發(fā)病機理、病理特點和臨床表現(xiàn)，學習查找相關臨床、病理以及影像學知識和資料，并積極與臨床和病理醫(yī)生溝通，按照 ICD-10的分類原則進行編碼，提高了罕見病的編碼準確率。

1 資料與方法

1.1 磷酸鹽尿性腫瘤的定義

磷酸鹽尿性間葉性腫瘤(PMT)是一種非常罕見的腫瘤性疾病，是骨軟組織腫瘤中不能確定分化的一類腫瘤；WHO(2013)軟組織腫瘤分類首次將PMT作為新的病種收錄[1]。PMT多見于骨及軟組織，四肢是其好發(fā)部位；顱內(nèi)腫瘤國內(nèi)外報道不多，一般以顱前窩多見，絕大多數(shù)起源于硬腦膜/脊膜或骨、少數(shù)起源于神經(jīng)、腦實質(zhì)、脊髓。與其他部位PMT相似，發(fā)生于顱內(nèi)的PMT在發(fā)現(xiàn)腫瘤前患者有長期骨質(zhì)疏松、骨痛、進行性活動障礙、多發(fā)性骨折等病史，低血磷，維生素D治療無效[2]。因此，當患者有不明原因的低血磷、高尿磷和血鈣不正常時就應該關注此腫瘤，除了四肢還應關注少見部位顱腦(中樞神經(jīng)系統(tǒng))。PMT腫瘤區(qū)別于其他間葉組織來源的腫瘤最突出的特點是豐富的血管組織，大量畸形厚壁血管，血管周圍可見大量的梭形或星芒狀纖維母細胞樣細胞聚集[3]。由于PMT顱內(nèi)腫瘤常與硬腦膜/脊膜關系密切，且PMT和腦膜瘤顱內(nèi)影像學上均富于血供，不規(guī)則或彌漫強化，可囊性變，可破壞骨質(zhì)，腫瘤周邊可有血管源性水腫，所以在影像學上兩者容易混淆。CT檢查可進一步明確病灶大小、邊界、密度，MRI檢查有一定的特征性，可提高診斷準確性，為臨床手術治療提供客觀依據(jù)[4]。但PMT脂肪組織相對常見，而腦膜瘤罕見，因此MRI和CT對于脂肪密度的觀察對于鑒別PMT和腦膜瘤具有提示意義。

1.2 磷酸鹽尿性腫瘤的病理

磷酸尿性間葉性腫瘤(PMT)在病理上，1991年Weidner提出磷酸鹽尿性間葉性腫瘤，分為四種組織學亞型:混合結締組織型、骨母細胞樣型、骨化纖維瘤樣型、非骨化纖維瘤樣型[5]。目前報道的顱內(nèi)PMT均為良性腫瘤，都是混合結締組織型，鏡下特點與發(fā)生在其他部位軟組織和骨的腫瘤相似，沒有明確纖維性包膜，但有浸潤性生長；腫瘤主要由梭形纖維母細胞樣細胞或星形細胞構成，細胞形態(tài)溫和，可有局灶輕度異型性，核分裂象罕見。典型的PMT顯微特征是肥大的卵形血管增生，呈肥胖或瘦長的梭形，可見核仁，彌漫或呈束狀生長；部分鈣化呈“亂糟糟”的散在云霧狀[6]，還可發(fā)現(xiàn)破骨細胞樣巨細胞、成熟脂肪細胞、粘液樣軟骨或類骨樣基質(zhì)、發(fā)育不良的軟骨或骨骼，出血區(qū)域和微囊，腫瘤內(nèi)富于血管，并可有厚壁畸形血管。而惡性的PMT罕見脂肪細胞，惡性組織學上表現(xiàn)為重度異型性、出現(xiàn)壞死、分裂象易見。

1.3 案例資料

1.3.1 患者男，56歲，緣于一年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左顳部腫物，近一年來腫物逐漸增大，間有頭痛、可自行緩解，無嘔吐、四肢抽搐等不適。頭顱CT+顱底四維重建示：左側顳部腫塊，侵襲性腦膜瘤可能性稍大，建議加做磁共振。頭顱MRI示：左側中顱底占位性病變，考慮為腦膜瘤可能性大；局部顱骨見破壞及突出于顱外，提示侵襲性或偏惡性可能；未完全除外顱骨腫瘤可能。期間血磷P 1.21 mmol/L、血鈣Ca 2.44 mmoI/L?；颊邽槭中g入院，體格檢查：T 36.5、P 78次/min、BP 125/79 mmHg，專科情況：神志清楚，言語流利，對答切題。定向、記憶、判斷力正常。頭顱大小正常，左顳部腫脹，約5 cm×5 cm皮膚隆起，質(zhì)韌、邊界尚清；雙眼視力、視野粗測正常，瞳孔等大等園，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，角膜反應存在。乳突無壓痛，嗅覺粗側正常，面部淺感覺正常，額紋對稱，鼻唇溝無歪斜，張口居中、咀嚼有力，舌前2/3味覺正常，聽力大致正常；聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，伸舌居中；四肢肌力、肌張力正常；肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝反射正常，雙側Babinski征陰性，頸部無抵抗，Kernig征陰性。

1.3.2 查找相關文獻資料示：2004年，F(xiàn)olpe把TIO腫瘤都歸為磷酸鹽尿性間葉性腫瘤，混合結締組織亞型(PMT-MCT)[7]。腫瘤過度分泌調(diào)磷因子成纖維生長因子-23，其作用于近端腎小管上皮細胞，使得腎小管重吸收磷減少，從而導致骨骼礦化障礙。臨床表現(xiàn)主要為骨痛、乏力，甚至病理性骨折，無特異性表現(xiàn)。本例患者的臨床表現(xiàn)除了間有頭痛，其他也無特異性。

1.3.3 手術記錄：患者全麻插管，取仰臥頭右偏45度，略后仰，頭架固定。以腫瘤為中心，切開頭皮，分離皮瓣；肌下層見灰白色類圓形腫物，包膜完整，伸向中顱底生長，顳骨、顴骨骨質(zhì)侵蝕。腫瘤質(zhì)地脆，魚肉狀，腫瘤中心有局灶壞死。先瘤內(nèi)減壓，減小腫瘤體積，術中送檢。后沿腫瘤周邊完整切除腫瘤，硬腦膜結構完整。

1.3.4 對于顱內(nèi)PMT的治療，手術切除被認為是標準治療方法。腫瘤完整切除可治愈，切除不凈可復發(fā)；術后血磷先恢復正常，然后全身癥狀逐漸消退，最終功能障礙消失。PMT雖然絕大多數(shù)為良性，但因為腫瘤無包膜，且具有浸潤性生長的特點，如不能擴大切除的部位有復發(fā)的可能[8]。由于顱內(nèi)部位的特殊性，擴大切除會引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥，有些難以完整切除，因此顱內(nèi)的PMT比其他部位的更易復發(fā)，對于無法完整切除的病例可以進行放療[9]。

1.4 病理結果

腫瘤由卵圓形、胖梭形細胞組成，未見明顯核分裂，夾雜散在破骨樣多核巨細胞，部分區(qū)域呈前衛(wèi)組織細胞瘤樣，間質(zhì)較多煙熏樣基質(zhì)及絮凝狀鈣化灶穿插，可見粘液囊性變，瘤體內(nèi)血管豐富，從薄壁毛細血管、海綿狀血管到厚壁血管不等，形態(tài)學結合影像表現(xiàn)，免疫組化：瘤組織Vim(+)、EMA散在少量(+)、FLIi-1散在(+)、ERG散在(+)、SMA及MSA(+)、CD56局灶(+)、D2-40局灶(+)、SATB2小灶(+)、F8CD31及CD34標記血管內(nèi)皮、AE1/AE3(-)、S100(-)、GFAP(-)、PR(-)、Ki-67熱點區(qū)約5%(+)、CD63散在(+)、CD68標記多核巨細胞。結合臨床考慮為顱內(nèi)磷酸鹽尿性間葉性腫瘤(PMT)。

2 結果

編碼查找：根據(jù)ICD-10的編碼原則，腫瘤的編碼方法不同于一般疾病，它需要首先確定形態(tài)學的主導詞，查找形態(tài)學的編碼，然后再根據(jù)提示查找部位編碼[10]。

形態(tài)碼主導詞：

首先以”間葉瘤”為主導詞查找，間葉瘤—卷三P503

間葉瘤(M8990/1)-另見 腫瘤，結締組織，動態(tài)未定

—惡性(M8990/3)-見 腫瘤，結締組織，惡性

—良性(M8990/0)-見 腫瘤，結締組織，良性

繼續(xù)以”瘤”為主導詞查找，瘤—卷三P628

—間葉

——惡性(M8800/3)—見 腫瘤，結締組織，惡性

——混合的(M8990/1)—見 腫瘤，結締組織，動態(tài)未定

得到混合性間葉瘤M8990/1，與本例病理結果相符。

查找部位編碼:

腫瘤—卷三 P1378

—結締組織

——顳(區(qū))

惡性 原發(fā)C49.0 繼發(fā)C79.8 良性 D21.0動態(tài)未定或未知 D48.1

通過與臨床和病理醫(yī)生溝通，最終確定本例患者為顱內(nèi)磷酸鹽尿性間葉性腫瘤M89901/1、D48.102[11]。

3 討論

顱內(nèi)PMT十分罕見，由于顱內(nèi)磷酸鹽尿性間葉性腫瘤位置隱匿，生長緩—慢，影像學表現(xiàn)與腦膜瘤和血管外皮瘤相似，組織學形態(tài)多樣，易與其他梭形細胞腫瘤相混淆，常導致誤診或延遲診斷[12]。編碼時要仔細閱讀病歷、學習相關臨床和病理知識、積極與臨床及病理醫(yī)生溝通；掌握疑難腫瘤的命名、起源、分類知識，提升信息素養(yǎng)，以求達到準確編碼[13]。疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是以病案首頁數(shù)據(jù)為基礎、尤以疾病診斷和手術操作為核心，隨著DRG在醫(yī)療付費中的推廣實施應用，疾病編碼的準確性直接影響著疾病分組和醫(yī)療付費；在實施DRG付費制度后，病案編碼員的重要性尤為突出[14]。

對于罕見疾病的編碼原則：國際疾病分類蘊含了豐富的醫(yī)學知識，不僅僅只涉及常規(guī)的內(nèi)科學、外科學、婦科學、兒科學，更囊括了解剖學、組織與胚胎學、病理學、病理生理學等，是一門醫(yī)學專業(yè)極強的學科，特別是一些罕見病的編碼尤為困難[15]。若對疾病病因、病理不了解，極易與相似的疾病相混淆，比如，顱內(nèi)磷酸尿性間葉性腫瘤就容易誤診為腦膜瘤。如果不查找相關文獻資料，不跟臨床和病理醫(yī)生進行溝通，明確發(fā)病機理，確定正確的主導詞，就很難得出正確的編碼；疾病分類和手術操作分類需要編碼員具有極強的專業(yè)理論知識和熟練掌握編碼原則[16]。所以作為一位合格的編碼員在工作中不能完全依賴字典庫編碼，要學會查找資料并積極向臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生請教，不斷學習提升自身的專業(yè)素養(yǎng)，以確保編碼的準確性。