李銘瓊 何海崧 羅碧云

為貫徹落實(shí)《財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，以及廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》[2]的要求，我院從2016年啟動(dòng)全面預(yù)算管理工作，經(jīng)過(guò)4年的耕作，醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行率達(dá)到90%以上，收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，支出控制成效明顯，醫(yī)保基金結(jié)算基本平衡，患者滿意度得以提高。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料[3-17]，闡述二級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理起步階段的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及其對(duì)策。

1 提高預(yù)算意識(shí),構(gòu)建全院關(guān)注運(yùn)營(yíng)效果的機(jī)制

全面預(yù)算管理是為數(shù)不多能把醫(yī)院的所有問(wèn)題融合于一個(gè)體系的管理控制方法。健全的全面預(yù)算管理，不但加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的全過(guò)程深度融合，加強(qiáng)成本管控，優(yōu)化資源配置，而且能提高資金資產(chǎn)效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果，推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

預(yù)算意識(shí)提高與關(guān)注運(yùn)營(yíng)效益是一個(gè)同步過(guò)程。起步階段預(yù)算理念淡薄，財(cái)務(wù)科作為牽頭部門(mén)，需要加大培訓(xùn)的力度，從科室增收節(jié)支角度分析預(yù)算管理的重要性，強(qiáng)化各科員工的預(yù)算意識(shí)。在未具備一支專業(yè)水平較高、復(fù)合管理型財(cái)務(wù)隊(duì)伍時(shí)，要對(duì)財(cái)務(wù)骨干進(jìn)行必要的預(yù)算管理知識(shí)培訓(xùn)，或借助第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專題培訓(xùn)，提高知識(shí)水平和處置問(wèn)題的能力。同時(shí)，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)借助第三方對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀的分析指導(dǎo)，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的預(yù)算路徑，不走少走彎路，提高效率，早出成效。

在預(yù)算管理起步階段，一把手對(duì)預(yù)算管理的支持方式至關(guān)重要，比如，通過(guò)中層干部會(huì)議的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，年度科主任目標(biāo)責(zé)任書(shū)體現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，日常支出結(jié)合年初預(yù)算進(jìn)行審批等支持方式，能有效促進(jìn)預(yù)算工作在全院順利鋪開(kāi)，減少預(yù)算牽頭部門(mén)推進(jìn)預(yù)算管理的阻力，從頂層設(shè)計(jì)上真正把預(yù)算編制和執(zhí)行落地，把預(yù)算管理作為一種過(guò)程管理的工具。

預(yù)算管理過(guò)程引導(dǎo)臨床科室關(guān)注收入結(jié)構(gòu)和可控成本，職能部門(mén)關(guān)注歸口費(fèi)用管控成效。我們通過(guò)預(yù)算編制過(guò)程，把臨床科室的收入分為醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)療輔助類、藥品材料成本類；把日用品消耗、水電燃、不可收費(fèi)材料、維修費(fèi)等通過(guò)人為努力可以合理降低的費(fèi)用作為可控成本，依據(jù)醫(yī)院不同階段的管控側(cè)重點(diǎn)，設(shè)定各科預(yù)算目標(biāo)，比如，醫(yī)療服務(wù)收入占用可控成本，歸為趨高預(yù)算指標(biāo)，指標(biāo)越高，代表科室醫(yī)療技術(shù)水平的提高或可控成本管控有效。在全院層面上，歸口部門(mén)對(duì)歸口費(fèi)用的成本動(dòng)因進(jìn)行分析，通過(guò)成本動(dòng)因的管控措施驅(qū)動(dòng)成本管控成效，比如，水費(fèi)的成本動(dòng)因是占用床日，要求歸口科室每月對(duì)水費(fèi)變動(dòng)進(jìn)行合理性分析，全院業(yè)務(wù)預(yù)算與支出預(yù)算進(jìn)行緊密結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收節(jié)支的效果。

2 夯實(shí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有效分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)

在實(shí)施全面預(yù)算之前，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間存在脫節(jié)，如財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)與病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)相互分離。通過(guò)開(kāi)展全面預(yù)算編制工作，摸清醫(yī)院底層數(shù)據(jù)規(guī)范程度，厘清不同部門(mén)不同報(bào)表不同口徑的數(shù)據(jù)，借此機(jī)會(huì)統(tǒng)一部門(mén)之間，統(tǒng)一系統(tǒng)之間，統(tǒng)一報(bào)表之間的數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及可利用性。

借助實(shí)施全面預(yù)算工作推開(kāi)，每月財(cái)務(wù)收支數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效整合，醫(yī)院的次均從全院次均費(fèi)用，細(xì)化到科室層面，次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，次均醫(yī)療輔助費(fèi)用等。由于經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)細(xì)化到科室層面的技術(shù)勞務(wù)收入、醫(yī)療輔助收入、成本性收入等，成本細(xì)化到科室固定成本、變動(dòng)成本、可控成本等，要求科室每月關(guān)注收入結(jié)構(gòu)、可控成本，數(shù)據(jù)價(jià)值被進(jìn)一步挖掘。在內(nèi)控層面上，隨著預(yù)算工作的推進(jìn)，全院關(guān)注預(yù)算數(shù)據(jù)和實(shí)際執(zhí)行的差異，引導(dǎo)財(cái)務(wù)部門(mén)逐步發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理盲點(diǎn)，各部門(mén)主動(dòng)分析，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，確保醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。比如，我們通過(guò)分析科室藥品消耗成本，始終堅(jiān)持合理診療、合理用藥原則，同時(shí)深入藥品院內(nèi)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)藥品管理流程進(jìn)行優(yōu)化。

預(yù)算的編制是分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的過(guò)程。在推行全面預(yù)算管理之前，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)停留在文字表述上，科室和員工參與度不高。推行全面預(yù)算管理之后，預(yù)算編制通過(guò)優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)院上下充分溝通協(xié)調(diào)，反復(fù)論證，戰(zhàn)略目標(biāo)通過(guò)可量化可考核的指標(biāo)呈現(xiàn)，以數(shù)據(jù)形式層層落地。比如，科主任管理目標(biāo)書(shū)的目標(biāo)得到量化，定性和定量的指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解到各科室?？剖覍用娴念A(yù)算編制，明確部門(mén)職責(zé)權(quán)限，落實(shí)“既花錢(qián)又管事”的歸口職責(zé)，明確到崗位，權(quán)責(zé)落實(shí)到人。比如，臨床科室的培訓(xùn)費(fèi)支出歸口醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌醫(yī)院新技術(shù)的開(kāi)展，梳理目前同等級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展而本院沒(méi)有開(kāi)展的項(xiàng)目，根據(jù)醫(yī)院年度開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目目標(biāo)，安排相關(guān)科室和人員外出進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后開(kāi)展本院新技術(shù)的效果納入績(jī)效考核，整個(gè)統(tǒng)籌過(guò)程體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解，形成閉環(huán)管理。

3 預(yù)算管理思路要突出績(jī)效導(dǎo)向

在預(yù)算編制過(guò)程，需要建立事權(quán)與支出權(quán)責(zé)對(duì)等的責(zé)任體系，比如，設(shè)備科統(tǒng)籌全院設(shè)備、材料，人力資源部統(tǒng)籌全院人力成本等。材料控制效果與材料部門(mén)管理績(jī)效相關(guān)，人員激勵(lì)程度、人才引進(jìn)效果與人力資源部管理績(jī)效相關(guān)，倒逼歸口部門(mén)關(guān)注投入產(chǎn)出，形成“花錢(qián)必問(wèn)效，無(wú)效必問(wèn)責(zé)”的預(yù)算理念。比如,全院藥占比目標(biāo)值由藥劑科牽頭制定，藥劑部門(mén)落實(shí)合理用藥要求與臨床科室溝通確定各科年度藥占比，全院藥占比的控制成效與藥劑科績(jī)效考核進(jìn)行掛鉤，藥劑科不但要控制采購(gòu)成本，還需要對(duì)醫(yī)院、科室、個(gè)人用藥合理性進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)控。大力培訓(xùn)臨床藥師，提升對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)督能力，不斷提高全院合理用藥水平。全院百元衛(wèi)生材料支出占比的目標(biāo)由設(shè)備科牽頭制定，設(shè)備科根據(jù)醫(yī)院年度目標(biāo)制訂各科年度目標(biāo)，遇到診療手段改變或醫(yī)療技術(shù)水平改變需要調(diào)整科室材料成本時(shí)，需要醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？茀⑴c共同分析，綜合評(píng)估后將合理的影響因素給予剔除，預(yù)算執(zhí)行控制體現(xiàn)過(guò)程控制，不僅僅是硬性指標(biāo)的考核。另外，大額資金申報(bào)應(yīng)填報(bào)績(jī)效目標(biāo)，形成以項(xiàng)目計(jì)劃、預(yù)算明細(xì)、可行性報(bào)告的任務(wù)書(shū)，并對(duì)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)全院公開(kāi)，定期跟蹤，績(jī)效考核，項(xiàng)目總結(jié)的閉環(huán)管理模式。

4 落實(shí)費(fèi)用歸口管理

全面預(yù)算工作的落地，很大程度取決于歸口職能科室的配合，因此醫(yī)院需要在完善職能部門(mén)歸口管理模式的基礎(chǔ)上開(kāi)展全面預(yù)算工作。通過(guò)歸口管理，可以發(fā)現(xiàn)支出各個(gè)環(huán)節(jié)存在的管理盲點(diǎn)，比如，個(gè)別費(fèi)用缺乏部門(mén)管理，個(gè)別費(fèi)用多頭管理，個(gè)別部門(mén)只負(fù)責(zé)報(bào)賬，不負(fù)責(zé)費(fèi)用控制等情況。借助全面預(yù)算工作起動(dòng)，順勢(shì)而為，理順并規(guī)范部門(mén)職責(zé)和崗位職責(zé)，完善支出管理制度，提高醫(yī)院管理效能。

起步階段不建議從臨床科室入手，建議從職能科主任及職能科負(fù)責(zé)報(bào)賬的人員入手。首先根據(jù)報(bào)賬內(nèi)容，把各職能科室負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行歸納，整理各部門(mén)歸口費(fèi)用明細(xì)及職責(zé)表。初期，通過(guò)財(cái)務(wù)系統(tǒng)設(shè)置二級(jí)歸口科室成本賬和三級(jí)成本明細(xì)賬，及時(shí)把數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)傳遞到職能部門(mén)。后期，建議上線全面預(yù)算及支出報(bào)銷系統(tǒng)，提高預(yù)算管理信息化程度。

5 預(yù)算管理考核，從定性考核過(guò)渡到目標(biāo)考核

起步階段，職能部門(mén)歸口費(fèi)用出現(xiàn)偏差比較普遍，不宜簡(jiǎn)單進(jìn)行強(qiáng)制性扣罰。財(cái)務(wù)部門(mén)作為牽頭部門(mén)應(yīng)從該部門(mén)工作內(nèi)容入手，深入了解偏差原因，指導(dǎo)各歸口科室報(bào)賬人登記支出臺(tái)賬，或者通過(guò)財(cái)務(wù)軟件的費(fèi)用歸口管理功能設(shè)置歸口科室報(bào)表，每月下發(fā)歸口費(fèi)用支出明細(xì)和各科室二級(jí)成本明細(xì)賬，把預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確反饋給職能科室，方便職能科室清晰掌握預(yù)算執(zhí)行情況。比如，設(shè)置水電費(fèi)臺(tái)賬，后勤保障科經(jīng)辦人在報(bào)賬前分析水費(fèi)電費(fèi)的用量、單價(jià)及金額變動(dòng)，深入分析變動(dòng)的水表統(tǒng)籌的片區(qū)病區(qū)的業(yè)務(wù)變動(dòng)情況，以書(shū)面形式提交財(cái)務(wù)科報(bào)賬。在績(jī)效考核方式上，采取多種形式的激勵(lì)措施，加強(qiáng)成本管控，挖掘成本節(jié)約空間。

起步階段月度預(yù)算考核偏側(cè)重于定性考核，比如，是否建立臺(tái)賬，是否提出改進(jìn)措施，有效措施的落實(shí)情況等。年度預(yù)算考核可以側(cè)重于定量考核，比如，預(yù)算實(shí)際執(zhí)行偏差率，工作完成率，成本節(jié)約率等。

后期建議把科室預(yù)算執(zhí)行情況納入綜合目標(biāo)管理進(jìn)行考核，引入激勵(lì)系數(shù)和獎(jiǎng)懲系數(shù)[3]，最大限度激勵(lì)科室優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)和控制成本。比如，設(shè)置幾個(gè)檔次的獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)，預(yù)算完成率高的科室給予較高的獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)，預(yù)算完成率低的科室獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)為零。同時(shí)根據(jù)預(yù)算偏離度的大小按區(qū)間設(shè)置正向和負(fù)向系數(shù)，充分釋放馬太效應(yīng)，修正單純考核執(zhí)行進(jìn)度的不足。年度預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)與科室及個(gè)人評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，建立各種物質(zhì)獎(jiǎng)懲和精神獎(jiǎng)懲措施，調(diào)動(dòng)各層級(jí)人員的積極性。

6 考核指標(biāo)設(shè)定與調(diào)整

預(yù)算考核指標(biāo)設(shè)定過(guò)程實(shí)質(zhì)是指導(dǎo)臨床科室剖析科室現(xiàn)狀、關(guān)注工作預(yù)期達(dá)到的效果和質(zhì)量的過(guò)程。預(yù)算目標(biāo)的設(shè)置建議通過(guò)多上多下的方式確定，歸口管理部門(mén)應(yīng)深入臨床業(yè)務(wù)，加強(qiáng)與科主任的溝通，比如，醫(yī)務(wù)科從工作量預(yù)算作為切入點(diǎn)，了解臨床各科的人、財(cái)、物配備與科室上報(bào)的工作量是否匹配、病人次均費(fèi)用的控制是否與科室醫(yī)療技術(shù)水平方向一致，診療手段是否存在優(yōu)化空間等。因此，預(yù)算目標(biāo)的制定，是職能科通過(guò)充分溝通協(xié)調(diào)，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)年度工作安排，促進(jìn)臨床科室目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成一致。

在管理?xiàng)l件允許的前提下可以細(xì)化預(yù)算目標(biāo)到月度，通過(guò)目標(biāo)節(jié)點(diǎn)持續(xù)閉環(huán)跟進(jìn)。比如，年度目標(biāo)確定后，根據(jù)各科月度分布規(guī)律，預(yù)測(cè)月度預(yù)算情況，把月度預(yù)算目標(biāo)嵌入績(jī)效考核系統(tǒng)，提高預(yù)算完成度。

預(yù)算考核目標(biāo)應(yīng)通過(guò)預(yù)算管理委員會(huì)的集體討論，定期公布考核指標(biāo)結(jié)果和偏差，引導(dǎo)院科兩級(jí)各崗位層級(jí)人員共同關(guān)注資金預(yù)算的使用效率。由于預(yù)算重在思維的改變，因此需要給與一定的緩沖時(shí)間贏得全院?jiǎn)T工的支持。建議預(yù)算考核模擬大約半年時(shí)間，模擬階段側(cè)重分析偏差和差距，在合法合情合理的前提下，給予科室預(yù)算調(diào)整機(jī)會(huì)。但進(jìn)入真正的預(yù)算考核，預(yù)算執(zhí)行則需要與績(jī)效考核掛鉤，約束預(yù)算調(diào)整行為，提高預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

總之，全面預(yù)算管理制度的建立，需明確部門(mén)職責(zé)、落實(shí)歸口管理、引入量化思維入手，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，把醫(yī)院資金的計(jì)劃、使用、審批、效果、考核形成閉環(huán)管理，提高資金使用效果。同時(shí)，通過(guò)及時(shí)充分挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，協(xié)助財(cái)務(wù)人員介入臨床業(yè)務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精準(zhǔn)管理，發(fā)揮全面預(yù)算統(tǒng)籌醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的作用，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行發(fā)展。