余曉琳，周 強，唐有瑜，余光椿

（1.福建省級機關(guān)醫(yī)院，福建 福州350001；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 福州350001）

惡性腫瘤的產(chǎn)生是多因素的，與遺傳、環(huán)境和致病因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為人體內(nèi)的營血對全身臟腑、筋脈、經(jīng)絡(luò)有濡養(yǎng)和滋潤作用，而人體內(nèi)在因素或外界環(huán)境改變導(dǎo)致的瘀血是“瘤”形成的原因之一，見于腫瘤病程的各個階段。研究顯示，惡性腫瘤患者存在明顯的高凝狀態(tài)，多數(shù)患者存在血瘀證［1］。因此，活血化瘀法在惡性腫瘤治療中具有重要的意義。陳軍平主任從事腫瘤臨床工作近40年，積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將陳軍平主任運用活血化瘀法治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

陳師結(jié)合自己多年臨床實踐體會，認為惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展主要病機為正氣不足、瘀毒互結(jié)。腫瘤普遍具有血瘀證的屬性，正如《血證論》所言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形”，《丹溪心法·積聚痞塊》曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。正常情況下，血液于脈管中周而復(fù)始地循行，在氣虛、寒凝、氣滯、熱灼、痰濁等病理因素影響下，導(dǎo)致血脈不通，或成離經(jīng)之血，形成瘀血。因此腫瘤患者的血瘀證呈現(xiàn)出氣虛血瘀、寒凝血瘀、氣滯血瘀、熱毒血瘀、痰瘀互結(jié)等多種類型。

目前腫瘤治療提倡多學(xué)科診療模式，手術(shù)直接切除實體腫瘤，放化療殺傷腫瘤細胞，靶向治療精準打擊癌細胞，但均存在損傷氣血津液之弊。術(shù)后之瘀多為手術(shù)耗傷氣血，氣血虧虛，無力推動血行而成；放療所致之瘀多因射線為火毒物質(zhì)，熱毒內(nèi)蘊、火盛傷陰、煎灼營血成瘀；化療及靶向藥所致之瘀多為藥性苦寒，傷及中焦，脾胃虛寒、氣血乏源而成。因此，在腫瘤疾病發(fā)展的各個階段以及手術(shù)、放化療、靶向治療后，瘀血病理因素持續(xù)存在。

2 辨證論治

陳師針對腫瘤的病因病機，認為在腫瘤的治療上從瘀入手，行活血化瘀散結(jié)之法以暢通氣血、減少毒邪的蓄積，是腫瘤治療非常重要的環(huán)節(jié)。

2.1 重視識別血瘀證的征象和成瘀之因 陳師認為，腫瘤患者普遍存在瘀血見證，如：腫塊經(jīng)久不消，堅硬如石，固定不移；皮膚黝黑、粗糙、肌膚甲錯；局部疼痛，痛有定處，日輕夜重；脈澀等。陳師特別重視對患者舌象和舌下脈絡(luò)的觀察，若患者出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，則說明有瘀血存在。舌上瘀斑顏色由深變淺或范圍縮小，舌下脈絡(luò)由紫粗曲張逐漸變淺變細則提示瘀血減輕；反之則病情加重，預(yù)后不良。腫瘤患者常見的癌性出血、癌性疼痛往往提示瘀血的存在。

中醫(yī)學(xué)講究整體觀念和辨證論治，腫瘤具有異質(zhì)性，人的體質(zhì)也有差異，在運用活血化瘀法治療腫瘤時，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、病程、臨床分期、病理類型、西醫(yī)治療及其所產(chǎn)生的不良反應(yīng)綜合評估，辨明造成瘀血的病因病機是治療血瘀證的關(guān)鍵。中晚期患者，腫瘤負荷重，機體功能下降，表現(xiàn)為食欲不振、體質(zhì)量下降、疲倦乏力，局部疼痛，多為氣虛血瘀，治療時宜配合補氣藥來幫助正氣的恢復(fù)和瘀血的去除；若惡液質(zhì)明顯、畏寒肢冷、精神疲憊、面色晦暗、間斷發(fā)熱等，則為“陽虛陰結(jié)”，多因氣虛日久，損傷陽氣，陽虛則寒，寒凝血瘀所致，治療上需溫補陽氣，陽氣足則陰寒散、瘀結(jié)消。臨證時還需注意血瘀由氣血運行不暢引起，則行氣活血；由熱毒煎熬成瘀，則清熱解毒；痰瘀互結(jié)則配合化痰散結(jié)藥，以增強消散作用。

2.2 在病程的不同階段用藥不同 血瘀證存在于腫瘤發(fā)展的各個階段。陳師認為，癌癥初期以邪實為主，可以重用活血化瘀、行氣化瘀、化痰祛瘀等方法，盡可能達到早期遏制腫瘤生長的目的，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“血實宜決之”，強調(diào)活血化瘀減少腫塊大小的作用。中晚期腫瘤正虛邪盛，多屬本虛標實之證，既要消積散結(jié)，減輕癌腫的增大和轉(zhuǎn)移，又需扶助正氣，顧護脾胃之氣，提高患者生活質(zhì)量，可運用益氣化瘀、養(yǎng)血化瘀、溫陽化瘀等方法。若患者在病程晚期，人體正氣虛損太甚，此時反不宜大量使用活血化瘀藥，否則有可能促進轉(zhuǎn)移。此時應(yīng)以扶正為主，化瘀為輔。即使治療晚期患者癌性疼痛時，也應(yīng)在培本扶正的基礎(chǔ)上酌情使用破血消癥藥。

對于手術(shù)后或放化療后的患者，腫瘤負荷減輕，但因手術(shù)或放化療并不能完全消滅腫瘤細胞，殘留的腫瘤細胞會脫落、粘附，尋找合適的時機定植，形成轉(zhuǎn)移灶。有研究表明，腫瘤患者多伴有高血黏度特點，且癌栓粘附血管內(nèi)壁所形成的靜態(tài)粘附，即血瘀，是腫瘤轉(zhuǎn)移的核心環(huán)節(jié)。腫瘤細胞如果不能形成有效粘附，最終將凋亡。活血化瘀類中藥具有抗凝、抗纖溶、降低血液黏稠度的作用，對于破除靜態(tài)粘附、防止癌栓形成和腫瘤轉(zhuǎn)移具有重要意義［2］。因此，對于手術(shù)后或放化療后的病人，必須扶助正氣減輕手術(shù)和放化療對患者帶來的傷害，同時化瘀解毒預(yù)防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。活血化瘀中藥用于放化療期間還可改善微循環(huán)，增強血管通透性，減輕放化療引起的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎等毒副反應(yīng)，使患者較順利地完成療程，并在一定程度上提高放、化療的療效［3］。

大量的研究證實活血化瘀類中藥對腫瘤有抑制增殖和防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用［4-6］，但也有部分動物實驗及臨床觀察認為活血化瘀藥物會促進腫瘤的生長［7-8］。陳師認為活血化瘀類中藥治療腫瘤需掌握兩個原則，一是“有是癥用是藥”，有瘀血證的存在，才能辨證使用活血化瘀藥；二是一定要考慮患者的病程、體質(zhì)、病證，化瘀藥物與補氣、溫陽、清熱、化痰等藥物合理搭配，綜合使用。

2.3 根據(jù)病情輕重選擇化瘀藥 陳師認為，不同體質(zhì)的患者在病程的不同階段以及不同類型的腫瘤，血瘀證有輕有重，要辨明輕重緩急，并依據(jù)調(diào)和血脈、活血化瘀、破血消癥等強弱不同的活血作用指導(dǎo)用藥。

活血化瘀藥有植物類和動物類藥物，瘀血較重選用全蝎、水蛭、蜈蚣等動物類藥，瘀血較輕選用雞血藤、赤芍、丹參等植物類藥。植物類藥味辛，能散、能行，使血脈通暢、瘀滯消散；蟲類藥味咸，入血分，走而不守，攻堅破積，活血通絡(luò)，如清代吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”石見穿性涼，味微苦、辛、平，歸肺、胃、肝經(jīng)，具有清熱解毒、活血理氣、止痛、消腫散結(jié)的作用，是陳師最常用的植物類活血化瘀藥之一，廣泛應(yīng)用于各種腫瘤?，F(xiàn)代研究表明，石見穿治療腫瘤的作用機制多與抗炎、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、調(diào)控基因表達、抑制腫瘤血管新生等有關(guān)［9］。陳師常用的蟲類藥包括僵蠶、土鱉蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房等。陳師認為全蝎能舒筋透骨，通絡(luò)止痛，開氣血之弊，攻毒散結(jié)，對癌性疼痛的止痛有特效；蜈蚣熄風止痙、祛風通絡(luò)、解毒散結(jié)，對原發(fā)性腦瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤風痰瘀阻者療效顯著；水蛭散結(jié)聚、利水道，對食道梗阻、幽門梗阻有通關(guān)作用。

在用活血化瘀藥物時還需考慮兼夾癥，瘀血伴出血選用茜草、大薊、小薊、三七，取其活血兼止血、止血不留瘀的特點；瘀血伴血虛選用雞血藤、紅景天、當歸養(yǎng)血活血；瘀血伴大便干結(jié)者，選用桃仁、當歸；瘀血伴疼痛明顯選用延胡索、土鱉蟲、乳香、沒藥；腹水、胸水者，選用益母草、澤蘭活血利水；骨轉(zhuǎn)移者，選用雞血藤、骨碎補、蘇木等補腎通絡(luò)止痛。陳師還善于利用藥物的特性，相須、相使配伍使用，常用藥對有赤芍與莪術(shù)、全蝎與蜈蚣、香附與雞血藤等。

2.4 辨病辨證結(jié)合 陳師認為，腫瘤的治療要辨病與辨證相結(jié)合。每一種腫瘤都有自身的規(guī)律和特點，辨病有助于把握疾病的規(guī)律，對腫瘤細胞針對性的治療；辨證可以從全身功能失常入手，扶正祛邪兼顧。在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病可以提高治療效果。

陳師認為肺主氣，瘀血阻礙肺氣輸布，治療時要益氣活血、化痰散結(jié)，因此對肺癌患者多在補氣基礎(chǔ)上活血化瘀，多用黃芪、太子參、黨參大補元氣，配合姜黃、桃仁、川芎、紅花、莪術(shù)等活血化瘀。食道癌患者局部常伴有水腫、糜爛、潰瘍等改變，加重了梗阻、胸骨后疼痛等癥狀，治療上宜清熱解毒、滋陰散結(jié)，多用地龍、威靈仙、急性子、郁金等藥物。肝主疏泄，條暢氣機，且肝藏血，肝癌患者常見氣血不和、肝陰不足，治療肝癌應(yīng)當注重養(yǎng)血，調(diào)和血脈，如牡丹皮、赤芍、雞血藤、當歸等。卵巢癌具有脾腎虧虛、沖任失調(diào)、瘀毒內(nèi)結(jié)的病機特點，治療時給予土鱉蟲、桃仁、莪術(shù)等活血化瘀藥以祛除內(nèi)結(jié)的瘀毒之邪，同時又注重使用香附、當歸等調(diào)理沖任之要藥以扶助虛損的正氣。脾胃是后天之本，人體氣血生成的主要臟腑，胃癌患者多是脾虛津傷血瘀，要健脾滋陰、養(yǎng)血活血，藥物多用丹參、桃仁等輕柔之品，配合黃芪、山藥、茯苓、太子參等健脾益氣藥。

病案舉例

患者陳某，女，70歲，2020年7月12日初診，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌伴肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7個月。患者7個月前發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌伴肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，行“愛必妥＋FOLFOX”姑息化療12個周期，現(xiàn)身體虛弱，全身乏力，雙下肢酸軟，進食少，睡眠差，前來我院要求中醫(yī)治療。診見：脅痛及背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食欲不振，大便黏，疲倦乏力，語聲低微，步行無力，有口氣，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下靜脈曲張明顯，脈沉細澀。診斷為乙狀結(jié)腸癌（正虛瘀結(jié)型）。治法：益氣活血，化瘀消積，佐以利濕解毒。方藥：黃芪30 g，太子參15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍15 g，夏枯草15 g，石見穿15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，當歸6 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，山楂15 g。以上方為主加減服藥2個月，腹脹消失，脅痛癥狀減輕，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢?？紤]到患者癌腫未消，現(xiàn)體力恢復(fù)較好，遂加重活血消癥散結(jié)。方藥：黃芪30 g，太子參30 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍15 g，夏枯草15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，當歸6 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，石見穿15 g，地龍15 g，全蝎5 g，蜈蚣2條。以此方為主加減服藥3月余，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，面色紅，語聲有力，腹脹消失，脅痛癥狀明顯緩解，食欲和睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，步行有力，日常生活能自理。

按：該患者進行乙狀結(jié)腸癌晚期姑息治療，初診時以培本除濕、活血散結(jié)為法，白花蛇舌草、絞股藍、夏枯草、石見穿清熱、瀉火、解毒；黃芪、太子參、枸杞子、女貞子補益脾腎；赤芍、莪術(shù)、當歸、石見穿活血化瘀散結(jié)止痛。治療2月后患者體力恢復(fù)較好，但癌腫未消，遂加大活血力度，因此用全蝎、蜈蚣破血行血、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛。在選用蟲類藥破血行血的過程中，需分清疾病的輕重緩急?；颊呔驮\初期，剛剛經(jīng)歷12次化療，正氣已虛，需扶正化瘀，化瘀藥以草本為主；待正氣漸復(fù)，可用峻猛之蟲藥，加大消積散瘀之力度，邪去正氣才能更好恢復(fù)。

3 結(jié) 語

血瘀證在腫瘤病程的各個階段均廣泛存在，活血化瘀法是中醫(yī)治療惡性腫瘤的方法之一，具有抗腫瘤、改善放化療后毒副反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫、防止增殖轉(zhuǎn)移等多種作用。但在應(yīng)用過程中須有整體觀念，重視辨別血瘀產(chǎn)生的病因，根據(jù)患者的體質(zhì)虛實和邪氣盛衰，辨證選取相應(yīng)的活血化瘀藥物，注意藥物之間的配伍。長期應(yīng)用時注意活血藥多溫燥，存在耗氣破血、加重體虛之弊，要注意配合滋陰養(yǎng)血的藥物和顧護后天脾胃之氣。