薛佳璐，黃惠榕，余真鈴，陳 斌，韓雪琪，劉秦宇

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是因腦出血或腦梗死引起腦組織損傷或功能障礙的急性腦血管損傷［1］。我國40歲以上居民中腦卒中患者占比高達(dá)2.19%，且患病率每年增長幅度約8.3%，因腦卒中死亡占所有死亡總?cè)藬?shù)的20%［2］。腦卒中后尿失禁是卒中后的常見并發(fā)癥，屬于排尿功能障礙，指尿液不受控從尿道流出，其發(fā)病率為30%～80%，其中急性期發(fā)病率約40%，3個(gè)月后19%，1年后下降到15%［3］。卒中后發(fā)生尿失禁的可能機(jī)制：位于大腦中央旁小葉及額葉前部的高級排尿中樞以及神經(jīng)通路因病變或手術(shù)損傷；認(rèn)知功能和言語功能障礙，患者不能表達(dá)排尿訴求；卒中藥物如甘露醇、腎上腺素受體阻滯劑等副作用影響逼尿肌和尿道括約肌功能［4-5］。卒中尿失禁后發(fā)生壓力性損傷、尿路感染、卒中后焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此，在卒中患者住院期間，腦卒中后尿失禁是預(yù)防和治療的重點(diǎn)。

灸法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中重要的外治療法，多利用艾葉作為施灸材料，通過點(diǎn)燃艾葉，借助其熱力與藥效作用于相應(yīng)穴位發(fā)揮療效［6］。近年來有較多研究表明通過灸法作用于關(guān)元、神闕、中極等穴位對腦卒中后尿失禁有一定的療效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。因此，為明確灸法是否可使腦卒中后尿失禁患者受益，本研究采用系統(tǒng)評價(jià)方法，比較腦卒中后尿失禁患者聯(lián)合灸法治療與傳統(tǒng)康復(fù)治療的療效與安全性，以期為臨床應(yīng)用提供有益證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；②研究對象：臨床確診為腦卒中后尿失禁的患者，其性別、年齡、國籍、種族不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采用灸法治療，灸法的種類、方式、穴位、療程、頻率不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)所提供的信息不足、數(shù)據(jù)不完整，無法納入分析或無法獲取全文的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)。

1.2 結(jié)局指標(biāo) ①臨床有效率；②平均每次尿量；③生活質(zhì)量（Barthel量表）；④膀胱最大容量；⑤膀胱殘余尿量；⑥排尿次數(shù)；⑦不良事件。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang），檢索灸法應(yīng)用于腦卒中后尿失禁患者的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，檢索時(shí)限均從建庫至2021年3月，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞：卒中；腦缺血；中風(fēng)；腦出血；腦血管疾?。荒X梗；腦血栓；顱內(nèi)出血；尿失禁；漏尿；排尿障礙；灸法；艾灸；隔姜灸；艾條灸；熱敏灸；懸灸；艾炷灸；英文檢索詞：urination disorders；urinary retention；urinary incontinence；cerebrovascular disorders；moxibustion；brain ischemia；intracranial hemorrhages；stroke；brain infarction。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表年限等；②研究對象的基線特征和干預(yù)措施；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn) 評價(jià)由2名評價(jià)員采用Cochrane 5.1.0手冊推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類資料采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）作為效應(yīng)指標(biāo)。各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用P值和I2檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)320篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入12個(gè)RCTs［8-19］，包括816例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及結(jié)果流程圖

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床有效率 共納入6個(gè)RCT［9，13-17］，包含了448名患者，均報(bào)告了灸法對腦卒中后尿失禁患者臨床有效率的影響。各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.84，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的臨床有效率［RR＝1.23，95%CI（1.13，1.33），P＜0.001］。見圖3。

圖3 灸法與常規(guī)治療對臨床有效率影響的Meta分析

2.3.2 平均每次尿量 共納入4個(gè)RCT［8，10，16-17］，包含了254名患者，均報(bào)告了灸法對腦卒中后尿失禁患者平均每次尿量的影響。異質(zhì)性較高（P＝0.001，I2＝82%），可能與不同研究所納入的卒中患者恢復(fù)期的時(shí)間跨度較大，尿失禁嚴(yán)重程度有所差別有關(guān)，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的平均每次尿量［MD＝28.72，95%CI（13.76，43.69），P＝0.000 2］。見圖4。

圖4 灸法與常規(guī)治療對平均每次尿量影響的Meta分析

2.3.3 生活質(zhì)量 共納入6個(gè)RCT［8，10，14，17-19］，包含了373名患者，均使用了Barthel量表對2組腦卒中后尿失禁患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.9，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的生活質(zhì)量［MD＝3.68，95%CI（0.58，6.78），P＝0.02］。見圖5。

圖5 灸法與常規(guī)治療對生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.3.4 膀胱最大容 量 共納入3個(gè)RCT［9，13，15］，包含了211名患者，均報(bào)告了灸法對腦卒中后尿失禁患者膀胱最大容量的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.86，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠增加腦卒中后尿失禁患者的膀胱最大容量［MD＝65.28，95%CI（56.55，74.02），P＜0.001］。見圖6。

圖6 灸法與常規(guī)治療對膀胱最大容量影響的Meta分析

2.3.5 膀胱殘余尿量 共納入2個(gè)RCT［10，17］，包含了124名患者，均報(bào)告了灸法對腦卒中后尿失禁患者膀胱殘余尿量的影響，異質(zhì)性較高（P＝0.002，I2＝89%），可能與膀胱殘余尿量測定方式不同有關(guān)，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的膀胱殘余尿量［MD＝-31.8，95%CI（-58.97，-4.63），P＝0.02］。見圖7。

圖7 灸法與常規(guī)治療對膀胱殘余尿量影響的Meta分析

2.3.6 排 尿次數(shù) 共 納入了7個(gè)RCT［8，10，12，14，16-18］，包含了455名患者，均報(bào)告了灸法對腦卒中后尿失禁患者排尿次數(shù)的影響，異質(zhì)性較高（P＜0.001，I2＝84%），與觀察排尿次數(shù)時(shí)間間隔不同有關(guān)，故分成白天排尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)、72 h排尿次數(shù)進(jìn)行亞組分析。其中3個(gè)RCT［8，14，18］觀察了白天 排尿次數(shù)情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的白天排尿次數(shù)［MD＝-1.38，95%CI（-1.86，-0.9），P＜0.001］。2個(gè)RCT［12，16］觀察了 每日排 尿次數(shù)情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，灸法與常規(guī)護(hù)理比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-2.97，95%CI（-6.12，0.19），P＝0.07］。2個(gè)RCT［10，17］觀察了72 h排尿次數(shù)情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的72 h排尿次數(shù)［MD＝-6.02，95%CI（-7.97，-4.07），P＜0.001］。合并7個(gè)RCT后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的排尿次數(shù)［MD＝-2.70，95%CI（-3.84，-1.55），P＜0.001］。見圖8。

圖8 灸法與常規(guī)治療對排尿次數(shù)影響的Meta分析

2.4 描述性分析 其中有3個(gè)RCT［8，11，18］報(bào)告了有關(guān)灸法的不良事件，共有5位患者因?yàn)槟昙o(jì)過大溫覺敏感度較差，或醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，造成皮膚紅腫或燙傷，經(jīng)對癥處理后緩解。其余9個(gè)RCT均未報(bào)道有不良事件發(fā)生，提示灸法干預(yù)卒中后尿失禁相對較安全。

2.5 敏感性分析 通過逐一剔除單個(gè)研究的方法對不同指標(biāo)Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，僅發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量的結(jié)果有所改變，說明生活質(zhì)量Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較差，這可能與納入文獻(xiàn)的干預(yù)時(shí)間不同，短期干預(yù)對生活質(zhì)量的改善并不明顯有關(guān)。

3 討 論

腦卒中后尿失禁是卒中的常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”范疇，其病因病機(jī)多認(rèn)為與腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約有關(guān)［8，20-21］。 神闕、關(guān)元、氣海、中極均屬任脈，且神闕是任脈要穴，經(jīng)氣之海；中極為膀胱募穴，三陰經(jīng)脈與任脈在此交匯；氣海、關(guān)元為任脈之要穴，可補(bǔ)益元?dú)狻⑴嗄I固本［22-24］。因此任脈經(jīng)絡(luò)具有調(diào)理疏導(dǎo)水道并影響膀胱氣化的作用。艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，以其辛能發(fā)散，苦能泄熱，溫能行氣活血，以灸法作用于上述穴位能溫通氣血、扶正祛邪，腎和膀胱氣化得行，從而改善膀胱排尿功能［25］。

本研究納入的文獻(xiàn)中共有7個(gè)RCT［8，10，14，16-19］報(bào)告了生活質(zhì)量，有6個(gè)RCT［8，10，14，17-19］使用了Barthel指 數(shù) 評 定 量 表 對 生 活 質(zhì) 量 進(jìn) 行 評 定，2個(gè)RCT［8，16］選用了國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF量表）進(jìn)行評定。故在本研究中對生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行Meta分析時(shí)納入的文獻(xiàn)均都采用Barthel指數(shù)評定量表作為評估工具。Barthel量表普遍適用于所有患者的日常生活能力評分，對于尿失禁癥狀缺乏特異性。而腦卒中后尿失禁患者生活質(zhì)量的改變主要受尿失禁影響，故今后的臨床研究可采用如ICIQ-SF量表對生活質(zhì)量進(jìn)行評定，使生活質(zhì)量的結(jié)果特異性更高。同時(shí)因生活質(zhì)量指標(biāo)的Meta分析結(jié)果的敏感性分析與原先結(jié)果有所不同，故可信度不高，因此在臨床應(yīng)用此證據(jù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎分析，同時(shí)今后在臨床研究中應(yīng)當(dāng)對生活質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)計(jì)及評估多加考慮與關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，在對排尿次數(shù)進(jìn)行Meta分析時(shí)，其中每日排尿次數(shù)這一亞組分析結(jié)果與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)行合并時(shí)發(fā)現(xiàn)灸法能減少卒中尿失禁患者的排尿次數(shù)，提示可能與設(shè)計(jì)觀察時(shí)間過短、患者自身排尿時(shí)間間隔不同有關(guān)。

本研究存在一定的的局限性：①因中醫(yī)灸法治療疾病未有明確的指南或標(biāo)準(zhǔn)，故雖然本文納入的RCT研究中灸法取穴大都為神闕、氣海、關(guān)元等部位，但并非完全一致，個(gè)別RCT研究所取的如曲骨、百會等穴位是其他納入文章中未曾涉及的，且每個(gè)研究涉及的穴位數(shù)目均有所不同，一定程度上影響了結(jié)果的可信度。②本文所納入的文獻(xiàn)有11篇來自中國，1篇來自韓國，均為亞洲范圍，研究結(jié)果可能因人群種族或發(fā)表偏倚受到影響。③本研究所納入的文獻(xiàn)根據(jù)Cochrane手冊-5.1.0進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，顯示均具有中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且對于脫落和失訪的樣本僅作簡單介紹，未進(jìn)行意向性分析，也未納入最終結(jié)果分析中，可能對Meta分析結(jié)果的客觀性產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，灸法能提高腦卒中后尿失禁患者治療有效率、平均每次尿量、生活質(zhì)量、膀胱最大容量，減少患者膀胱殘余尿量、排尿次數(shù)。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。