陳聰慧

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

0 引言

哮病被西醫(yī)稱為支氣管哮喘，是由多種細(xì)胞( 如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等) 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病[1]。哮病具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)病急促、難以根治的特點(diǎn)，屬于慢性肺系疾病，哮喘患者人數(shù)在全世界范圍也在不斷增加，逐漸成為家庭、社會(huì)、國(guó)家的一種負(fù)擔(dān)。中醫(yī)對(duì)治療哮病有著豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，而且越來越多的中醫(yī)學(xué)者在為哮病的根治做著不懈努力。余考慮到哮病的病因病機(jī)以及發(fā)展過程，認(rèn)為窠囊理論在指導(dǎo)哮病的臨床治療中將會(huì)收獲良好的療效。

1 窠囊理論的歷史源流

窠囊理論最早源于宋代許叔微，他通過總結(jié)自己“膈中停飲”的經(jīng)歷而提出的“濕痰、痰飲成癖囊”說，認(rèn)為窠囊形成的病機(jī)是脾虛濕盛、痰飲不化，法當(dāng)燥脾勝濕，治療單用一味蒼術(shù)燥濕健脾，從理法方藥全方位開創(chuàng)了窠囊理論。元代朱丹溪在許叔微的基礎(chǔ)上創(chuàng)新了窠囊理論，認(rèn)為形成窠囊的病因是痰挾瘀血，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”論，具體講述窠囊形成的過程—先是自氣成積、再是自積成痰、遷延不愈最后痰挾瘀血，痰瘀膠結(jié)而成窠囊。他強(qiáng)調(diào)氣機(jī)不調(diào)為窠囊最原始的病因，氣血津液運(yùn)行失常進(jìn)而形成痰瘀等病理產(chǎn)物是窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。明末清初的喻嘉言也是在許叔微的影響下，根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)窠囊理論有了進(jìn)一步的發(fā)展。他贊同“痰飲成癖囊”說，認(rèn)為窠囊是脾虛濕盛、痰飲不化、上傳于肺形成的有形之物，強(qiáng)調(diào)了肺為窠囊的病位，脾胃才是生痰的部位?！对⒁獠荨分杏涊d[2]“而肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)，可以僑寓其中”“窠囊之來，始于痰聚胃口“可為佐證，而“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳”，這句話則表明了窠囊特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及病邪易入難出、易遷延不愈的病理特性，進(jìn)而得出治療窠囊不宜行驅(qū)導(dǎo)滌涌這等虎狼之藥，若使用反會(huì)損傷臟腑氣機(jī)，治宜治氣、治痰、健脾。清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中記載[3]“有形之積，阻礙正氣，故痛也，而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭(zhēng)，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故，此為難治，以藥不易到也”。他進(jìn)一步擴(kuò)大了形成窠囊的范疇，不再只局限于痰濕或痰瘀膠結(jié)形成窠囊，而是把病機(jī)擴(kuò)大為有形之積，阻礙正氣，提出有形之積與邪氣結(jié)為窠囊的理論。自此窠囊理論框架已基本發(fā)展完全。

2 從窠囊理論認(rèn)識(shí)哮病

2.1 病因病機(jī)方面

《證治匯補(bǔ)》曰“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！碧岢鱿〔C(jī)的關(guān)鍵在于伏痰于膈，氣機(jī)受阻，加上外因誘發(fā)，痰氣膠結(jié)閉阻氣道發(fā)為哮病[4]。而國(guó)醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為痰瘀伏肺是哮病反復(fù)發(fā)作的夙根，痰瘀膠結(jié)于肺絡(luò)是氣機(jī)失調(diào)、氣血津液代謝失常的嚴(yán)重表現(xiàn)，痰瘀既為病理產(chǎn)物又為內(nèi)源性致病因素，痰瘀互結(jié)，加上外邪侵襲，內(nèi)外相引，使氣血逆亂，病情纏綿難愈，哮病頻發(fā)[5]?？梢钥偨Y(jié)出痰氣交結(jié)、痰瘀膠結(jié)是哮病發(fā)病的重要病因，但究其根本病因是氣機(jī)不調(diào)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常?！额惤?jīng)》曰“人之有生，全賴此氣“，指出氣為人之根本，是生命活動(dòng)的基礎(chǔ)?！鹅`樞·決氣篇》曰“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”，指出氣機(jī)不調(diào)是精液、津液、營(yíng)血、脈絡(luò)病的根本原因，而“氣為血之帥”“血為氣之母”“津血同源”，氣血津液常互根互用，相互化生，相因?yàn)椴?。肺主氣，為氣之本，因此氣機(jī)受損首先傷肺，氣機(jī)不調(diào)在肺系疾病中表現(xiàn)最為突出。外邪侵襲，內(nèi)傷七情，飲食勞倦，內(nèi)舍于肺，損傷氣機(jī)，氣血津液運(yùn)行失常，氣滯血瘀、津停痰凝，痰氣交結(jié)或痰瘀膠結(jié)，更傷氣機(jī)，日久而成窠囊。故從窠囊理論出發(fā)并結(jié)合肺臟的生理特征，哮病的病機(jī)可概括為素有宿痰伏膈，氣機(jī)不調(diào)，肺開闔失司，肺通調(diào)水道功能失常，氣血津液運(yùn)行異常，氣滯血瘀，津停痰凝，更傷氣機(jī)，遷延不愈，痰氣或痰瘀膠結(jié)，窠囊既成，此時(shí)若遇外感內(nèi)傷，內(nèi)外相引，氣血逆亂，發(fā)為哮病。

2.2 臨床表現(xiàn)方面

哮病分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。哮病緩解期多無臨床癥狀，此時(shí)宿痰伏膈，影響氣機(jī)，生瘀生痰，痰氣或痰瘀膠結(jié)始成窠囊，窠囊久據(jù)于肺，哮病反復(fù)發(fā)作則肺、脾、腎三臟臟氣虧虛，肺虛不固則易感外邪，脾虛失運(yùn)則易生痰濕，腎虛失納則氣不下沉，呼吸表淺，為哮病的反復(fù)發(fā)作奠定了基礎(chǔ)。發(fā)作期則是素有窠囊阻塞氣道，加上外邪侵襲、內(nèi)傷七情，飲食勞倦等誘因，以致肺中氣機(jī)逆亂，肺開闔失司而致肺中喘息哮鳴突發(fā)，氣壅于肺導(dǎo)致胸悶，肺失宣降導(dǎo)致咳嗽，氣血逆亂，末梢循環(huán)不暢，導(dǎo)致發(fā)紺。慢性持續(xù)期則由于痰氣或痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)，發(fā)為窠囊，纏綿難愈，加上正氣虧虛，導(dǎo)致肺中氣機(jī)不得復(fù)常，多表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作。

3 基于窠囊理論的治法探討

“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本；扶正驅(qū)邪，調(diào)暢氣機(jī)”為哮病的治療總則。根據(jù)窠囊理論，標(biāo)為邪實(shí)，多為外邪侵襲、內(nèi)傷七情、飲食勞倦所致；本為窠囊，多為痰氣或痰瘀膠結(jié)所致，為哮病夙根；而哮病發(fā)作的根本原因在于氣機(jī)失調(diào)。因此“調(diào)暢氣機(jī)、化散窠囊”的治法要貫穿哮病的整個(gè)治療過程，在發(fā)作期可采用“祛邪平喘、調(diào)暢氣機(jī)”的治法，先治其標(biāo)，佐以化痰逐瘀；慢性持續(xù)期則治以調(diào)氣平喘、化痰散瘀，再稍佐補(bǔ)肺健脾之藥，培土生金；緩解期調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎三臟，佐以化痰散瘀。

3.1 發(fā)作期

哮病發(fā)作期以邪實(shí)為主，肺臟素有伏痰，氣機(jī)不調(diào)，氣滯血瘀，痰氣或痰瘀膠結(jié)形成窠囊，阻塞氣道，為哮喘發(fā)作的夙根，此時(shí)若感受外邪，內(nèi)舍于肺，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，發(fā)為哮喘。治療以祛邪平喘、調(diào)暢氣機(jī)為主，首當(dāng)確定邪氣的寒熱屬性及邪氣兼夾。若咳白泡沫痰，口不渴或渴喜熱飲，形寒肢冷，天冷或受寒易發(fā)，舌暗苔白滑，脈弦緊或浮緊，則為寒邪，當(dāng)“宣肺散寒，化痰平喘”；若喘粗息涌，胸脅高脹，咳痰色黃或黃白相間，黏濁稠厚，咯吐不利，口渴喜飲，身熱汗出，好發(fā)于夏季，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，則為熱邪，當(dāng)“清熱宣肺，化痰定喘”；若哮病發(fā)病急促，鼻癢咽癢，鼻塞流涕，咳痰質(zhì)粘，舌苔薄白，脈弦，冬春季易發(fā)，應(yīng)屬風(fēng)邪，無寒熱偏性，當(dāng)“疏風(fēng)宣肺，化痰止哮”；若咳痰清晰如水，量多，則挾內(nèi)飲，當(dāng)佐以溫肺化飲。

3.2 慢性持續(xù)期

哮病慢性持續(xù)期正虛邪實(shí)兼見，正虛以肺脾氣虛為主，邪實(shí)以窠囊為主。慢性持續(xù)期多由窠囊阻塞氣道，影響肺中氣機(jī)恢復(fù)，使病情纏綿難愈，外邪襲肺，更傷肺氣，因此慢性持續(xù)期的治療重點(diǎn)不再以祛邪為主，應(yīng)以恢復(fù)肺中氣機(jī)為首要目的，治以調(diào)氣平喘、化痰散瘀，再稍佐補(bǔ)肺健脾之藥，培土生金，從而使肺中膠結(jié)之痰瘀漸消，氣機(jī)漸順，衛(wèi)氣漸固，從而縮短疾病病程，減少發(fā)病次數(shù)。

3.3 緩解期

哮病緩解期以臟器虧虛為主，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)辨析疾病在肺、脾、腎三臟的具體病位。緩解期雖喉間哮鳴音、喘息、氣促等癥已消，但窠囊仍在，宿痰伏肺，痰氣或痰瘀膠結(jié)，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致正氣漸傷。治以調(diào)補(bǔ)內(nèi)臟，化痰消瘀。若以肺氣虛為主，則表現(xiàn)為氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，治以補(bǔ)益肺氣，化痰消瘀；若以肺脾兩虛為主，則為肺氣虛癥加上倦怠無力，食少便溏，舌淡苔白，脈弱等癥，治以培土生金，化痰消瘀；若以肺腎兩虛為主，則為肺氣虛癥加上短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴等癥，治以補(bǔ)肺益腎，化痰消瘀。至始至終，調(diào)氣、化痰、消瘀貫穿哮病的整個(gè)治療過程。

4 結(jié)語

本文將窠囊理論用于指導(dǎo)哮病的臨床治療，分析哮病不同階段的病因病機(jī)，針對(duì)哮病的三個(gè)階段，分別提出對(duì)應(yīng)的治療法則，為中醫(yī)醫(yī)師臨床用藥起到借鑒和指導(dǎo)意義，對(duì)窠囊理論的發(fā)展和推廣有重要作用。