彭顯茜

（鄭州人民醫(yī)院南部院，河南 鄭州450000）

0 引言

軟式內(nèi)鏡，通常指的是消化內(nèi)鏡或是呼吸內(nèi)鏡，近年來廣泛應用于臨床，且數(shù)量持續(xù)走高。但在進行軟式內(nèi)鏡檢查的過程中，也可能導致患者出現(xiàn)交叉污染而引發(fā)醫(yī)院感染，造成這一現(xiàn)象的原因，主要是由于內(nèi)鏡早使用的過程中可能接觸到消化道的細菌，以及胃道之中分泌的黏液[1]。且軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)較為復雜、材質(zhì)較為特殊，大部分無法耐受高溫消毒的操作，因而其使用后進行清洗消毒工作的難度也有顯著提升。本次研究主要探究重復使用的軟式內(nèi)鏡生物膜應用不同處理方法的清除效果。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2020年5月至2021年4月期間內(nèi)鏡中心使用的內(nèi)鏡胃鏡以及腸鏡，共660件，其中包含390件胃鏡、270件腸鏡。將其隨機均分為2組，分別應用常規(guī)過氧乙酸處理以及戊二醛消毒劑處理，配套使用的內(nèi)鏡清洗消毒機器為全自動消化內(nèi)鏡消毒機，人工生物膜顯示細菌為細菌銅綠假單胞菌，所用培養(yǎng)基及其試劑均為國內(nèi)市售產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 軟式內(nèi)鏡污染生物膜

依據(jù)國家標準《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982-2012），對進行消毒或是滅菌處理后的內(nèi)鏡進行檢測，采用無菌注射液抽取含有中和劑的采樣液約40-60mL，并經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道進行諸如，同時采用100mL的無菌藍蓋試劑瓶對采樣液進行收集，對其中菌落計數(shù)進行記錄，記為α；另采用一次性無菌內(nèi)鏡刷對內(nèi)鏡腔面反復刷洗，隨后將刷頭放置于無菌藍蓋試劑瓶之中，另抽取含有中和劑的采樣液約40-60mL，對其中菌落計數(shù)進行記錄，記為β。如若α值為0，未檢出細菌，則表示消毒檢測合格，如若α合格但β值相較于α值有顯著提升，則說明內(nèi)鏡腔體之中有生物膜形成。

1.2.2 清除軟式內(nèi)鏡生物膜效果

將1.2.1檢驗結(jié)果之中感染生物膜的內(nèi)鏡進行分組，分別應用一元過氧乙酸以及戊二醛消毒劑進行清洗消毒，并探究其清除效果。其中參照組應用多酶清洗液聯(lián)合戊二醛消毒劑對軟式內(nèi)鏡生物膜進行清除，研究組則使用多酶清洗液聯(lián)合一元過氧乙酸對其進行清除。兩組均經(jīng)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》（WS 507-2016）之中的要求進行軟式生物內(nèi)鏡生物膜處理，連續(xù)使用14d后，經(jīng)1.2.1的方法進行采樣，檢測內(nèi)鏡是否污染生物膜，評價兩種方法對生物膜的預防控制效果。

1.3 觀察指標

不同清洗消毒方法清除生物膜的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值變量、無序分類資料以（±s）、%表示，t、檢驗；組間對比以P=0.05為界值，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 軟式內(nèi)鏡生物膜感染情況

消毒水平：所有內(nèi)鏡均經(jīng)常規(guī)高水平消毒后，對其進行消毒效果檢測，結(jié)果顯示，消毒合格率為100%。

生物膜檢測：采用一次性無菌刷對軟式內(nèi)鏡進行反復刷洗10次后，將刷頭進行保留并通過隨機取樣法進行采樣，共抽取198件進行監(jiān)測（包含117件胃鏡以及81件腸鏡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，菌落指標超出常規(guī)標準的有63件，占比27.27%。。

去除內(nèi)鏡生物膜試驗：參照組31件存在生物膜的樣本，采用多酶清洗液聯(lián)合戊二醛消毒劑清除方式，研究組32件存在生物膜的樣本則使用多酶清洗液聯(lián)合一元過氧乙酸方式，2種方式均經(jīng)指導下進行6個循環(huán)，確保去除污染的生物膜，并對其進行2次鑒定后，將其菌落計數(shù)記為β1。由此可以得出生物膜效果可以通過清除率進行表示，清除率為（β-β1）/β*100%，其中（β-β1）代表的含義為生物膜中細菌清除數(shù)量，經(jīng)對比分析后發(fā)現(xiàn)，研究組清除率為96.88%，相較于參照組80.65%具有顯著優(yōu)勢（4.119，P=0.040＜0.05），差顯著具備統(tǒng)計學意義，說明一元過氧乙酸可以有效去除內(nèi)鏡管腔生物膜，效果相較于戊二醛有顯著優(yōu)勢。

2.2 長期使用的抑制作用

經(jīng)高水平消毒后，將菌落計數(shù)記為α，另采用采用一次性無菌刷對軟式內(nèi)鏡進行反復刷洗10次后，將刷頭進行采樣后得到的菌落計數(shù)記為β，2種數(shù)據(jù)之間呈現(xiàn)偏態(tài)分布的情況，因而本次研究之中另采用獨立樣本秩和檢驗對2組的α值、β值進行檢驗。研究組與參照組分別使用一元過氧乙酸以及戊二醛進行連續(xù)消毒14d后，菌落計數(shù)均有顯著下降。但通過秩和檢驗，對2組內(nèi)鏡消毒后的菌落計數(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)差異具備較為顯著的統(tǒng)計學意義，該結(jié)果充分說明一元過氧乙酸對內(nèi)鏡的消毒效果優(yōu)于戊二醛且經(jīng)過生物膜檢測試驗，發(fā)現(xiàn)一元過氧乙酸組內(nèi)鏡β值均＜20CFU/件，而戊二醛組的均值則高達89CFU/件，通過秩和檢驗對一元過氧乙酸和戊二醛兩組的菌落計數(shù)β值進行對比，充分證明了一元過氧乙酸可有效去除內(nèi)鏡管腔形成的生物膜，相較于戊二醛有顯著優(yōu)勢，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著內(nèi)鏡診療應用逐漸廣泛，內(nèi)鏡消毒質(zhì)量問題也逐漸受到臨床重視。軟式內(nèi)鏡管腔較為狹小，清洗效果并不十分良好，該材質(zhì)往往不耐高溫或是高壓，因而大部分軟式內(nèi)鏡無法接受高溫高壓消毒。在此情況下，可能導致很多消化道之中的細菌、黏液、組織、血液甚至是糞便等殘留于管腔之中。在對其進行清理的過程中，往往需要通過毛刷，對內(nèi)鏡管腔進行反復刷洗，但僅通過流動水或是常規(guī)清潔劑、消毒劑進行沖洗，并不足以將內(nèi)鏡管腔沉積的物質(zhì)進行清除[2]。以往研究之中發(fā)現(xiàn)，即便是通過無菌毛刷對內(nèi)腔鏡進行反復沖洗后，仍舊可能存在腔鏡生物膜污染風險，本次研究之中的結(jié)果也充分證實了這一結(jié)果，同時該結(jié)果可能導致高水平消毒后，監(jiān)測采樣的結(jié)果成纖維假陰性，不利于后續(xù)研究的開展。

內(nèi)鏡生物膜的形成主要受到多種因素的影響，包括未及時進行內(nèi)鏡預處理或是內(nèi)鏡手工清洗不到位，如若內(nèi)鏡使用后并未30min內(nèi)進行預處理，則可能導致生物膜的形成，需要進行強化手工清洗。如若內(nèi)鏡存留的污染物大小較大，則可能導致細菌對消毒劑的消毒情況產(chǎn)生一定抵御效果，導致消毒效果并不十分強。如若一旦形成生物膜，則可能導致消毒劑的作用減小至1/1000左右，由此可見，生物膜是導致軟式內(nèi)鏡消毒滅菌失敗最為重要的原因，因而臨床之中尋找一種較為高效的生物膜去除方式，是當前內(nèi)鏡診療、消毒工作較為重視的工作。近年來，如何清除軟式內(nèi)鏡生物膜已經(jīng)逐漸成為內(nèi)鏡診療之中需要直面的問題，臨床既往的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過乙酰半胱氨酸能夠起到較好的抗菌且對生物膜造成破壞的效果，因而如若在臨床之中在軟式內(nèi)鏡進行清洗前，使用乙酰R半胱氨酸進行浸泡，能夠更好地降低細菌含量，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)目有顯著降低。當前條件下生產(chǎn)的生物膜清洗劑，能夠保障生物膜與水進行較為緊密的結(jié)合，充分保障水流動或是生物膜清洗劑流動的情況下，將生物膜帶動，并將其中的菌落以及有機物急性較為全面的分解，充分保障殺菌效果的提升[3]。而在銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、分枝桿菌形成的生物膜時，臨床研究之中發(fā)現(xiàn)，鄰苯二甲醛以及過氧乙酸的清除效果相較于戊二醛更為顯著。同時如若構(gòu)建3中內(nèi)鏡生物膜模型，分別使用上述消毒劑進行殺菌、消毒，能夠得出與上述實驗結(jié)果相同的結(jié)論，且如若對溫度條件進行控制，還能夠發(fā)現(xiàn)，溫度越高，則清洗劑對生物膜的清除率越高，如若溫度超過40℃，則各類清洗劑的生物膜清除率均超過95%。

本次研究主要對比內(nèi)鏡專用過氧乙酸與戊二醛清除生物膜的效果，研究結(jié)果說明研究組一元過氧乙酸的清除生物膜的效果較好，且內(nèi)鏡消毒效果也較為突出，并無細菌檢出，在6循環(huán)后生物膜清除率達到95%以上，相較于參照組戊二醛的生物膜清除效果與消毒效果，具備顯著優(yōu)勢（P＜0.05）。分析其原因，主要是由于過氧乙酸能夠更好地殺滅多種微生物，主要包括真菌、細菌、病毒和芽孢等，其應用效果較好。生物膜主要指的是依附于內(nèi)鏡管腔之中的表面被細菌胞外大分子包裹的有組織的細菌群體，隨著臨床醫(yī)療技術的不斷發(fā)展進步，導尿管、動靜脈導管甚至是人工支架等表面均有生物膜形成的可能，該情況會導致醫(yī)院感染率有顯著提升。且如若生物膜形成，會使得細菌的耐藥性大幅提升，在生物膜存在的前提下，抗菌藥物往往無法更好地滲透，導致滲透不全或是滲透緩慢等情況發(fā)生。生物膜之中的細菌微環(huán)境發(fā)生改變，對抗菌藥物的敏感性逐漸減弱，同時如若部分基因，誘導生物膜逐漸變厚，可能導致其更加適應環(huán)境、更為難以進行治療。當前臨床之中主要通過超聲、機械摩擦、點擊等方式對生物膜進行去除，也可利用噬菌體穿透細菌細胞膜繁殖的特性控制生物膜，部分細菌真菌等微生物可以分QS?；呓z氨酸內(nèi)酯、蔗糖脂肪酸、多糖解聚酶、酯酶抑制生物膜的形成，或者使用金屬離子、光敏劑、抗菌生物材料、藥物等防治生物膜。本次研究之中還發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)連續(xù)14d的使用后，研究組的所有內(nèi)鏡均未二次形成生物膜，對其菌落計數(shù)進行對比，結(jié)果相較于參照組同樣具備顯著優(yōu)勢，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該結(jié)果充分證明了一元過氧乙酸的應用效果，同時臨床之中對于生物耐藥機制以及對其進行預防控制方式的研究不斷深入，日后研究之中能夠取得更為良好的進展。

總而言之，內(nèi)鏡應經(jīng)過徹底的清洗才能夠接受有效的消毒，如若長期未得到及時有效的清洗會導致細菌滋生，逐漸對消毒劑的殺菌作用產(chǎn)生抵抗。因而在進行內(nèi)鏡消毒前應對其進行徹底的清洗，并使用一元過氧乙酸進行消毒。該消毒方式能夠更好地保障軟式內(nèi)鏡生物膜的清除效果，同時在實際應用中進行長期使用，能夠充分抑制內(nèi)鏡生物膜的形成，保障患者檢查過程中的安全性，應用效果良好，值得進行臨床推廣應用。連續(xù)使用一元過氧乙酸14天后，并未再次形成生物膜，更好地保障了一元過氧乙酸消毒液的應用價值，同時如若想要徹底消除軟式內(nèi)鏡管道內(nèi)的生物膜，盡可能選擇一元過氧乙酸并采取手工刷洗的方式，充分保障消毒效果，利于患者檢查過后院內(nèi)感染率的降低。