王春亞，相里偉，王 宇，裴 斐

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，危重癥患者的救治水平得到很大提升，從而促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。然而目前危重癥患者的救治需求與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才供給不足成為突出矛盾，因此需要更多有志從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者接受規(guī)范化培訓(xùn)，從而成長(zhǎng)為一名合格的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師。但由于這門學(xué)科的復(fù)雜性、多樣性及較強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，相對(duì)于其他學(xué)科，對(duì)培養(yǎng)方式提出了更高要求。傳統(tǒng)教學(xué)模式因?yàn)樾问絾我?，存在一定的局限性，因此需要更多先進(jìn)的、新穎的、多樣化的教學(xué)模式來滿足當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)教育需求。目前應(yīng)用較多的教學(xué)模式為基于案例的教學(xué)方法（Case-based Learning，CBL）、Workshop法、情景模擬法等。本文擬對(duì)多樣化復(fù)合教學(xué)模式在危重癥醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用加以闡述。

1 CBL教學(xué)法——對(duì)于臨床思維模式的訓(xùn)練

CBL是一種基于案例的教學(xué)方法，是由20世紀(jì)哈佛醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院最早提出的[1-2]，其核心是在教師指導(dǎo)下，通過真實(shí)的臨床案例展示讓學(xué)員參與病例的討論和分析，教師再經(jīng)過點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)并進(jìn)行知識(shí)拓展，使得住院醫(yī)師可以通過病例分析掌握知識(shí)，從而提高學(xué)員的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL教學(xué)法因其靈活性和互動(dòng)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)深受廣大師生歡迎，被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，取得了良好效果[3-4]。重癥醫(yī)學(xué)因其患者病情的危重性和復(fù)雜性，需要醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)迅速理清頭緒，掌握疾病的特點(diǎn)，確定下一步診療方案。經(jīng)常性在科室內(nèi)組織以病例為導(dǎo)向的病案討論與臨床思維訓(xùn)練，可激發(fā)受訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，還能更大程度地提升學(xué)員的工作能力與救治水平[5-6]。以入住ICU的呼吸衰竭案例為例，學(xué)員可在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，從病理生理、診斷、治療等多個(gè)方面進(jìn)行探討，比如涉及基礎(chǔ)的知識(shí)回顧包括呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有哪些，病理生理是怎樣的；結(jié)合病例，該患者屬于哪一類呼吸衰竭；導(dǎo)致該患者呼吸衰竭的可能原因是什么，根據(jù)目前的病例還需要哪些輔助檢查來明確診斷；確定診斷后，如何制訂治療方案；如果需要機(jī)械通氣，針對(duì)不同呼吸衰竭情況，機(jī)械通氣的原則有什么區(qū)別。通過這種以病例為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，不僅能夠激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣，而且使其解決具體問題的能力得到訓(xùn)練，從而提高受訓(xùn)學(xué)員的臨床思維能力，為下一步的臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。

2 Workshop教學(xué)法——重癥醫(yī)學(xué)常用操作技術(shù)的培訓(xùn)工作坊

危重癥醫(yī)學(xué)涉及的操作技術(shù)種類繁多，且具有較高的技術(shù)要求，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生或初步接觸重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)員，因?yàn)榭紤]到患者的安全性以及倫理學(xué)要求，無法進(jìn)行實(shí)際操作。而Workshop教學(xué)法通過在醫(yī)學(xué)模具上的模擬操作使受訓(xùn)學(xué)員能夠演練整個(gè)操作流程，在重癥操作技術(shù)培訓(xùn)方面是一種很好的補(bǔ)充。

Workshop教學(xué)法是集教學(xué)、研究、實(shí)踐三位一體的現(xiàn)代教學(xué)模式，它強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，可充分發(fā)揮學(xué)生的自主性，非常適用于應(yīng)用型人才培養(yǎng)[7]。這種教學(xué)模式的組織形式、時(shí)間、場(chǎng)地、方式更為靈活，更容易被培訓(xùn)師生所接受，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。目前在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，Workshop教學(xué)法得到廣泛應(yīng)用，在大型學(xué)術(shù)會(huì)議中均有這樣的培訓(xùn)項(xiàng)目，主要是針對(duì)常用危重癥技術(shù)的模擬培訓(xùn)等，包括氣管插管、中心靜脈置管、經(jīng)皮氣管切開、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、床旁超聲、ECMO等。

重癥技術(shù)Workshop教學(xué)實(shí)施步驟如下:（1）操作技術(shù)的初步理論培訓(xùn):在正式進(jìn)行實(shí)踐操作前，要求學(xué)員從理論層面對(duì)該項(xiàng)技術(shù)有一個(gè)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，并重點(diǎn)記憶操作要點(diǎn)；（2）必要的物品準(zhǔn)備:在培訓(xùn)流程中，詳細(xì)注明某項(xiàng)具體操作所需要的物品準(zhǔn)備，并由輔助帶教教師做好物品準(zhǔn)備工作；（3）操作前由帶教教師再次強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)，并進(jìn)行完整示范；（4）由學(xué)員操作，帶教教師從旁指導(dǎo)，操作結(jié)束后指出操作過程中存在的問題；（5）培訓(xùn)結(jié)束后，帶教教師針對(duì)本次培訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)。

3 情景模擬法——對(duì)于危重癥患者發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)醫(yī)護(hù)人員快速反應(yīng)能力的訓(xùn)練

情景模擬法是一種由帶教教師設(shè)計(jì)教學(xué)情景及教案，通過模擬真實(shí)的急診搶救情景，讓學(xué)生將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)踐內(nèi)容，從而提高理論知識(shí)水平及操作技能，以實(shí)現(xiàn)模擬化常見急癥的臨床診治思維能力和應(yīng)急能力的培養(yǎng)，并在以后的工作中應(yīng)用于臨床實(shí)踐。這種教學(xué)模式已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科領(lǐng)域，并取得滿意效果。

在臨床中，危重癥患者更容易出現(xiàn)各種突發(fā)狀況，要求重癥醫(yī)師做出快速反應(yīng)，除需準(zhǔn)確判斷導(dǎo)致患者發(fā)生病情變化的原因外，還要進(jìn)行關(guān)鍵性處置。這對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高要求，通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)訓(xùn)練，才能具備敏銳的應(yīng)對(duì)能力。然而，接受危重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的學(xué)員，尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培學(xué)員，因?yàn)閷W(xué)習(xí)周期短，應(yīng)急處理能力并不能得到有效提升。而情景模擬法可以彌補(bǔ)這一缺陷，使培訓(xùn)學(xué)員在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)盡可能多地掌握應(yīng)急處理技能。我們?cè)驮簝?nèi)心肺復(fù)蘇及惡性心律失常處置進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，學(xué)員反饋較好。以往文獻(xiàn)中也有報(bào)道該教學(xué)模式所取得的良好效果。楊展正等[8]就該種教學(xué)模式在急診科教學(xué)工作開展的情況與傳統(tǒng)教學(xué)模式相對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在情景教學(xué)模式組，無論是學(xué)員成績(jī)還是滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組。

綜上所述，作為一個(gè)專門收治危重癥患者的專業(yè)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)因其具有復(fù)雜性、超強(qiáng)的臨床實(shí)踐性等特點(diǎn)，單一的傳統(tǒng)教學(xué)模式無法滿足其教學(xué)需要。因此在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，采用包括CBL教學(xué)法、Workshop法、情景模擬法等的多模態(tài)的教學(xué)模式是必要的，也是切實(shí)可行的。期待這種復(fù)合式教學(xué)模式能為重癥學(xué)科培養(yǎng)出更多優(yōu)秀人才。