寧傳英，韓傳恩

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476000)

醫(yī)療服務(wù)技術(shù)由于壁壘高，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多樣化，導(dǎo)致不同服務(wù)單元的橫向比較困難。因此，對(duì)醫(yī)院、學(xué)科、醫(yī)生的評(píng)價(jià)多以論文、學(xué)位、工作量為主，而缺乏對(duì)臨床診療技術(shù)的綜合科學(xué)評(píng)價(jià)。疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)根據(jù)疾病的主要診斷、手術(shù)操作及合并癥、并發(fā)癥、患者的個(gè)體特征等將病例分成若干個(gè)組。DRGs不僅考慮了疾病復(fù)雜程度，同時(shí)考慮了醫(yī)療資源消耗情況，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療產(chǎn)出的可比性，是目前國(guó)際上公認(rèn)的先進(jìn)管理工具，世界上已經(jīng)有40多個(gè)國(guó)家將DRDs應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)等，自20世紀(jì)80年代，在我國(guó)也有近20余年的研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可科學(xué)、準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)院學(xué)科診療能力及專業(yè)發(fā)展情況，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科的精細(xì)化管理，推進(jìn)學(xué)科的系統(tǒng)化建設(shè)[1-3]。

1 DRGs大數(shù)據(jù)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從醫(yī)院層面來(lái)說(shuō)，學(xué)科建設(shè)的核心內(nèi)容就是醫(yī)院的專業(yè)定位，也可以說(shuō)是醫(yī)院的發(fā)展定位、發(fā)展目標(biāo)。從臨床科室層面來(lái)講，學(xué)科建設(shè)就是做好的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃與落實(shí)[4-5]。學(xué)科建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)久的工程，應(yīng)融入醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，科學(xué)謀劃，持續(xù)推進(jìn)，不因人員變動(dòng)而改變。而我國(guó)，目前還有一些醫(yī)院存在醫(yī)院發(fā)展定位不清晰、學(xué)科發(fā)展缺乏系統(tǒng)規(guī)劃的情況，如沒有系統(tǒng)的需求調(diào)研，學(xué)科發(fā)展靠帶頭人憑感覺決定，對(duì)本科疾病的診療需求定位不夠明確，學(xué)科發(fā)展沒有明確、系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)路徑，對(duì)人才的缺乏有序培養(yǎng)等。那么如何做好專業(yè)定位、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃與落實(shí)，在大數(shù)據(jù)信息時(shí)代的今天，依靠數(shù)據(jù)和科學(xué)的分析方法對(duì)政策、環(huán)境、醫(yī)院自身有一個(gè)充分的把握，明確目標(biāo)并分階段實(shí)施的精細(xì)化管理，是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)[6-7]。

DRGs作為基于大數(shù)據(jù)的管理工具，已逐漸被很多醫(yī)院應(yīng)用于學(xué)科建設(shè)，工作主要涉及以下幾個(gè)方面：第一方面，明晰學(xué)科的定位?；诖髷?shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)學(xué)科綜合評(píng)價(jià)，精準(zhǔn)掌握學(xué)科在同專業(yè)、不同專業(yè)、區(qū)域內(nèi)的定位，了解學(xué)科的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。第二方面，建立學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。第三方面，建立與學(xué)科發(fā)展相統(tǒng)一的人才培養(yǎng)計(jì)劃、資源投入規(guī)劃。DRGs在學(xué)科方面的應(yīng)用逐漸得到廣泛的認(rèn)可。而另一方面，相對(duì)來(lái)說(shuō)，DRGs是一類疾病的分組，具有一定的歸類性，因此，對(duì)學(xué)科來(lái)說(shuō)其是一個(gè)宏觀的面，在落實(shí)過(guò)程中，我們還需要有一個(gè)實(shí)實(shí)在在的落腳點(diǎn)，這就是需要有具體病種與術(shù)式的發(fā)展相結(jié)合，即基于大數(shù)據(jù)的DRGs與病種“點(diǎn)面”結(jié)合方式。以此，分析醫(yī)院分級(jí)功能定位、自身醫(yī)療資源、服務(wù)半徑、專業(yè)優(yōu)劣及資源的整合能力，確定醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)的學(xué)科發(fā)展方向，實(shí)現(xiàn)學(xué)科的精準(zhǔn)定位，明晰學(xué)科的發(fā)展方向，在具體實(shí)踐路徑下，促進(jìn)學(xué)科的有規(guī)劃的系統(tǒng)發(fā)展。打造特色的學(xué)科品牌，形成醫(yī)院優(yōu)勢(shì)競(jìng)爭(zhēng)力。

2 DRGs與病種管理“點(diǎn)面”結(jié)合助力學(xué)科建設(shè)策略

2.1應(yīng)用DRGs大數(shù)據(jù)建立重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃

2.1.1院級(jí)層面，應(yīng)用DRGs評(píng)估建立醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)機(jī)制 醫(yī)院發(fā)展的核心就是抓好重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。以重點(diǎn)學(xué)科入手，將有限的資源應(yīng)用最大化，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院的發(fā)展方向與重點(diǎn)學(xué)科的遴選是一個(gè)關(guān)鍵，是構(gòu)建醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃的基礎(chǔ)。首先我們需要借助一個(gè)科學(xué)的工具和方法，對(duì)醫(yī)院外部環(huán)境和醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展情況進(jìn)行科學(xué)的、全面的充分評(píng)估。而基于大數(shù)據(jù)的DRGs作為病種分組工具，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療產(chǎn)生的可比性，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效評(píng)估，已是一個(gè)國(guó)際公認(rèn)的先進(jìn)管理工具。

應(yīng)用DRGs可對(duì)醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展情況及醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估。在DRGs大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，分析醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展中所處的位置，醫(yī)院學(xué)科綜合發(fā)展情況，學(xué)科能力、優(yōu)勢(shì)與缺失等。從而，在國(guó)家政策、醫(yī)院功能定位的大方向下，結(jié)合周邊醫(yī)療資源情況、人口及病種結(jié)構(gòu)特征，權(quán)衡區(qū)域內(nèi)學(xué)科發(fā)展情況、醫(yī)院各學(xué)科優(yōu)劣及差距，確定醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科及發(fā)展規(guī)劃，建立重點(diǎn)學(xué)科政策扶持及激勵(lì)機(jī)制，提供人、財(cái)、物的持續(xù)投入，保證學(xué)科人才培養(yǎng)、專業(yè)技術(shù)的系統(tǒng)化向上發(fā)展。

2.1.2科室層面，通過(guò)DRGs評(píng)估建立學(xué)科病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整規(guī)劃 首先，對(duì)學(xué)科的診療能力進(jìn)行評(píng)估，包括學(xué)科的診療能力、服務(wù)覆蓋范圍、專科化情況、醫(yī)院內(nèi)同專業(yè)對(duì)標(biāo)情況、收治患者病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、疾病譜、手術(shù)譜、服務(wù)半徑等[8]。其次，評(píng)估科室人員的結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力。最后，掌握專業(yè)最新動(dòng)態(tài)，結(jié)合自身醫(yī)療資源、專業(yè)優(yōu)劣及資源的整合能力。通過(guò)以上分析，綜合把握，準(zhǔn)確目標(biāo)定位，明確科室的專業(yè)發(fā)展方向，全面進(jìn)行科室發(fā)展規(guī)劃。關(guān)鍵是要明確科室的優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)發(fā)展。認(rèn)真梳理科室的收治病種，分為重點(diǎn)病組、非重點(diǎn)病組、擬拓展病組、不開展病組，對(duì)學(xué)科病種結(jié)構(gòu)建立有序的病種結(jié)構(gòu)調(diào)整規(guī)劃。其次，列出學(xué)科建設(shè)、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)間規(guī)劃表及實(shí)現(xiàn)路徑，以保證目標(biāo)的完成。做好重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)全院其他科室。同時(shí)，基于醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，配套的床位資源管理、資金、設(shè)備等優(yōu)先投入，整體形成醫(yī)院發(fā)展合力，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展[9]。

2.2建立與學(xué)科規(guī)劃同步的人才培養(yǎng)機(jī)制 學(xué)科的發(fā)展動(dòng)力來(lái)源于人，重點(diǎn)是人才培養(yǎng)必須結(jié)合學(xué)科的發(fā)展方向。根據(jù)學(xué)科的病種結(jié)構(gòu)調(diào)整方向、重點(diǎn)病種、關(guān)鍵技術(shù)的發(fā)展計(jì)劃，通過(guò)DRGs分析，結(jié)合DRGs大數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示的科內(nèi)各成員收治病組特征，制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，建立系統(tǒng)的人才培養(yǎng)機(jī)制。其一是尖端的學(xué)術(shù)帶頭人、名醫(yī)大家，考慮各級(jí)醫(yī)院資源、地域的差異對(duì)人才吸引能力不盡相同，尋求“不求為我所有，但求為我所用”的柔性人才引進(jìn)機(jī)制，起到學(xué)術(shù)帶頭、技術(shù)引領(lǐng)的作用，帶動(dòng)學(xué)科快速發(fā)展。其二，建立“青年人才培養(yǎng)機(jī)制”，通過(guò)外出學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流及科室傳幫帶等多種形式，促進(jìn)青年人才的成長(zhǎng)，形成學(xué)科帶頭人、學(xué)科后備人才、學(xué)科骨干、亞專科專業(yè)人次等；同時(shí)，構(gòu)建公平有序的晉升通道，構(gòu)建良好的成長(zhǎng)環(huán)境，打造層級(jí)的醫(yī)療技術(shù)力量，培養(yǎng)科室骨干力量，打造一支忠誠(chéng)度高、業(yè)務(wù)精良、人才銜接有序、梯隊(duì)合理的人才隊(duì)伍，為學(xué)科的持續(xù)發(fā)展儲(chǔ)備力量、助力[10]。

2.3建立以重點(diǎn)學(xué)科為核心的學(xué)科群發(fā)展模式 重點(diǎn)學(xué)科是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，但其他學(xué)科也不容忽視。重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展不是獨(dú)立的，其需要多學(xué)科的共同合作，如醫(yī)技科室、手術(shù)室、病理科，其他臨床學(xué)科團(tuán)隊(duì)的相互支持、相互促進(jìn)。還有后勤保障、行政管理等科室的支持。團(tuán)隊(duì)的合作、交流不斷促進(jìn)人才和學(xué)科的發(fā)展，如目前醫(yī)院開展的MDT多學(xué)科合作模式，既促進(jìn)學(xué)科間的交流，也促進(jìn)了學(xué)科間的相互融合，從而整體提升醫(yī)院技術(shù)力量[11]。因此，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)在分清主輔的基礎(chǔ)上，要合理布局學(xué)科結(jié)構(gòu)，以重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)為中心，單點(diǎn)突破，同時(shí)發(fā)揮引領(lǐng)作用，帶動(dòng)其他學(xué)科的共同發(fā)展，以“重點(diǎn)學(xué)科”為核心，形成重點(diǎn)突出、各具特色、層次、主輔清晰的學(xué)科生態(tài)群[12]。

2.4建立DRGs與病種結(jié)合的學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建及激勵(lì)機(jī)制，對(duì)學(xué)科建設(shè)工作的持續(xù)有序推進(jìn)有著重要的促進(jìn)作用，可有效推動(dòng)學(xué)科水平的不斷進(jìn)步，保證學(xué)科建設(shè)工作的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)科建設(shè)的目標(biāo)[13]?？?jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立，首先要與國(guó)家當(dāng)前政策導(dǎo)向一致，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療績(jī)效考核與評(píng)價(jià)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的相關(guān)文件，借鑒國(guó)內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)在指標(biāo)建立過(guò)程中，組織專家咨詢，結(jié)合專家意見，保證學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性、系統(tǒng)性和可行性。

第一，建立學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)。一般包括“臨床診療能力、醫(yī)療效率及醫(yī)療安全”3個(gè)方面，同時(shí)還應(yīng)納入“專科重點(diǎn)病種情況”，建立DRGs與重點(diǎn)病種相結(jié)合的績(jī)效評(píng)價(jià)模式，確保學(xué)科建設(shè)目標(biāo)由面到點(diǎn)的落實(shí)，促進(jìn)學(xué)科的精細(xì)化管理。在此基礎(chǔ)上細(xì)化二級(jí)指標(biāo)，常用指標(biāo)如：病歷組合指數(shù)(CMI)值、DRGs總權(quán)重、DRGs組數(shù)及疑難危重癥患者[權(quán)重(RW)≥2]收治情況、DRG三四級(jí)手術(shù)、收治?？撇》N數(shù)量及平均住院日費(fèi)用消耗指數(shù)等。第二，建立一套醫(yī)院的學(xué)科指標(biāo)對(duì)標(biāo)體系，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際選擇國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、院外同行或院內(nèi)對(duì)標(biāo)的方式，建立醫(yī)院自己的對(duì)標(biāo)體系，利用這些指標(biāo)，可以明確學(xué)科發(fā)展差距，定期考核，促進(jìn)學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。第三，選取將DRGs關(guān)鍵性指標(biāo)，如RW值、CMI值引入績(jī)效薪酬分配，建立薪酬激勵(lì)機(jī)制。并在年底采用綜合評(píng)價(jià)法中的綜合指數(shù)法對(duì)學(xué)科進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)排名或CMI同期增幅排名，對(duì)前10名的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。以此，激勵(lì)學(xué)科的不斷發(fā)展[14]。

醫(yī)院改革構(gòu)想已初見端倪，縣域醫(yī)共體的推進(jìn)，醫(yī)療支付方式改革對(duì)醫(yī)院的發(fā)展提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，有限的資源，激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)院必須謀定而動(dòng)，做好學(xué)科建設(shè)，打造醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[15]。推動(dòng)學(xué)科持續(xù)發(fā)展，學(xué)科發(fā)展規(guī)劃的制定與落實(shí)至關(guān)重要，確定學(xué)科發(fā)展的總體方向，了解目標(biāo)，了解CMI值要提高多少，DRGs組要拓展到多少，更需要有具體的落實(shí)的“點(diǎn)”，即病種。DRGs是面，病種是點(diǎn)，點(diǎn)面結(jié)合，在此基礎(chǔ)上的學(xué)科建設(shè)機(jī)制，將推動(dòng)學(xué)科高質(zhì)、高效、健康發(fā)展，是學(xué)科發(fā)展的重要?jiǎng)恿?，持續(xù)提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。