劉之荷，萬(wàn) 辛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）腎內(nèi)科，江蘇 南京210000

造影劑在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了普遍應(yīng)用，造影劑腎?。–IN）也因此備受臨床醫(yī)生的重視。CIN是血管造影、其它醫(yī)療操作中碘造影劑造成的急性腎損傷，可延長(zhǎng)住院時(shí)間、造成永久性腎功能不全、引起其他血管事件、增加病死率［1］。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等因素的不同，造影劑腎病報(bào)道的發(fā)病率存在差異（0%～37.7%）［2］。針對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的普通群體，其發(fā)病率達(dá)0.6%～2.3%［3］；同時(shí)伴有高危因素的群體中，CIN發(fā)病率將高于36.9%［4］。針對(duì)CIN暫時(shí)沒(méi)有科學(xué)的治療方案，早期預(yù)防與診斷是關(guān)鍵。本文對(duì)2014年以來(lái)有關(guān)CIN的病理生理機(jī)制、早期診斷分子標(biāo)志物、分子影像學(xué)診斷、危險(xiǎn)因素和防治等方面的進(jìn)展作一綜述。

1 病理生理機(jī)制

造影劑腎病的發(fā)生目前尚未找到明確的病理生理機(jī)制，多種機(jī)制的聯(lián)合作用可能促進(jìn)CIN的發(fā)生發(fā)展。

1.1 腎髓質(zhì)缺血

腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變致腎髓質(zhì)缺血性損傷為造影劑腎病發(fā)生機(jī)制中最主要的因素。高代謝狀態(tài)，腎小管出現(xiàn)的重吸收、濃縮活動(dòng)均可能會(huì)引起腎髓質(zhì)，上皮細(xì)胞吸收并消耗大量的氧，容易受到低氧的影響。在血管中輸入造影劑后，腎臟血管也會(huì)立即舒張，而后開始收縮，抑制腎臟血流量，腎髓質(zhì)處于缺血缺氧狀態(tài)，從而引發(fā)急性腎損傷。此外，造影劑也會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮素［5］、腺苷［6］等各類血管物質(zhì)分泌，使腎髓質(zhì)血流減少，進(jìn)一步加重腎臟損傷。

1.2 造影劑對(duì)腎小管的毒性作用

造影劑可致腎小管上皮細(xì)胞損傷及腎小管阻塞。腎小管上皮細(xì)胞暴露于造影劑時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的細(xì)胞損傷。造影劑還會(huì)作用于腎小管上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞皺縮甚至出現(xiàn)空泡樣變化。在高黏度狀態(tài)下，造影劑可能會(huì)擴(kuò)大腎小管內(nèi)壓力，形成滲透性利尿。此時(shí)尿酸鹽也將大幅地沉淀下來(lái)，導(dǎo)致腎小管阻塞［7］。有研究提出隨著造影劑濃度的增加，腎小管管腔內(nèi)液體的粘度呈指數(shù)增加，從而使尿流量減少，延長(zhǎng)造影劑暴露時(shí)間，最終導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷和eGFR下降［8］。同時(shí)，腎小管已經(jīng)壞死的上皮細(xì)胞可能脫落，使上皮細(xì)胞受損加?。?］。

1.3 氧化應(yīng)激

研究認(rèn)為，活性氧自身的細(xì)胞毒作用，能夠誘導(dǎo)腎小管損傷，導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生。腎臟缺血缺氧致使過(guò)氧化物、過(guò)氧化氫及羥基自由基等氧自由基產(chǎn)生；造影劑中的金屬離子也可催化氧自由基形成。另一方面，缺氧導(dǎo)致氧化磷酸化的缺乏，氧化磷酸化是ATP產(chǎn)生的一個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，并增強(qiáng)線粒體中自由基的生成［10］。氧自由基可調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、腺苷等收縮血管物質(zhì)，致使腎臟缺血缺氧，也可導(dǎo)致線粒體功能損傷，進(jìn)一步誘發(fā)造影劑腎病。

1.4 炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)能夠參與并對(duì)造影劑的這種毒性作用進(jìn)行調(diào)節(jié)。有最近的研究證明，腎吞噬細(xì)胞在炎癥激活和CIN中的重要作用，即NLRP3是吞噬細(xì)胞中的一種固有模式再認(rèn)知受體，它被多種刺激物激活，促進(jìn)炎癥體的形成，導(dǎo)致上皮細(xì)胞受損［11］。相反，抗凝血酶或腎酶抑制炎癥可顯著減輕腎損傷［12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)，即判斷急診PCI術(shù)后出現(xiàn)造影劑腎病的一個(gè)高危因素［13］。也有研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白與造影劑腎病的發(fā)生相關(guān)［14-15］，提示炎癥反應(yīng)可介導(dǎo)造影劑腎病的發(fā)生。

1.5 自噬與凋亡

大量研究表明細(xì)胞凋亡在造影劑腎病發(fā)生過(guò)程中存在重要作用。有研究認(rèn)為，造影劑累積形成的高滲環(huán)境可以對(duì)細(xì)胞凋亡的整個(gè)進(jìn)程產(chǎn)生影響，引起上皮細(xì)胞損傷［16］。有研究發(fā)現(xiàn)法造影劑致使血管內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致了造影劑腎病的發(fā)生［17］。造影劑腎病潛在的發(fā)病機(jī)理中，自噬的功能暫時(shí)還未能得到明確。目前自噬與凋亡在造影劑腎病中的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

1.6 表觀遺傳調(diào)控

miRNA是一種高度保守的非編碼小RNA，通過(guò)降解靶mRNA或抑制翻譯來(lái)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)。在包括CIN在內(nèi)的各種疾病過(guò)程中，已經(jīng)鑒定出1000多個(gè)miRNA。有研究利用測(cè)序技術(shù)對(duì)CIN大鼠模型進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示CIN大鼠模型的腎臟中有19個(gè)miRNA顯著上調(diào)，22個(gè)miRNA顯著下調(diào)［18］。一系列報(bào)道也提示了在腎細(xì)胞和CIN動(dòng)物模型中，miRNA異常表達(dá)與凋亡相關(guān)過(guò)程之間的潛在聯(lián)系［19］。盡管miRNAs在CIN中的研究仍處于起步階段，但以上數(shù)據(jù)表明其作為CIN的診斷生物標(biāo)志物或新的治療靶點(diǎn)具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

2 早期診斷分子標(biāo)志物

2.1 血清肌酐（Scr）

由歐洲泌尿協(xié)會(huì)提出的造影劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以Scr為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否出現(xiàn)造影劑腎病。Scr也是目前判斷腎功能標(biāo)準(zhǔn)最廣泛使用的指標(biāo)。但是Scr水平受個(gè)體因素影響較大，且當(dāng)Scr指標(biāo)異常時(shí)，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)率降低程度≥50%?？梢?，關(guān)于早期腎功能損傷，該指標(biāo)的診斷價(jià)值仍有一定的局限性。

2.2 腎損傷因子（KIM-1）

KIM-1作為近曲小管上皮細(xì)胞分泌而來(lái)的一類跨膜糖蛋白。腎臟在缺血或是受損的情況下，腎小管近曲小管上皮細(xì)胞中檢測(cè)出來(lái)的KIM-1將會(huì)呈高表達(dá)。有研究認(rèn)為，術(shù)后6 h，CIN組患者的尿KIM-1水平逐漸上升［20］。術(shù)后6、12、24、48 h，CIN組尿KIM-1水平明顯高于非CIN組?？梢奒IM-1可幫助臨床醫(yī)生對(duì)早期造影劑腎病作出輔助性地診斷。

2.3 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白（NGAL）

NGAL是激活中性粒細(xì)胞中最早一類被發(fā)掘出來(lái)的小相對(duì)分子質(zhì)量分泌性蛋白。有研究提示NGAL在造影后的6 h達(dá)到高峰［21］。Yegenaga等［22］研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL水平在腎損傷后48 h顯著升高，說(shuō)明NGAL可作為早期對(duì)造影劑腎病作出診斷的一種標(biāo)志物。

2.4 血清胱抑素C（Cys C）

Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑。有研究提示Cys C較Scr在評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能上更敏感［23］；有研究認(rèn)為Cys C升高與造影劑腎病的發(fā)生相關(guān)［24］。因此，Cys C也可作為造影劑腎病監(jiān)測(cè)的分子標(biāo)志物之一。

2.5 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）

L-FABP即在腎臟近曲小管上皮中被檢測(cè)出來(lái)的小分子蛋白質(zhì)，高L-FABP排泄是一種與近曲小管抗氧化防御相關(guān)的病理生理反應(yīng)，并伴有腎缺血或氧化應(yīng)激，研究提示，術(shù)后尿L-FABP能夠?qū)υ煊皠┠I病作出評(píng)估［25］。

2.6 中期因子（MK）

MK作為肝素結(jié)合細(xì)胞因子，在胚胎中期或是成年期腎臟中均有分布，參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)MK是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)后造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后2、4、8 h血清MK均顯著升高，能夠?qū)υ煊皠┠I病進(jìn)行識(shí)別［26］。

2.7 白細(xì)胞介素-18（IL-18）

IL-18是一種可調(diào)節(jié)腎臟炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，急性腎損傷出現(xiàn)后，腎小管上皮細(xì)胞會(huì)釋放出IL-18并迅速進(jìn)入尿液，既往研究提示，發(fā)生造影劑腎病的患者尿IL-18在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后6 h顯著升高，以便對(duì)造影劑腎病作出評(píng)估［27］。此外，尿富半胱氨酸蛋白61、氫鈉交換離子-3、氨基末端腦鈉肽前體、高敏C反應(yīng)蛋白、尿纖維蛋白原、尿酸等檢查指標(biāo)的變化均對(duì)造影劑腎病的診斷有一定意義。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 年齡

在許多研究中，年齡越大，出現(xiàn)造影劑腎病的幾率相對(duì)也就越高。推測(cè)緣由：腎功能和人的年齡之間呈負(fù)相關(guān)，年齡越大，腎功能反而會(huì)衰減。另外，年齡增長(zhǎng)后，內(nèi)皮功能受損，血管不再出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張反應(yīng)，干細(xì)胞也會(huì)失去自身對(duì)血管的修復(fù)能力。這些因素共同增加了老年患者造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

3.2 慢性腎功能不全

慢性腎功能不全，可作為造影劑腎病最關(guān)鍵的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。腎臟代償能力差，更易引起急性腎損傷，研究表明，排除年齡因素，慢性腎功能不全者更容易出現(xiàn)造影劑腎?。?8］。

3.3 糖尿病

糖尿病是造影劑腎病的高危因素。研究提示，CAG或PCI術(shù)后48～72 h，在造影劑腎病病例中，糖尿病患者占比明顯較高［29］。糖尿病導(dǎo)致的腎血管硬化以及腎小球硬化均可導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血損傷，且糖尿病與代謝綜合征、其他血管疾病密切相關(guān)，均可導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生。

3.4 造影劑

造影劑類別、用量以及給藥途徑，均會(huì)對(duì)造影劑腎病的形成產(chǎn)生影響。根據(jù)傳統(tǒng)的滲透性標(biāo)準(zhǔn)，造影劑可分為3種類型：高滲（>1500 mOsm/kg）、低滲（550～850 mOsm/kg）和等滲（290 mOsm/kg）。結(jié)合造影劑實(shí)際的電離狀態(tài)，可將其分成兩類：離子型、非離子型。兩種均有提高造影劑腎病的可能性。但低滲造影劑能否誘導(dǎo)和催生造影劑腎病，還需今后進(jìn)行探究［30］。造影劑同樣也是造影劑腎病的誘發(fā)因素。有報(bào)道稱，對(duì)造影劑腎病而言，造影劑體積與肌酐清除率比值是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，能夠?qū)υ煊皠┠I病作出初步地預(yù)測(cè)［31］。有研究顯示，經(jīng)動(dòng)脈較靜脈注射造影劑風(fēng)險(xiǎn)更大，原因可能為動(dòng)脈注射的造影劑碘濃度較靜脈注射更高，以及動(dòng)脈內(nèi)的操作引起血壓波動(dòng)或腎臟的微血管栓塞［32-33］。研究發(fā)現(xiàn)，使用37 ℃碘克沙醇后，CIN出現(xiàn)率相比20 ℃碘克沙醇仍舊要低［34］。但造影劑溫度會(huì)否影響本病的發(fā)病率，還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

3.5 心血管疾病

心血管疾病患者，容易患上造影劑腎病。本病有兩大獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，一是充血性心力衰竭，二是左室射血分?jǐn)?shù)下降［35］。有報(bào)道稱，房顫或?qū)U(kuò)大造影劑腎病的可能性［36］。急診經(jīng)皮冠脈介入治療、3支以上冠狀動(dòng)脈病變也有可能與造影劑腎病的發(fā)生有關(guān)［37］。

此外，貧血、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能會(huì)導(dǎo)致造影劑腎病。腎毒性藥物例如環(huán)孢菌素A、氨基糖苷類、兩性霉素和順鉑等也可直接導(dǎo)致造影劑腎病。女性、高尿酸血癥、腫瘤、敗血癥、器官移植、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑等也可能是造影劑腎病的高危因素。

4 分子影像學(xué)診斷

腎臟疾病的常用影像診斷方法有X線平片、CT、多排螺旋CT尿路成像、CT血管造影、MRI、B超等。超聲波檢查、X線平片、靜脈腎盂造影、CT血管造影術(shù)和磁共振成像等分子影像學(xué)技術(shù)對(duì)腎臟病的診斷和鑒別診斷有重要意義。其中超聲波檢查方便、無(wú)創(chuàng)，可以提供關(guān)于泌尿系梗阻、腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)回聲、占位等可靠信息，在超聲波檢查中，皮質(zhì)因?yàn)楦缓鞫实突芈?，髓質(zhì)及集合系統(tǒng)呈高回聲，正常腎臟的皮髓質(zhì)交界清晰。但是，當(dāng)各種急慢性病變?cè)斐赡I皮質(zhì)血流減少，其回聲也將增高，出現(xiàn)皮髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影和磁共振泌尿系統(tǒng)造影對(duì)泌尿系統(tǒng)梗阻的診斷學(xué)價(jià)值高于超聲波檢查，可以用來(lái)排出其他可能導(dǎo)致腎衰竭的病因如梗阻性腎病。磁共振成像和CT血管造影術(shù)有助于診斷腎血管疾病。CIN本身很大一部分因素就是造影劑所致，為避免CT血管造影術(shù)和MRI等使用造影劑檢查所致二次腎損傷，CIN的影像診斷學(xué)研究鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，B超等其它影像學(xué)診斷文獻(xiàn)也不多。究其原因，可能是因?yàn)镃IN影像診斷可能導(dǎo)致造影劑二次腎損傷問(wèn)題，因而少有臨床使用。

造影劑腎病住院患者必須檢查的影像學(xué)項(xiàng)目包括B超（泌尿系統(tǒng)、肝膽胰脾）、胸部X線平片、心電圖、超聲心電圖?？筛鶕?jù)情況選擇靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖、臥位腹盆平片。對(duì)于CIN而言，部分分子影像學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用可以輔助進(jìn)行診斷，但需要充分考慮造影劑二次使用時(shí)造成的重復(fù)腎損傷?；颊呤褂迷煊皠┖螅琗線攝片雙腎顯影可持續(xù)達(dá)24～48 h為CIN的特征性表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，X線攝片敏感度達(dá)83%，特異性高達(dá)93%，但也有假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，因此，CIN尚需結(jié)合24～48 h內(nèi)血清肌酐測(cè)值加以明確［38］。如能在造影前后注意連續(xù)檢測(cè)腎功能，則容易發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀CIN病例。延遲出現(xiàn)的腎臟X線影像對(duì)診斷有一定幫助，方法是在造影后即刻和24 h各投照腹部X線平片，如果即刻的腎顯影正常，24 h后仍有濃密的腎影像，是為陽(yáng)性。核素腎圖檢查及B超檢查腎圖呈拋物線型也對(duì)診斷CIN有意義，造影后24～48 h持續(xù)腎圖對(duì)提示腎功能衰竭非常靈敏(83%的腎功能衰竭者腎圖陽(yáng)性)，特異性也很高(93%無(wú)腎功能衰竭者的腎圖陰性)。B超腎影增大或正常。CT檢查可觀察到腎臟內(nèi)部殘留的造影劑，尤其是尿毒癥患者，造影劑會(huì)長(zhǎng)期滯留在腎臟，提示需要接受血液凈化治療［39］。腎影像學(xué)檢查不能用于確診CIN，但可以用于排除其它可能導(dǎo)致急性腎衰竭的病因，如腎超聲檢查可以排除梗阻性腎病。

5 防治

5.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

預(yù)防是醫(yī)療的基石，當(dāng)醫(yī)療工作者能夠在疾病發(fā)生之前充分了解患者的臨床資料，全面評(píng)估與分析患者的病情，對(duì)合并高危因素的病例作出篩選，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)估患者是否具備造影檢查指征，評(píng)估造影劑腎病的出現(xiàn)率，并且進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防處理，仔細(xì)分析風(fēng)險(xiǎn)因素，盡可能降低造影劑腎病的出現(xiàn)率，目前普遍運(yùn)用Mehran評(píng)分將PCI后相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層及評(píng)分，以統(tǒng)計(jì)高危群體造影劑腎病的出現(xiàn)率。有學(xué)者建立了適用于國(guó)內(nèi)人群經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的預(yù)測(cè)模型。有研究建立的預(yù)測(cè)模型包括7個(gè)危險(xiǎn)因素［40］，其評(píng)分分別是：年齡>60歲2分；高血壓2分；急性心肌梗死2分；心力衰竭2分；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏4 分；eGFR 70～89 mL/(min·1.73 m2) 1分，50～69 mL/(min·1.73 m2)2分，<30 mL/(min·1.73 m2)6分；造影劑劑量0.1～0.3 L 1分，>0.3 L 3分。總分0～4分為低危組，發(fā)病率為2.1%；總分5～8分為中危組，發(fā)病率為6.2%；總分9～11分為高危組，發(fā)病率為18.4%；總分≥12分為極高危組，發(fā)病率為33.3%。Chen等［41］建立的預(yù)測(cè)模型包括9個(gè)危險(xiǎn)因素，其評(píng)分為：年齡≥70歲4分；心梗病史5分；糖尿病4分；低血壓6分；左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%4分；肌酐清除率<60 mL/min 7分；高密度脂蛋白<1 mmoL/L 3分；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)3分。總分≤7分為低風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率為5.4%；總分≥17分為極高風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率為61.3%。目前仍需大樣本研究對(duì)相關(guān)預(yù)測(cè)模型的信度和效度進(jìn)行驗(yàn)證。

5.2 造影劑選擇

目前，普遍認(rèn)為高滲透性造影劑通常比低滲造影劑更具有腎毒性，應(yīng)避免使用高滲造影劑，優(yōu)先選擇等滲或是低滲造影劑。國(guó)外研究表明，與低滲性造影劑比較，使用等滲性造影劑更能降低CIN的風(fēng)險(xiǎn)［42］。相較于高滲造影劑和低滲造影劑，等滲造影劑的運(yùn)用對(duì)降低造影劑腎病發(fā)生率、改善血清肌酐濃度等方面均具有積極意義，且安全性較高，無(wú)明顯不良反應(yīng)，具備較高臨床運(yùn)用價(jià)值［43］。非離子型與離子型對(duì)比劑均會(huì)對(duì)患者腎功能產(chǎn)生一定影響，但非離子型對(duì)比劑影響較小，恢復(fù)更快，且不良反應(yīng)發(fā)生較少，更為安全［44］。另外，有研究提示將造影劑的溫度提高至37 ℃，可明顯降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率［45］。在為患者施行造影術(shù)時(shí)，術(shù)中需控制好用量，不允許短時(shí)間里對(duì)相同患者多次使用造影劑。

5.3 造影劑代謝監(jiān)測(cè)

由于絕大部分非離子造影劑以原尿的形式在24 h內(nèi)排出體外［46］，由尿中造影劑的含量可以反映出體內(nèi)造影劑的殘存量，也就是說(shuō)可以判斷出體內(nèi)造影劑的存留程度。使用造影劑后，患者尿液的CT值會(huì)先上升后下降，通過(guò)對(duì)比患者在使用造影劑前后的尿液CT值，可判斷造影劑是否已通過(guò)尿液排出。造影劑在腎臟停留時(shí)間越長(zhǎng)，則腎損害越大，通過(guò)測(cè)定尿液CT值，可判斷造影劑的殘留及排泄情況，從而預(yù)測(cè)造影劑腎病的發(fā)生［47］。結(jié)合造影劑的代謝特征和規(guī)律，宜選擇那些代謝速度快、體內(nèi)殘留時(shí)間短，最好是能夠在24 h內(nèi)全部排泄體外的造影劑。

5.4 抗氧化及擴(kuò)張血管

N-乙酰半胱氨酸，實(shí)質(zhì)上是谷胱甘肽合成的重要前體，能夠?qū)钚匝踝杂苫M(jìn)行清除、防止谷胱甘肽過(guò)多地消耗。通過(guò)和一氧化氮進(jìn)行結(jié)合，能夠誘導(dǎo)和催促血管舒張。然而其安全性、有效性均存在爭(zhēng)議。由于給藥途徑、劑量和時(shí)間的差異，有些研究并未證實(shí)其預(yù)防作用。除調(diào)脂外，他汀類藥物也能夠達(dá)到抗炎或是抗氧化之功效。有研究認(rèn)為，阿托伐他汀聯(lián)合輔酶Q10能夠很好地預(yù)防和抵抗造影劑腎?。?8］。同時(shí)，作為代表性的血管擴(kuò)張藥物，前列地爾使多種蛋白激酶激活、血管擴(kuò)張加速、炎癥介質(zhì)減少，對(duì)腎臟缺血、缺氧的不良狀態(tài)有改善作用［49］。

5.5 遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)

缺血預(yù)處理作為內(nèi)源性保護(hù)法，能夠防治缺血性器官損傷，而遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)，即對(duì)四肢大血管床進(jìn)行缺血預(yù)處理，緩解腎缺血后的再灌注損傷。有研究顯示，遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)造影劑腎病的預(yù)防有一定作用［50-51］。目前針對(duì)遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)多為小樣本研究，仍需進(jìn)一步探究其作用機(jī)制，但遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)作為一種低風(fēng)險(xiǎn)、低成本、操作簡(jiǎn)便的造影劑腎病預(yù)防措施，其仍為一種有前景的預(yù)防方法。

5.6 藥物聯(lián)合水化療法

關(guān)于造影劑腎病，較為理想的預(yù)防方法為水化療法。和口服相比，靜脈水化在效果上更占優(yōu)勢(shì)，且易于控制。靜脈水化可以擴(kuò)充人體的血容量，促進(jìn)腎臟灌注，幫助腎髓質(zhì)改善原有的缺血缺氧狀態(tài)。降低血液中造影劑的濃度、黏度，能夠更好地保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，防止造影劑對(duì)它構(gòu)成直接的損傷。藥物與水化療法的共同作用，也有助于預(yù)防造影劑腎病，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用呋塞米+水化治療［52-53］可以更好地降低造影劑腎病的發(fā)生。

5.7 基因治療

隨著基因技術(shù)的進(jìn)步和精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，利用基因技術(shù)治療造影劑腎病的途徑逐漸增多。長(zhǎng)鏈非編碼RNA X非活性特異性轉(zhuǎn)錄物（LncRNA-XIST）參與造影劑腎病的發(fā)生，有研究建立的大鼠CIN模型中，下調(diào)LncRNA-XIST通過(guò)調(diào)節(jié)NLRP3軸減輕CIN損傷［54］。腎損傷凋亡基因FAS屬于TNF細(xì)胞因子超家族，當(dāng)腎組織上的FASL與靶細(xì)胞的FAS結(jié)合后，對(duì)腎小球和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用［55］。有研究顯示，山莨菪堿聯(lián)合普羅布考可下調(diào)CIN大鼠腎臟的FAS/FASL表達(dá)，減少腎細(xì)胞凋亡，減輕腎損傷［56］。

5.8 中醫(yī)藥治療及中西醫(yī)結(jié)合治療

目前我國(guó)的中醫(yī)藥治療發(fā)展迅速，其療效在國(guó)際領(lǐng)域也逐漸被認(rèn)可。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是一種絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，參與基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，影響細(xì)胞凋亡［57］。中藥消瘀泄?jié)犸嬁赏ㄟ^(guò)抑制過(guò)度激活的P13K/Akt/mTOR信號(hào)通路抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡［58］。臨床實(shí)驗(yàn)提示八珍湯、冬蟲夏草、丹紅注射液、黃芪四物湯、針刺治療等中醫(yī)療法對(duì)造影劑腎病有防治作用［59-63］。中西醫(yī)結(jié)合療法在造影劑腎病的治療上也有成效。研究提示金水寶膠囊聯(lián)合瑞舒伐他汀治療PCI術(shù)后并發(fā)造影劑腎病，能改善患者的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α等血清炎性因子水平及腎功能指標(biāo)［64］。有臨床實(shí)驗(yàn)提示應(yīng)用五苓散聯(lián)合前列地爾對(duì)可以對(duì)于冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)之后患者腎功能起到較為理想的保護(hù)作用［65］。對(duì)于合并有2型糖尿病的冠心病患者在PCI術(shù)前及術(shù)后常規(guī)水化治療的基礎(chǔ)上，給予黃葵膠囊與前列地爾注射液聯(lián)合應(yīng)用有助于保護(hù)患者的腎功能，并能預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生［66］。

6 總結(jié)與展望

作為臨床一類急性腎損傷，腎功能不全、糖尿病、高齡、心血管疾病等患者發(fā)生造影劑誘導(dǎo)腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)患者注射造影劑前，需要對(duì)造影劑腎病的各類風(fēng)險(xiǎn)因素作出評(píng)估，將能夠干預(yù)的因素控制到最少，并且密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，一旦出現(xiàn)造影劑腎病，立即對(duì)患者實(shí)施及時(shí)而規(guī)范的治療。KIM-1、NGAL、Cys C等分子標(biāo)志物能夠?qū)υ缙谀I損傷的可能性作出預(yù)測(cè)。針對(duì)造影劑腎病，目前尚未出臺(tái)確切而統(tǒng)一的治療方案，早識(shí)別與早預(yù)防是關(guān)鍵。醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)建立完善的高危患者篩選機(jī)制，積極運(yùn)用相關(guān)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，通過(guò)大樣本臨床研究?jī)?yōu)化造影劑腎病預(yù)測(cè)模型。水化療法被視為造影劑腎病最為理想的預(yù)防方法，藥物與水化療法的共同作用有助于預(yù)防造影劑腎病、更好地降低造影劑腎病的發(fā)生。根據(jù)目前的現(xiàn)狀，CIN的防治宜以早期預(yù)防及等滲非離子型造影劑選擇為最重要，加強(qiáng)造影劑代謝監(jiān)測(cè)和造影劑體內(nèi)代謝特征與規(guī)律的研究可用于預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生。較有前途的基因治療在CIN的應(yīng)用尚需假以時(shí)日，整合多個(gè)腎早期損傷分子標(biāo)志物的試劑盒研制及中西醫(yī)結(jié)合治療將成為CIN精準(zhǔn)診療的發(fā)展方向。