王艷杰 龍冬珍 劉殿龍 梁志冉 葉兆祥

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射科 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高和發(fā)展，碘對(duì)比劑已廣泛應(yīng)用于增強(qiáng)CT掃描、血管造影、介入治療、冠狀動(dòng)脈血管成像等臨床各個(gè)領(lǐng)域。多項(xiàng)研究[1-5]顯示，隨著碘對(duì)比劑應(yīng)用的逐漸增加，其過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加，可達(dá)0.27%～0.64%，其中重度反應(yīng)為0.01%～0.04%。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、面色潮紅等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難、意識(shí)喪失、心跳驟停等，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-5]。如何正確有效且安全地應(yīng)用碘對(duì)比劑，最大程度地降低對(duì)患者的傷害，已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外發(fā)布了多部針對(duì)碘對(duì)比劑使用的指南和專家共識(shí)[6-9]，全面深入地介紹了碘對(duì)比劑的理化性質(zhì)、臨床應(yīng)用、過(guò)敏反應(yīng)處理和規(guī)范化操作等內(nèi)容，為護(hù)理人員提供了詳細(xì)的指導(dǎo)和參考。本文對(duì)相關(guān)指南、專家共識(shí)及文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，從用藥前評(píng)估、用藥前準(zhǔn)備、用藥中觀察、用藥后應(yīng)急處理、健康教育等方面的應(yīng)用綜述如下。

1 碘對(duì)比劑的定義和背景

以醫(yī)學(xué)成像為目的，將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種物質(zhì)被稱為“造影劑(contrast media)”，又稱為“對(duì)比劑”[10]，20世紀(jì)20年代碘對(duì)比劑開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其后從無(wú)機(jī)碘發(fā)展到有機(jī)碘，從單聚體到二聚體，從離子型到非離子型，從高滲透性發(fā)展到次高、等滲、低滲，一定程度上提高了臨床應(yīng)用的安全性，目前非離子型等滲碘對(duì)比劑因與人體血漿滲透壓相似，在臨床中已逐漸成為影像學(xué)檢查中的常用藥物，但因其滲透壓和分子結(jié)構(gòu)可刺激嗜堿性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞釋放組胺，與低滲單體碘對(duì)比劑相比，遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率更高[11]。

2 碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的分類

碘對(duì)比劑的過(guò)敏反應(yīng)主要以急性、輕中度為主，發(fā)生在注射后15 min內(nèi)的占88.9%，其中97.5%為輕中度[9-10,12]。依據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制分為2類[9-10,12]：(1)特異性/過(guò)敏樣反應(yīng)(非劑量依賴性)，是患者應(yīng)用碘對(duì)比劑出現(xiàn)較多的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、嚴(yán)重血壓下降等，與碘對(duì)比劑的輸注劑量、輸注方式和輸注速度等無(wú)關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為細(xì)胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、急性激活系統(tǒng)、精神因素等。(2)非特異性/過(guò)敏樣反應(yīng)(劑量依賴性)，主要表現(xiàn)為累及腎、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，與碘對(duì)比劑的輸注劑量、輸注方式和輸注速度有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為碘對(duì)比劑干擾了機(jī)體電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡。

依據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間，分為速發(fā)型(<1h)和遲發(fā)型(1 h～7 d)[9-10,12]。(1)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)：在給藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，嚴(yán)重反應(yīng)多在給藥后20 min內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、紅斑、惡心嘔吐、呼吸困難、低血壓等皮膚、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、心血管器官等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。(2)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為各種類型的皮疹，如黃斑和斑丘疹性皮疹，以及類似蕁麻疹的皮疹和血管性水腫，通常為輕度至中度，并且有自限性。

3 碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防及處理

3.1用藥前全面評(píng)估 降低碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的第一步，每次用藥前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者的既往史、用藥史、腎功能及甲狀腺功能等方面，以早期識(shí)別高?；颊?，提前給予預(yù)防措施。具體如下：(1)既往存在碘對(duì)比劑過(guò)敏史或家族史，《美國(guó)放射學(xué)院(American college of radiationology，ACR)指南指出，既往碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)者再次發(fā)生的概率增高5倍[13]，尤其是既往出現(xiàn)過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)者[14]。(2)存在其他藥物或食物過(guò)敏史者，發(fā)生碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的概率是正常人的2～3倍，尤其是對(duì)多種過(guò)敏原過(guò)敏者[14]。其中蕁麻疹是與碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)性最高的危險(xiǎn)因素[15]。此外，Schoolabelaman等[16]研究顯示，貝類過(guò)敏與碘對(duì)比劑過(guò)敏之間沒(méi)有特定的聯(lián)系，因貝類的主要過(guò)敏原是原肌球蛋白，因此應(yīng)告知患者，貝類過(guò)敏不會(huì)增加對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。(3)β受體阻滯劑、心血管疾病、腎臟疾病、70歲以上老人、嬰兒、過(guò)度緊張、焦慮、饑餓等可顯著增加患者嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)于糖尿病患者需要關(guān)注腎功能，美國(guó)食品藥品管理局[18]、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(European society of urogenital radiology,ESUR)指南[19]及《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》[20]，腎小球?yàn)V過(guò)率e GFR>60 mL·min-1·1.73 m-2且無(wú)急性腎衰竭者，造影前無(wú)需停用二甲雙胍；e GFR<60 mL·min-1·1.73 m-2者，檢查前需停用二甲雙胍48h以上，以避免增加腎臟的負(fù)擔(dān)，從而增加碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。(4)中華放射學(xué)會(huì)《碘對(duì)比劑使用指南(第2版)》[21]認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)未行治療者絕對(duì)禁忌應(yīng)用離子型碘對(duì)比劑，會(huì)加重患者病情，甚至引起甲狀腺危象；而非離子型碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能的影響目前尚無(wú)定論[22]，因此用藥前需詳細(xì)評(píng)估患者的甲狀腺功能。

3.2碘過(guò)敏試驗(yàn) 多項(xiàng)研究[23-25]顯示，小劑量的碘過(guò)敏試驗(yàn)不能完全預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。韓曄等[24]研究顯示，78例發(fā)生碘過(guò)敏反應(yīng)的患者中，碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)1例呈陽(yáng)性。何平根等[25]研究顯示，研究組1 248例患者檢查前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)照組1 120例患者不進(jìn)行，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.12% 和 3.29%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)小劑量的碘本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生[27]。因此國(guó)內(nèi)外更新的指南[5-8,21,27]已不再推薦造影檢查前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。

3.3預(yù)防性處理 研究[21,28]表明，碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與其滲透壓、粘稠度引起體內(nèi)的物理、化學(xué)反應(yīng)有較大的關(guān)系。碘對(duì)比劑使用說(shuō)明書(shū)中建議，使用前加溫至人體正常的基礎(chǔ)體溫37℃，此時(shí)碘對(duì)比劑的理化性質(zhì)基本不會(huì)發(fā)生變化，可使碘對(duì)比劑的粘稠度降低50%，其分子隨溫度升高，運(yùn)動(dòng)加快，擴(kuò)散力加強(qiáng)，使藥液到達(dá)人體后，單位體積血液中藥物濃度降低，其對(duì)人體產(chǎn)生的毒性會(huì)減輕[28]，提高患者的安全性。此外在應(yīng)用碘對(duì)比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)采取口服補(bǔ)液或靜脈水化，不少于100 mL/h，可以降低血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度及粘稠度[21]。

3.4貫穿始終的健康教育 由于患者對(duì)碘對(duì)比劑的認(rèn)知程度不同，對(duì)醫(yī)生的配合度不同，因此健康教育應(yīng)貫穿始終，從而保障檢查順利完成。護(hù)士在檢查前的心理疏導(dǎo)，在檢查中嚴(yán)格控制碘對(duì)比劑的輸注速度，以及觀察患者的異常表現(xiàn)，在檢查后及時(shí)鼓勵(lì)患者，觀察患者30 min內(nèi)是否有過(guò)敏反應(yīng)，能顯著降低患者的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。

3.5碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的處理[21]患者發(fā)生碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)首先判斷其嚴(yán)重程度。對(duì)于輕度過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)囑患者放松，指導(dǎo)其大量飲水，加快藥物代謝，根據(jù)患者具體情況給予氧氣吸入；對(duì)于重度過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止碘對(duì)比劑的輸注，保持呼吸舒暢，給予氧氣吸入，留置靜脈通路，給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、低血壓、抽搐、呼吸驟停等立即給予對(duì)癥處理，必要時(shí)行氣管插管或者氣管切開(kāi)等。

3.6提高護(hù)理人員的意識(shí) 患者一旦發(fā)生重度過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生迅速，表現(xiàn)為多系統(tǒng)同時(shí)受累，出現(xiàn)呼吸心跳驟停、意識(shí)喪失等[21]，作為醫(yī)護(hù)人員必須提高意識(shí)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，熟練掌握現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇技術(shù)與搶救流程，做到快速識(shí)別，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備，以有效提高重度過(guò)敏反應(yīng)的救治成功率。護(hù)理管理人員可以運(yùn)用危機(jī)管理、行動(dòng)研究法等加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的意識(shí)，降低碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，碘對(duì)比劑在提高診斷準(zhǔn)確性及病變的顯示方面有重要作用，但其過(guò)敏反應(yīng)所帶來(lái)的嚴(yán)重后果也是不能忽視的，因此應(yīng)用碘對(duì)比劑前后均須謹(jǐn)慎，并熟練掌握碘對(duì)比劑安全使用的相關(guān)知識(shí)，以正確快速的識(shí)別碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)，提前準(zhǔn)備好恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和處理措施，減少患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。