從情志因素論治心悸

★ 葉招娣 劉中勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

心悸是指自覺心中悸動(dòng)不安，當(dāng)心率加快時(shí)，感心臟跳動(dòng)不適，當(dāng)心率減慢時(shí)，感心跳搏動(dòng)有力。心悸可分為生理性或者病理性兩大類，每因情緒波動(dòng)或者勞累而發(fā)。中醫(yī)以癥狀命名，心悸囊括了西醫(yī)的各種疾病所導(dǎo)致的心律失常，如室性早搏、房性早搏、室上性心動(dòng)過速等。心房顫動(dòng)是最多見的心律失常，美國心臟病協(xié)會(huì)指南估計(jì)美國成人房顫的患病率為0.4 %～1.0 %，80歲以上的患病率最高，高達(dá)8 %［1］。隨著對(duì)心律失常合并情緒障礙的研究，以及“雙心（心臟、心理）醫(yī)學(xué)”的普及，情志致病受到廣泛關(guān)注。

1 情志致病的理論基礎(chǔ)

1.1 古代醫(yī)學(xué)對(duì)情志致病的認(rèn)識(shí) 情志是七情和五志的統(tǒng)稱，七情是指怒、喜、憂、思、悲、恐、驚，五志是指喜、怒、思、悲、恐。其中七情作為病因首見于陳無擇的《三因極一病證方論》載：“凡治病，現(xiàn)須識(shí)因……其因有三，曰內(nèi)，曰外，曰不內(nèi)外，內(nèi)則七情，外則六淫?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的史詩級(jí)巨作，其奠定了情志致病的理論基礎(chǔ)，肯定了情志病因?qū)W在發(fā)病的巨大作用，如“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆。氣上逆，則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。其中喜怒、憂怒代表了情志，將情志作為內(nèi)因、陰邪，拓寬了病因?qū)W的范疇。

歷代醫(yī)家對(duì)情志致病有諸多論述，情志致病有以下四個(gè)特點(diǎn)：一是情志致病影響臟腑氣機(jī)，如猝然受驚，導(dǎo)致心神不定，氣機(jī)逆亂，過喜導(dǎo)致精神渙散，如范進(jìn)中舉，喜極而瘋；二是情志致病直接傷及臟腑，情志致病首傷心神，同時(shí)損傷相應(yīng)的臟腑；三是多種情志聯(lián)合致病，《金匱要略》曰：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”；四是情志致病，涉及各個(gè)臟腑的疾病，如奔豚、郁證、胸痹心痛、胃脘痛等。

歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)情志與心的密切關(guān)系，如明代著名醫(yī)家張景岳指出：“情志所傷，雖五臟各有所主，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》中提到：“七情之郁，總由于心。”蓋心主神志，心為藏神之臟，故情志太過首先傷及心神，出現(xiàn)失眠、心悸、神志異常等病。

1.2 心悸的病因病機(jī) 心悸是指自覺心中悸動(dòng)不安，當(dāng)心率加快時(shí)，感心臟跳動(dòng)不適，當(dāng)心率減慢時(shí)，感心跳搏動(dòng)有力，心悸可分為生理性或者病理性兩大類，每因情緒波動(dòng)或者勞累而發(fā)。隨著人們對(duì)于美好物質(zhì)生活的追求欲望增加，人們的心理壓力也逐漸增大，郭繼鴻教授在《心律失常新進(jìn)展》中提到：抑郁焦慮情緒在門診的心律失常患者中占20 %～30 %，而住院病人，這比例高達(dá)40 %～60 %［2］。蔣?。?］提出心悸可以分為郁證型和非郁證型，指出郁證型心悸是由情志病因所引起的非器質(zhì)性心系病。心悸的病位涉及心、肝、脾、肺、腎，五志對(duì)應(yīng)五臟，傷及對(duì)應(yīng)的臟腑：怒為肝之志，“怒則氣逆”導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)；思為脾之志，過思傷及脾臟，脾不能運(yùn)化水飲，痰濁阻滯，上擾心神，出現(xiàn)驚悸怔忡，亦或是過思導(dǎo)致脾虛，脾虛無法化生精微，氣血乏源，不得濡養(yǎng)心神，出現(xiàn)心悸；悲為肺之志，過悲傷及相應(yīng)的臟腑，肺朝百脈，輔心行血，肺氣虛影響血液的運(yùn)行出現(xiàn)血脈瘀滯，阻滯氣機(jī)，損傷脈道，心神不得濡養(yǎng)，臨床可出現(xiàn)心悸的癥狀；恐為腎之志，過恐傷腎，傷及腎陰，陰水不寒，心火不降，心火偏亢，熱擾神明，故出現(xiàn)心悸、心煩、失眠等癥。

2 情志所致心悸的治療

2.1 補(bǔ)益心脾 心為脾之母，脾為心之子，心脾共司血液運(yùn)行，若是思慮過度，不僅影響心主血的功能，還會(huì)傷及脾氣，可出現(xiàn)面色蒼白、心悸、失眠等癥。張仲景主張用小建中湯治療脾胃虛弱的心悸：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。石繼正等［4］指出小建中湯可以治療心悸的原因在于脾胃虛弱會(huì)導(dǎo)致氣血化源不足，血不養(yǎng)心，脈道不利。蔡?hào)嘟淌谥赋觯募履吮咎摌?biāo)實(shí)之證，本虛在于心脾兩虛，標(biāo)實(shí)在于瘀血阻滯，治療不僅要補(bǔ)益心脾，還要注重活血化瘀［5］?？梢娦钠商撌切募掳l(fā)生的重要因素，臨床進(jìn)行辨證施治，可以取得良好效果，如鄒凌等［6］對(duì)歸脾湯加減治療心律失常進(jìn)行Meta分析，其篩選出9項(xiàng)高質(zhì)量研究，共772名患者，發(fā)現(xiàn)歸脾湯加減治療心律失常效果確切，優(yōu)于單純用西藥治療。景雅婷等［7］對(duì)81組心脾兩虛型心悸患者進(jìn)行臨床觀察，其中對(duì)照組40例，實(shí)驗(yàn)組40例，分別予以常規(guī)西藥治療、常規(guī)西藥加歸脾湯，結(jié)果顯示：美托洛爾合歸脾湯治療心脾兩虛心悸效果顯著。

2.2 疏理肝氣 心悸病位雖在心，但與肝關(guān)系密切，蓋肝主疏泄，運(yùn)行全身氣血，肝氣不舒，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)心悸。正如《醫(yī)學(xué)正傳》云:“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝……因而心血為之不足……故神明不安，而怔忡驚悸之證作矣?！倍鴱堉倬疤岢隽司唧w的方劑，《傷寒論》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之”。趙龍梅［8］指出心悸的病機(jī)發(fā)展以肝病為先，進(jìn)一步提出心悸與肝臟最為密切，治療方法有疏肝化痰寧心、柔肝健脾養(yǎng)心、清肝瀉火安神、疏肝活血穩(wěn)心；呂繼雄［9］指出肝為心之母，母病及子，肝病每多累及心，肝以氣為本，以血為用，治療應(yīng)順應(yīng)肝性、疏肝氣、養(yǎng)肝血。目前臨床治療肝郁氣滯導(dǎo)致的心悸多選用逍遙散、四逆散、柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯，同時(shí)加減一些清心、安神的藥物，如胡佩銀等［10］對(duì)60例室性早搏合并焦慮狀態(tài)的患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組、試驗(yàn)組各30例，其中對(duì)照組用倍他樂克（6.25 mg）治療室早，而試驗(yàn)組在倍他樂克（6.25 mg）的治療上加用疏肝清心湯，結(jié)論：疏肝清心湯可以明顯減少室早發(fā)作的頻率，改善患者的焦慮，提高生活質(zhì)量。劉兆宜等［11］對(duì)60例心悸屬于肝郁氣滯型的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別予以心律平、心律平和柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯，經(jīng)過一個(gè)月的治療后，結(jié)論為心律平加柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁氣滯的患者效果更好。

2.3 補(bǔ)益氣陰 情志作為內(nèi)傷，病情遷延，最終傷及臟腑，患者將出現(xiàn)心悸、煩躁、乏力、失眠等氣陰兩虛的癥狀。袁海波［12］指出氣陰兩虛證型是心系病的中間階段，是病情變化的重要節(jié)點(diǎn)，主張用益氣養(yǎng)陰法治療心悸。氣陰兩虛作為心病的中間階段，若是疾病進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)衍生出痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物致病廣泛，可加重病情變化，所以應(yīng)及時(shí)補(bǔ)益氣陰，臨床常用歸脾湯、炙甘草湯等治療。如惠玲等［13］對(duì)76 例氣陰兩虛的患者進(jìn)行1個(gè)月的臨床觀察，并將76例患者隨機(jī)分為控制組、試驗(yàn)組，分別予以美托洛爾、生脈散合歸脾湯，結(jié)果顯示：生脈散合歸脾湯能夠減少患者心悸發(fā)生次數(shù)。陳蘭英等［14］研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能使氣血兩虛伴心律失常的老鼠的炎癥因子升高，且能降低代表心肌壞死標(biāo)志物的水平，即炙甘草湯可以通過提高免疫力和改善心肌缺血和壞死來改善心律失常。

2.4 清心化痰 七情內(nèi)傷，氣郁水停，亦或是七情傷及臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液輸布障礙，痰濁內(nèi)阻，阻滯氣血運(yùn)行，可出現(xiàn)心悸、胸部悶痛不適等癥。正如朱丹溪所言“心悸責(zé)之虛與痰”，痰濁郁久化熱，劉完素指出“情之所傷，皆屬火熱”。李文杰教授治療心悸主張從化痰立法，用黃連溫膽湯治療痰火內(nèi)擾導(dǎo)致的心悸［15］。李平［16］指出痰火擾心是心悸常見證型，與人們生活水平和嗜食肥甘厚膩有關(guān)，并從中醫(yī)角度認(rèn)為心主神明和心主血脈，兩個(gè)生理、病理功能互為因果，神脈俱病，確立清心化痰治法，并自創(chuàng)連夏寧心湯治療功能性心律失常屬痰熱證型者。可見，痰火互結(jié)是心悸的重要病機(jī)，運(yùn)用清心化痰法可以取得良好療效。如李行等［17］將痰熱內(nèi)擾型的心律失?；颊唠S機(jī)分為兩組，對(duì)照組用西藥倍他樂克治療，實(shí)驗(yàn)組在西藥基礎(chǔ)上服用清心化痰安神方，經(jīng)過1個(gè)月的治療后，結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組的心律失常有效率為86.67 %，高于對(duì)照組56.67 %。

3 西醫(yī)學(xué)對(duì)情志致病的認(rèn)識(shí)

焦慮、抑郁等情緒障礙是心血管科疾病常見的致病因素，不良情緒與心血管疾病相互影響，形成惡性循環(huán)［18］。Nino Isakade等［19］對(duì)6 475例接受冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)房顫患者與抑郁癥發(fā)病關(guān)系最為密切。馮文化［20］對(duì)167例心律失常的患者進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)心律失常合并焦慮或者抑郁的人有105例（62.9 %），且對(duì)這些患者給予心理治療及黛立新或氟西丁藥物治療后，心電圖心律失常明顯減少。鹿欽國等［21］對(duì)110例冠心病后心律失常進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)情緒障礙心律失常的發(fā)生率呈正相關(guān)，并提出重視患者的心理護(hù)理。

情志致心律失常的機(jī)制可分為以下幾點(diǎn)：趙平將情志致病用心理應(yīng)激角度解釋，大腦接受到不同的情緒反應(yīng)，會(huì)引起神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫之間的改變，從而導(dǎo)致不同的疾病［22］。袁紅梅［23］指出抑郁和焦慮癥等不良情緒導(dǎo)致心血管患者HRV（心率變異性） 時(shí)域指標(biāo)明顯下降，其中SDNN（竇性心博RR間期） 下降最為明顯，即交感活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)室上性和室性心律失常的概率增加。王福軍等［18］指出焦慮情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)，體內(nèi)兒茶酚胺敏感性增加，Ca2+內(nèi)流，心肌興奮收縮藕聯(lián)增強(qiáng)，冠脈痙攣，加重心肌缺血，導(dǎo)致心律失常。近年來國外越來越多的學(xué)者將抑郁相關(guān)性的心律失常歸根于炎癥，并做了大量的研究［24］。

結(jié)語：情志與心悸（心律失常）關(guān)系密切，相互影響，互為因果。情志致病，病種廣泛，常累及多個(gè)臟腑，與多因素交織共同致病，病情易復(fù)發(fā)。西醫(yī)藥物對(duì)此精神類疾病有較多的毒副作用，且易產(chǎn)生依賴，患者的接受度較差。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，因人施治，治療上通過各種治療手段，改善血液循環(huán)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到推動(dòng)人體自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能的目的，正如心身醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)呼吁的那樣“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找智慧”。