★ 蔡利軍 施易輝 何慧 芮曉薇 王坤根（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006）

王坤根教授是主任中醫(yī)師，博士生導師，首屆全國名中醫(yī)，首屆浙江省國醫(yī)名師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科“中醫(yī)治未病學”和“脾胃病學”學術帶頭人，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，王師從事中醫(yī)藥工作至今已50余年，有著極其深厚的理論功底及豐厚的臨床經驗，在治療內科及疑難雜癥上名聲顯赫，尤以治療肝膽、脾胃病見長，在患者中有著極高的評價。筆者作為王師傳承人，長期跟隨王師門診學習，王師在中醫(yī)治療慢性膽囊炎中有著良好療效，現(xiàn)總結王師經驗如下。

1 病名歸屬

慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)的常見疾病之一，多由感染、結石刺激及急性膽囊炎遷延不愈而導致膽囊慢性炎性改變或功能障礙，臨床上以右上腹疼痛，飽脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀為主要表現(xiàn)［1］。慢性膽囊炎在中醫(yī)中尚無相匹配的命名，但早在《內經》中就有對其描述，《素問·繆刺論》云：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息?！薄鹅`樞·脹論》亦有相關描述：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！币虼四壳爸嗅t(yī)把慢性膽囊炎歸屬為脅痛、膽脹等［2］。

2 病因病機

在中醫(yī)治療中，歷來醫(yī)家在病因病機中多將肝膽及脾胃放在較為重要的位置，《癥因脈治》就曾提到:“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成。”認為膽脹乃肝膽失疏所致。張介賓在《景岳全書·脅痛》云:“以飲食勞倦而脅痛者，此脾胃之所使也?！闭J為脾胃功能失司是導致脅痛的重要原因。王師認為慢性膽囊炎其病位明確在膽，且同肝、脾、胃聯(lián)系密切，多由于外邪侵襲、情志不遂、飲食不節(jié)、勞累體虛而引起，情志不遂，木乘土位，脾失運化，則濕濁內生；飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃受損，脾失運化，胃失腐熟，久郁化熱，濕熱內壅，肝膽郁滯，而見膽失疏泄，膽汁瘀滯不行，甚則久而化煉成石，故見疾患。其病機之關鍵在于肝膽疏泄失常，脾胃運化無能，濕濁內生，氣機不暢，郁而化熱，肝膽?zhàn)鰷瑫r還強調慢性膽囊炎往往病勢遷延纏綿，時伴膽囊壁明顯增厚，氣虛血瘀為其致病之關鍵。

3 辨證論治

王師認為首先應從病位著手，膽雖為六腑之一，“泄而不藏”，但其內藏精汁，又屬奇恒之腑，為六腑之腑而兼有臟，具備臟與腑兩者之功能。在奇恒之腑中，除了膽屬六腑外，其他和五臟均無表里關系，故在治療中當遵循肝膽同治，臨證時當以肝膽氣滯為先，同時需關注虛實兩端，體用同調。一般分為以下5個證型。

3.1 肝膽氣滯證 患者可見脅肋脹滿，以右側為主，甚則疼痛難耐，常有噯氣，噯氣后癥狀緩解。苔薄白舌淡紅，脈弦。治則以疏肝行氣、利膽止痛、方以柴郁二陳湯加減。

3.2 肝膽濕熱證 脅肋灼痛，胃脘痞悶，身重乏力，口有異味，小便不利，大便粘滯不爽，甚者面目黃染，高熱惡寒，右脅處疼痛劇烈。苔黃膩舌紅赤，脈弦滑數(shù)。治則以清肝利濕、利膽止痛、方以龍膽瀉肝湯加減。

3.3 氣滯血瘀證 右脅處痞塊，刺痛感，痛劇難耐，胸脅脹悶，情緒不寧。舌紫暗可見瘀斑淤點，舌下絡脈曲張，脈弦澀。治則以行氣化瘀、利膽止痛、方以血府逐瘀湯加減。

3.4 肝郁脾虛證 右脅脹痛，腹脹便溏，四肢倦怠，腸鳴轆轆，噯氣頻多。苔白舌胖嫩，脈弦細。治則以疏肝健脾，方以逍遙散加減。

3.5 肝陰不足證 右脅隱痛，雙目干澀，口干舌燥，五心煩熱，夜間寐劣，情緒不寧。苔薄舌紅，脈弦細。治則以柔肝滋陰利膽，方以一貫煎加減。

4 遣方用藥原則

4.1 疏肝理氣為重 王師認為膽藏于肝內，蘊藏膽之“精汁”，肝經屬肝絡膽，肝膽互為表里，肝為風臟，喜性條達，二者共司升發(fā)疏泄之職，故慢性膽囊炎初期多以肝膽氣滯為常見，故需要將治療肝膽放于首位，重在疏肝利膽、行氣解郁、柔肝止痛為法，以調暢氣機、疏肝利膽為要，常運用四逆散及行氣藥等加減，如枳殼、柴胡、白芍、郁金、香附、元胡、川楝子、陳皮、青皮等。

4.2 通降氣機為順 膽內藏精汁，兼具膽汁輸布之功，由于其屬六腑，六腑“泄而不藏”，以通降下行為順，膽隨胃降，不僅有助于胃腑受納、腐熟水谷之功，且能共同調暢脾胃、肝膽之氣機，因此，中焦氣機不利，升降失司，無不影響膽腑和降，所以臨床上每遇腹脹，便秘者往往多用行氣導滯通腑之品，蘊“腸瀉膽亦瀉”之意，王師常用生大黃、厚樸、枳實、瓜蔞、萊菔子、檳榔等行氣通腑導滯。

4.3 和解少陽為要 膽囊炎為足少陽經之所屬，病位在膽，而少陽位處半表半里，治療當以和解少陽為要?！秱摗吩唬骸氨咎柌〔唤?，轉入少陽者，脅下苦滿，嘔不欲飲食，往來寒熱……與小柴胡湯”，且少陽乃樞轉氣機之要，因此治療少陽病應予和解之法，樞暢氣機，三焦得以通利，而致安正去邪，故慢性膽囊炎而見少陽證，當予小柴胡湯加減，可清少陽之郁熱，亦能利膽，如若少陽陽明合并，當予大柴胡湯主之，既和解少陽、寒熱平調，又內瀉熱結、通利腸腑，常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、甘草、生姜、大棗等。

4.4 久病不忘補虛柔肝 慢性膽囊炎多病程頗長，病勢遷延，初期以肝膽氣滯、濕濁內阻為主，若反復發(fā)作，日久不愈，脾胃所傷，正氣耗損，可致脾胃虛寒、脾腎陽虛或肝腎陰虛之正虛邪實之候，王師指出久病不忘“脾虛”“陰虛” ，以補氣健脾、補益肝腎為治，常予四君子、理中湯之類如黃芪、黨參、茯苓、炙甘草、白術、米仁、桂枝、干姜等溫補脾胃，一貫煎之類如枸杞、生地、當歸、白芍、女貞子、麥冬、石斛、黃精、玉竹等養(yǎng)陰柔肝。

4.5 結石旨在利膽排石 《中藏經》有云：“邪熱漸強，結聚而成砂”［3］，肝失疏泄，氣機郁滯，膽精不運，濁清不調，淤而化熱，熬煎膽汁，聚為砂石。王師認為結石的產生，為肝膽氣滯，脾胃失運，濕濁內生，蘊而化熱，煎熬成石，故常用金錢草、郁金、雞內金、金鈴子、海金沙之品，以奏清熱化濕、利膽排石、行氣止痛之功效。若證見便秘則予生大黃、生白術、佛手、枳殼、厚樸調氣通腑，證見口有異味、身熱體重、苔黃膩舌紅者，則予茵陳、梔子、虎杖、黃芩清利濕熱。

5 驗案舉隅

鐘某，男，56歲，2016 年 3月25日初診?；颊咭蛴覀让{肋部疼痛1周于浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院名醫(yī)館就診，既往有慢性胃病史，曾行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，腹部彩超（2016年3月23日）提示：膽囊炎伴膽固醇結晶。肝囊腫，左腎囊腫。癥見：右脅脹痛不適，脘腹痞悶不舒，噯氣頻多，諸癥噯氣后可緩解，舌紅，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：脅痛?。ǜ文憵鉁C）；西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。治則以疏肝利膽，行氣和胃。處方：柴胡9 g，郁金12 g，陳皮10 g，半夏9 g，茯苓15 g，枳殼12 g，浙貝母15 g，蒲公英30 g，炒黃連6 g，吳茱萸3 g，陽春砂6 g，煅瓦楞子30 g，赤芍12 g，川芎9 g，香附12 g，14劑。每日1劑，煎汁200 mL，早晚餐后溫服。

2016年4月8日用藥后脅痛脘痞基本已消，噯氣減而未除，舌淡苔薄白，脈細緩。去黃連、吳茱萸、浙貝母、煅瓦楞子，加蒼術12 g，厚樸12 g，蘇葉12 g，蘇梗10 g，14劑。

1周后諸癥消失，在當?shù)仂柟讨委煟堪肽陱筒楦共緽超。

按：患者B超提示膽囊炎，膽囊膽固醇結晶，初診癥見右側脅肋部脹痛，噯氣則舒，為肝膽氣滯之象，肝氣橫逆犯胃，氣機郁滯，郁而化熱，故見脘腹痞塞，胃脘嘈雜，舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦為肝膽郁滯、氣滯血瘀之證，故方用王師自擬方柴郁二陳湯加減，由柴胡、郁金、香附、陳皮、半夏、茯苓、蒲公英七味藥物組成。方用柴胡、郁金疏肝解郁，合香附以行氣活血止痛，更兼清熱之能，二陳湯除痰濕以和胃氣，蒲公英既瀉肝熱，復清胃腸積熱，故王師臨證時常用柴郁二陳湯治療肝氣犯胃所致之胃痛、吞酸、脅痛諸疾。王師在柴郁二陳湯基礎上加左金丸（黃連、吳茱萸）辛開苦降，瀉肝消痞，陽春砂、枳殼和胃寬中，浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛，川芎、赤芍活血化瘀止痛，共奏清利肝膽、行氣止痛、和胃消痞之功，二診脅疼脘痞已消，噯氣仍作，故去黃連、吳茱萸、浙貝母、煅瓦楞子，加蒼術、厚樸、蘇葉、蘇梗取半夏厚樸湯之意，以期降逆化痰，行氣散結寬中之效，遂1周后諸癥得消。