吳華棟，焦利東

安陽(yáng)市中醫(yī)院放射科，河南 安陽(yáng) 455000

心肌病變主要是指心肌細(xì)胞的顯微病變、炎性水腫，甚至出現(xiàn)壞死。導(dǎo)致心肌病變的原因較多，其中缺血性心肌病、高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病都都是心肌病變的常見(jiàn)類(lèi)型［1］。如果心肌病變較嚴(yán)重，尤其當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)大面積壞死時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心腔結(jié)構(gòu)明顯的擴(kuò)大，不僅嚴(yán)重的影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)急性心衰、心律失常，甚至猝死，嚴(yán)重危及患者生命安全［2］。因此，早診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療是挽救心肌病變患者結(jié)局的關(guān)鍵。核磁共振成像（MRI）是影像學(xué)常見(jiàn)診斷方式，其本身并無(wú)放射性且信號(hào)較強(qiáng)，還可以通過(guò)掃描脂肪抑制序列的冠狀和矢狀面得到全方位的多序列成像，保證了診斷準(zhǔn)確性［3］。本研究就心臟MRI對(duì)心肌病變的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月期間于安陽(yáng)市中醫(yī)院就診的70例高度疑似心肌病變患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受心臟MRI診斷。其中男41例，女29例；年齡46～83歲，平均年齡（61.26±5.87）歲；病程3～16年，平均病程（6.06±1.23）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究有可比性。

1.2 方法

采用西門(mén)子VERIO 3.0 TMRI進(jìn)行檢測(cè)，采用無(wú)線矢量呼吸門(mén)控及心電門(mén)控，心臟八通道相控陣線圈。仰臥位，掃描前進(jìn)行吸氣末屏氣練習(xí)。真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（true-FISP）序列掃描：患者無(wú)需屏氣，橫軸位掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至心臟膈面，參數(shù)設(shè)置：層厚5 mm，層間距0.45mm，TE1.2ms，TR40ms，視野22×22 cm，F(xiàn)OV一般為310-360 mm，數(shù)據(jù)采集1次。半傅里葉采集HASTE序列：橫軸位和矢狀位掃描，掃描范圍同上，單次屏氣采集16層圖像，掃描參數(shù)：層厚6 mm，層間距6 mm，TE41 ms，TR700 ms，F(xiàn)OV一般為310-360 mm。梯度回波快速小角度激發(fā)（TurboFlash）序列掃描：1層心腔四切掃描、三層軸位掃描，注射對(duì)比劑5 min后再次HR-MRI掃描，注射方式：高壓靜脈注射器按照1.5 m l/s速率靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 m l/kg。參數(shù)設(shè)置：TE1.1 ms，TR 150 ms，視野12×12 cm，采集4次。

1.3 圖像評(píng)估

獲得HR-MRI圖像后由2名影像師施行雙盲分析，得出一致意見(jiàn)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。采用左室壁17段分段標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行左室心肌分段。記錄HASTE序列心臟短軸位上的室壁增厚率、心肌厚度，以同層面完好心肌作為對(duì)照，判斷心肌是否增厚。

1.4 觀察指標(biāo)

以冠脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析心臟MRI對(duì)心肌病變的診斷結(jié)果以及不同類(lèi)型心肌病變的影像學(xué)特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟MRI和冠脈造影診斷結(jié)果

70例高度疑似心肌病變者冠脈造影確診67例，MRI正確檢出陽(yáng)性病例有65例，準(zhǔn)確度為95.71%（67/70），靈敏度為97.01%（65/67），特異度66.67%（2/3）。65例真陽(yáng)性中包括缺血性心肌病21例，擴(kuò)張型及肥厚性心肌病各6例，陳舊性心肌梗死13例，心臟腫瘤3例，先天性心臟病2例，高血壓性心臟病10例，瓣膜性心臟病2例，左室心肌致密化不全2例，見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)特征

21例缺血性心肌病患者中9例活性心肌尚存，MRI影像特征為室壁運(yùn)動(dòng)減弱，首過(guò)灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，部分患者伴有局部灌注缺損，但室壁厚度未出現(xiàn)明顯變薄，無(wú)延遲增強(qiáng)強(qiáng)化。6例擴(kuò)張型心肌病MRI顯示心腔擴(kuò)大，心室壁變薄且室壁運(yùn)動(dòng)減弱，首過(guò)灌注時(shí)間變長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描顯示壁間線型強(qiáng)化。6例肥厚型心肌病患者中有1例為心尖部肥厚，3例為梗阻性肥厚，2例為非梗阻性肥厚，MRI影像顯示室壁局限性增厚超過(guò)15mm。13例陳舊性心肌梗死無(wú)存活心肌患者中3例合并室壁瘤，2例為無(wú)復(fù)流心肌，8例可見(jiàn)附壁血栓，典型的MRI表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)消失或減弱，室壁變薄，局部可見(jiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，首過(guò)灌注存在缺損，次全透壁、心內(nèi)膜下或透壁性延遲增強(qiáng)。2例高血壓性心臟病代償期患者可見(jiàn)左室心肌彌漫性向心性肥厚，心肌收縮運(yùn)動(dòng)偏亢，舒張運(yùn)動(dòng)降低，左室心肌延遲掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化；8例高血壓性心臟病失代償期患者可見(jiàn)左室腔擴(kuò)大，室壁變薄，心肌運(yùn)動(dòng)減弱，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)室間隔壁線型強(qiáng)化。2例左室心肌致密化不全患者的MRI表現(xiàn)為心內(nèi)膜下心肌呈海綿狀，且肌小梁粗亂，小梁隱窩深陷與左室腔相通。

3 討論

MRI特有的“一站式”掃描功能可提供包括心肌運(yùn)動(dòng)、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、心肌灌注、心室功能以及延遲強(qiáng)化等一系列信息，為臨床進(jìn)行心臟病變?cè)\斷提供更加詳細(xì)的參考依據(jù)。心臟MRI成像技術(shù)能從任意角度顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)整體和局部掃描方式對(duì)心臟收縮功能進(jìn)行描述，并通過(guò)多種參數(shù)加權(quán)成像技術(shù)區(qū)分心臟內(nèi)不同成分［5］。

本研究結(jié)果顯示，70例高度疑似心肌病變者冠脈造影確診67例，MRI正確檢出陽(yáng)性病例有65例，準(zhǔn)確度、靈敏度較高，且可檢出不同類(lèi)型的心肌病變，提示心臟MRI對(duì)心肌病變具有較高診斷價(jià)值。心臟MRI的true-FISP技術(shù)結(jié)合正性肌力藥物的負(fù)荷試驗(yàn)是判斷心肌是否存活的有效方式，另外結(jié)合對(duì)比劑延遲增強(qiáng)能夠直接識(shí)別瘢痕組織，提升診斷準(zhǔn)確性［6］。HD-MRI在心肌梗死診斷中的組織特異性較高，有研究顯示，延遲強(qiáng)化節(jié)段表現(xiàn)與心肌梗死節(jié)段呈正相關(guān)［7］。值得注意的是，HD-MRI可全面反映透壁性及次全透壁性心內(nèi)膜下、心肌梗死等病變的程度，彌補(bǔ)了CT診斷的不足。

心肌非對(duì)稱(chēng)性是肥厚型心肌病的主要特征，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，在MRI下可見(jiàn)心室非對(duì)稱(chēng)性增厚等心臟形態(tài)的改變，該病好發(fā)于心尖部、基底部以及中部室間隔，其中基底部和中部室間隔肥厚是引發(fā)中部及左室流出道梗阻的主要原因［8］。本研究中3例左室流出道梗阻患者呈現(xiàn)出高血流信號(hào)特征。心臟功能改變的主要表現(xiàn)為心肌收縮功能增強(qiáng)，有研究報(bào)道稱(chēng)心肌灌注會(huì)隨著心肌肥厚程度增加而降低，提示隨著左心室心肌質(zhì)量增加，毛細(xì)血管量會(huì)不斷減少，從而引發(fā)微血管功能障礙［9］。

高血壓性心臟病的發(fā)生與長(zhǎng)期高血壓有直接關(guān)聯(lián)，左心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致室壁代償性增厚，出現(xiàn)室壁變薄、失代償擴(kuò)張等心臟器質(zhì)性病變［10］。雖然高血壓會(huì)直接導(dǎo)致左心室肥厚，但心肌增厚程度不與血壓值呈正相關(guān)。該病早期多為向心性肥厚，此時(shí)收縮功能正常，隨著病情進(jìn)展心肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生間質(zhì)纖維化等退行性病變，出現(xiàn)左室腔內(nèi)徑增大、左室壁變薄、收縮功能減弱等心功能不全癥狀。擴(kuò)張型心肌病則以心臟擴(kuò)大和收縮功能減弱為特征的復(fù)雜性心臟病變，MRI成像可見(jiàn)左心室或雙側(cè)心室明顯擴(kuò)張，室壁厚度變薄。

綜上所述，心臟MRI能根據(jù)心肌厚度、心室壁增厚情況以及左室腔大小對(duì)心肌病變的類(lèi)型進(jìn)行鑒別，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。