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      包皮環(huán)切器械及其應(yīng)用①

      2021-12-07 16:26:52張家杰
      華夏醫(yī)學(xué) 2021年6期
      關(guān)鍵詞:環(huán)切環(huán)切術(shù)包皮

      張家杰,葛 波

      (桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣西 桂林 541199)

      包皮環(huán)切術(shù)最早可追溯至2 000年前,源于古代伊斯蘭,盛行于現(xiàn)在西方國家及伊斯蘭國家,俗稱“遜尼”“圣行”或者“割禮”。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期,包皮環(huán)切術(shù)被賦予了陽剛的定義,成為了美軍當(dāng)時(shí)數(shù)量最多的手術(shù)。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,包皮環(huán)切術(shù)可降低感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn),世界上約25%的男性進(jìn)行了包皮環(huán)切術(shù)。近年來,國內(nèi)包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)量也不斷上升,包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)方法、適應(yīng)證、并發(fā)癥等相關(guān)研究也較多。現(xiàn)就包皮環(huán)切器械及其應(yīng)用進(jìn)行綜述。

      1 國外包皮器械

      1.1 Gomco鉗

      Gomco鉗又名Yellen鉗,于1935年發(fā)明[1],是應(yīng)用最為廣泛的小兒包皮環(huán)切器械之一。Gomco鉗是美國最常用的新生兒包皮環(huán)切術(shù)器械之一,調(diào)查顯示67% 的醫(yī)生首選 Gomco 鉗[2]。Gomco鉗已被證明是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的包皮環(huán)切器械[3]。Joda[3]采用Gomco鉗對(duì)120 例7 d至11個(gè)月大小的患兒實(shí)施手術(shù),認(rèn)為新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率較低(6.6%),而 4 個(gè)月以上的嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率較高(10.0%)。Bawazir等[4]研究了805名少于6個(gè)月的患兒,認(rèn)為該手術(shù)是安全的,且其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。Gomco鉗包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥大都很輕微,常見的主要有出血、傷口開裂、傷口感染和尿潴留[5]。

      1.2 Mogen 夾

      Mogen夾是由一位美國籍猶太人設(shè)計(jì)的,它為新生兒包皮環(huán)切提供了一種快速而簡(jiǎn)單的手術(shù)方案[6]。Mogen夾是一種扁平的金屬裝置,帶有一個(gè)狹窄的開口,包皮可以被拉出;金屬臂有一面為凹面以保護(hù)龜頭。Mogen夾非常適合新生兒包皮環(huán)切術(shù)[7]。Mogen夾的優(yōu)點(diǎn)是無需組裝,使用方便,無多個(gè)尺寸口徑,可實(shí)現(xiàn)無出血包皮環(huán)切,操作時(shí)僅需夾緊5 min[8]。因此,在條件有限的環(huán)境下,醫(yī)護(hù)人員可以安全地使用Mogen夾[9]。但該器械在手術(shù)過程中并不能直接保護(hù)龜頭,術(shù)中存在著龜頭被誤傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。不過,美國兒科學(xué)會(huì)[11]認(rèn)為,Mogen鉗的并發(fā)癥并沒有人進(jìn)行過系統(tǒng)的分析,只有龜頭損傷的病例報(bào)告。Kaweblum等[12]認(rèn)為,使用Mogen鉗進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于1.6%,認(rèn)為Mogen鉗仍是一種簡(jiǎn)便、安全的包皮環(huán)切手術(shù)器械。

      1.3 Plastibell環(huán)

      1955年Kariher 博士獲得了帶有可拆卸手柄的塑料包皮環(huán)切環(huán)(Plastibell)的專利 。Plastibell的設(shè)計(jì)使用僅適用于12歲以下的男孩,對(duì)成年人則不適用。術(shù)中,Plastibell 塑料環(huán)放置在包皮內(nèi)板內(nèi),并用結(jié)扎線纏繞固定以防止在切除遠(yuǎn)端包皮時(shí)出血,整個(gè)手術(shù)過程5~10 min,環(huán)可在4~7 d脫落,留下的環(huán)形傷口可在1~2周內(nèi)愈合[13]。Razzaq等[14]研究認(rèn)為,使用plastibell對(duì)嬰幼兒行包皮環(huán)切術(shù)其效果確切,總體并發(fā)癥發(fā)生率為2%~3%,其中最常見的并發(fā)癥是出血、感染。Nicassio等[15]追蹤了746名包皮環(huán)切患者,其中489名患者接受了 Plastibell 包皮環(huán)切術(shù),發(fā)現(xiàn)接受Gomco鉗或 Plastibell環(huán)的患者,其并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別,說明Plastibell是一項(xiàng)安全的技術(shù)。美國兒科學(xué)會(huì)報(bào)告[11],用Plastibell環(huán)手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生在2.4%~5.0%之間,出血風(fēng)險(xiǎn)為1%,類似于Gomco鉗和Mogen夾的風(fēng)險(xiǎn)。

      1.4 Prepex環(huán)

      PrePex醫(yī)用男性包皮環(huán)切術(shù)裝置于2013年5月通過世界衛(wèi)生組織(WHO)的資格預(yù)審[16],由以色列一家公司開發(fā)設(shè)計(jì),PrePex裝置的潛在優(yōu)勢(shì)是不需要局部注射麻醉,不需要縫合,裝置的放置和移除都很快。PrePex由內(nèi)圈、彈性外圈、放置環(huán)等組成,共有5種尺碼?;颊咝枰谘b置放置7 d后進(jìn)行拆環(huán),在取出之前,使用制造商提供的專用剪刀將壞死包皮修剪到內(nèi)環(huán)附近,留下一小圈壞死包皮。彈性環(huán)用手術(shù)刀片切斷。然后,拆下內(nèi)圈[17]。缺點(diǎn)包括佩戴器械時(shí)的不適、壞死、惡臭、包皮發(fā)黑、排尿困難和滲出等。Vincent等[18]認(rèn)為,出現(xiàn)惡臭可能與厭氧菌有關(guān),并主張使用氯已定消毒。Feldblum等[19]發(fā)現(xiàn),使用這個(gè)裝置時(shí)洗澡并不方便,而且在取出后傷口會(huì)粘在內(nèi)衣上,PrePex的一些可感知的優(yōu)點(diǎn)是安全(放置在身體外,無需切割)、快速、清潔,并且可為害怕“鋒利物”的人所接受。

      2 國內(nèi)包皮器械

      2.1 商環(huán)

      2003年由我國的商建忠先生研發(fā)的一次性包皮環(huán)切器:商環(huán),因其操作便利,在2006年上市后隨即在國內(nèi)外被推廣,特別在非洲有較大市場(chǎng)[20]。商環(huán)對(duì)預(yù)防人類免疫缺陷病毒在非洲的傳播起到了重要作用,相關(guān)研究在國內(nèi)外備受關(guān)注。該裝置大范圍的推廣和使用與其手術(shù)時(shí)間短、失血量低和術(shù)后并發(fā)癥少有關(guān)。英文版《中國成人環(huán)切術(shù)》獲美國泌尿外科協(xié)會(huì)2010年年會(huì)的2等獎(jiǎng)。商環(huán)在包皮環(huán)切術(shù)中的工作原理是利用內(nèi)、外環(huán)阻斷包皮遠(yuǎn)端的血液供應(yīng),造成遠(yuǎn)端缺血壞死[21]。程躍等[22]報(bào)告,創(chuàng)面完全愈合的平均時(shí)間為20.3 d。Peng等[20]報(bào)告該手術(shù)術(shù)后感染率為0.67%、并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%。主要并發(fā)癥為:①商環(huán)體積相對(duì)較大,術(shù)后帶環(huán)疼痛明顯增加,拆環(huán)時(shí)部分患者難以承受的劇痛需要再次進(jìn)行麻醉;②拆環(huán)后少數(shù)患者勃起導(dǎo)致包皮內(nèi)外板全層裂開,需要2期縫合,或者頻繁換藥,而導(dǎo)致延期愈合;③阻斷后,包皮內(nèi)外板建立淋巴回流較慢,術(shù)后包皮水腫常常較重;④包皮是通過壞死去除的,部分患者在包皮相對(duì)缺血的邊緣瘢痕增生稍明顯??傮w而言,該器械安全,易操作,創(chuàng)傷小,愈合快,有推廣價(jià)值。

      2.2 包皮環(huán)形吻合器

      環(huán)形吻合器是一種新型的一次性包皮環(huán)切術(shù)器械,已運(yùn)用于臨床[23]。環(huán)形吻合器設(shè)計(jì)有一個(gè)龜頭鐘型外罩、一個(gè)觸發(fā)器、一個(gè)圓形手術(shù)刀和一個(gè)內(nèi)置的訂書機(jī)。鐘型龜頭座是用來保護(hù)龜頭的,外罩包括用于切割包皮的圓形刀片和用于閉合傷口以及同時(shí)止血的“訂書釘”。它是通過簡(jiǎn)單地?cái)D壓其手柄來觸發(fā)圓形手術(shù)刀刀片和吻合器,從而切除包皮并同時(shí)吻合[24]。手術(shù)后10 d,吻合釘通常會(huì)陸續(xù)自發(fā)脫落。它的設(shè)計(jì)靈感來自用于腸道手術(shù)的圓形端端吻合器。Pozza等[24]使用該設(shè)備所需的時(shí)間為 (7.7 ± 2.6)min,患者術(shù)后第3天即可恢復(fù)全面體力活動(dòng)。Wang等[25]使用包皮環(huán)切吻合器,術(shù)中出血量為15~35 ml,手術(shù)時(shí)間2~23 min,說明此器械安全、便捷、有效。Huang等[26]通過一項(xiàng)薈萃分析,認(rèn)為包皮環(huán)形吻合器比商環(huán)更有效、安全,具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛評(píng)分低、術(shù)后陰莖外觀更好、并發(fā)癥少、傷口愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。該器械的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%,常見的問題為:術(shù)中、術(shù)后出血,術(shù)后尿潴留以及吻合釘延遲脫落;術(shù)中難以通過加壓包扎止血,需要縫合出血點(diǎn)止血;患者術(shù)后勃起或者包扎松脫移位導(dǎo)致出血,需要再次來醫(yī)院包扎處理;部分患者因?yàn)榘^緊導(dǎo)致尿潴留需要從新包扎;吻合釘延遲脫落會(huì)造成患者情緒焦慮,需要醫(yī)生取除吻合釘,增加患者的痛苦??傮w而言,該術(shù)式術(shù)后疼痛、水腫均輕微,外形美觀,安全,易操作,創(chuàng)傷小,愈合快,同樣得到了廣泛應(yīng)用。

      2.3 即拆型包皮環(huán)切固定器

      即拆型包皮環(huán)切固定器,是由桂林醫(yī)學(xué)院葛波教授團(tuán)隊(duì)于2016年申請(qǐng)、2017年獲批專利[27],是最新研發(fā)的一種新型包皮環(huán)切器械。該器械采用高分子材料制成,主要部件包括外環(huán)、內(nèi)環(huán),內(nèi)環(huán)外側(cè)及外環(huán)內(nèi)側(cè)對(duì)應(yīng)設(shè)有防滑齒,通過防滑齒限位,使得外環(huán)和內(nèi)環(huán)相對(duì)位置保持不變。根據(jù)包皮血管分布的特點(diǎn),在內(nèi)、外環(huán)的縫合對(duì)位卡槽的設(shè)計(jì)上劃分為兩個(gè)密集區(qū)和兩個(gè)稀疏區(qū),用以較為精準(zhǔn)的縫合止血,縫合完畢后即可拆除包皮環(huán)切固定器。前期手術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)期,當(dāng)經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度后,整個(gè)縫合過程即可單人操作完成,無需助手協(xié)助。該固定環(huán)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、傷口美觀、成本低、愈合時(shí)間短。與其他包皮環(huán)切器械比較,應(yīng)用的最大優(yōu)點(diǎn)是免去術(shù)后帶環(huán)、拆環(huán)、拆釘?shù)韧纯?,適合各個(gè)年齡段的患者,具有較大的市場(chǎng)前景及推廣價(jià)值。

      包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科最常見的手術(shù),如今已經(jīng)出現(xiàn)了諸多不同類型的包皮環(huán)切器械,均有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)。但更安全、簡(jiǎn)便、舒適和美觀的醫(yī)療技術(shù)是廣大醫(yī)護(hù)人員與患者的永恒追求,因此,手術(shù)器械不斷創(chuàng)新,術(shù)式不斷完善,未來將會(huì)有更為安全、便捷的包皮環(huán)切器械應(yīng)用臨床,造福于需要做包皮環(huán)切的患者。

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