胡振鳳 王格 馬金歌 董雪 熊桂華

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130117)

母乳喂養(yǎng)不僅能夠降低兒童疾病發(fā)生率，改善其生存狀況[1]，還可以減少產(chǎn)婦2型糖尿病和乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，是最佳的喂養(yǎng)方式。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了在2025年完成前6月齡純母乳喂養(yǎng)率50%的目標(biāo)[3]。有調(diào)查[4]顯示，我國(guó)初始母乳喂養(yǎng)率為41%，0～6月齡純母乳喂養(yǎng)率僅為28%。如何提高母乳喂養(yǎng)率，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間，顯得非常重要。國(guó)際認(rèn)證哺乳顧問(wèn)(International board certified lactation consultants，IBCLC)是指在母乳喂養(yǎng)和人類(lèi)哺乳臨床管理方面經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員，通過(guò)教育、咨詢(xún)、處理臨床母乳哺育問(wèn)題及與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同合作的方式，達(dá)到支持母乳喂養(yǎng)的目的[5]。IBCLC在國(guó)外已經(jīng)有30多年的發(fā)展歷史，我國(guó)內(nèi)地近幾年才開(kāi)始進(jìn)行研究，發(fā)展尚處于初步階段。因此，本文就IBCLC認(rèn)證現(xiàn)狀以及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出相應(yīng)的建議，以期促進(jìn)IBCLC在我國(guó)的培養(yǎng)和發(fā)展。

1 IBCLC的認(rèn)證現(xiàn)狀

IBCLC能夠幫助產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的目標(biāo)，體現(xiàn)了母乳喂養(yǎng)管理方面最高水平的教育、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能[6]。要獲得IBCLC的資格證書(shū)，申請(qǐng)者必須通過(guò)嚴(yán)格的考試，并且具備豐富的母乳喂養(yǎng)、管理、哺乳教育和一般健康科學(xué)方面的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[7]。1985年7月，全球第1次舉辦了IBCLC的認(rèn)證考試，有來(lái)自美國(guó)和澳大利亞的250名考生參加[8]。截至2019年[9]，該考試已在50多個(gè)國(guó)家的700多個(gè)地點(diǎn)舉行，超過(guò)3萬(wàn)人獲得認(rèn)證，我國(guó)內(nèi)地通過(guò)考試的IBCLC數(shù)量有 500余名。

1.1認(rèn)證條件 根據(jù)考生的教育和經(jīng)驗(yàn)背景，將其劃分為經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)療體系專(zhuān)業(yè)人員、泌乳與哺乳專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的人員(亞洲尚未開(kāi)設(shè))和非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員[10]。IBCLC考試委員會(huì)(International board of lactation consultant examiners,IBLCE)制定了資格認(rèn)證的要求，包括教育和臨床實(shí)踐方面[11]：(1)教育內(nèi)容應(yīng)該涵蓋IBLCE公布的《詳細(xì)內(nèi)容大綱》列出的主題，包括發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、生理和內(nèi)分泌、病理、藥理和毒理、心理學(xué)社會(huì)學(xué)和人類(lèi)學(xué)、技術(shù)與臨床技巧方面。醫(yī)療體系專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該在5年內(nèi)至少完成90 h泌乳核心課程的學(xué)習(xí)，此外，非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員還應(yīng)完成學(xué)歷教育機(jī)構(gòu)主辦的14項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。(2)臨床實(shí)踐內(nèi)容涉及促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)、評(píng)估、向客戶(hù)和或兒童的初級(jí)保健提供者報(bào)告、維護(hù)隱私與采取合理的積極行為5個(gè)方面?？忌卺t(yī)院、社區(qū)診所、泌乳照護(hù)中心和初級(jí)保健醫(yī)生的執(zhí)業(yè)診所等規(guī)定場(chǎng)所進(jìn)行臨床實(shí)踐。醫(yī)療體系專(zhuān)業(yè)人員需要完成≥1 000 h臨床指導(dǎo)實(shí)踐，非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員則需要在1位認(rèn)證5年以上的IBCLC督導(dǎo)下完成≥500 h的哺乳指導(dǎo)實(shí)踐。非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員必須先向 IBLCE 提交一份臨床實(shí)踐時(shí)數(shù)的計(jì)劃書(shū)，經(jīng)過(guò)IBLCE批準(zhǔn)后，才能進(jìn)行臨床實(shí)踐。

1.2認(rèn)證培訓(xùn) 2008年成立了母乳教育認(rèn)證和批準(zhǔn)審查委員會(huì)(Lactation education accreditation and approval review committee,LEAARC)，作為母乳喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的制定者與領(lǐng)導(dǎo)者，起到規(guī)范哺乳教育的作用[12]。LEAARC建立課程的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)哺乳和泌乳管理課程進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)督課程質(zhì)量，保證課程內(nèi)容涵蓋基本的主題和技能，每年對(duì)課程進(jìn)行重新評(píng)審，還制定了選擇臨床教員與批準(zhǔn)臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)[13]。在培訓(xùn)過(guò)程中，已開(kāi)發(fā)了多種教育模式，包括遠(yuǎn)程教育、自定進(jìn)度課程、以大學(xué)為基礎(chǔ)的課程、非營(yíng)利性和營(yíng)利性的課程[14]。

1.3認(rèn)證考試 考生完成了人類(lèi)泌乳和母乳哺育的相關(guān)教育與臨床實(shí)踐后，才能參加IBCLC的認(rèn)證考試。每年有2次考試機(jī)會(huì)，4月進(jìn)行英文考試，10月進(jìn)行中/英文考試。大多采用機(jī)考的形式，整場(chǎng)考試時(shí)間4 h，參加書(shū)面考試的考生可以獲得額外的考試時(shí)間。目前，在內(nèi)地有3個(gè)考試地點(diǎn)，分別是北京、上海和廣州的計(jì)算機(jī)在線(xiàn)考試中心?？荚囶}型為175個(gè)選擇題，包括理論題、圖片題和情景題?？荚噧?nèi)容涵蓋了發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、生理和內(nèi)分泌、病理、藥理和毒理、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和人類(lèi)學(xué)、技術(shù)與臨床技巧[15]。

1.4資格再認(rèn)證 經(jīng)過(guò)初始認(rèn)證，一般證書(shū)有效期為5年。為了培養(yǎng)IBCLC終身學(xué)習(xí)的觀念，促進(jìn)整體素質(zhì)的提高，評(píng)估其在初始認(rèn)證后獲得的新知識(shí)和新技能，需進(jìn)行資格再認(rèn)證。IBCLC可以通過(guò)3種方式進(jìn)行再認(rèn)證[16]：(1)參加并通過(guò)考試。(2)獲得繼續(xù)教育學(xué)分(Continuing education recognition points,CERP)的證明。(3)獲得 CERP 等同的證明。

2 IBCLC的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1基于醫(yī)院的工作模式 2011年美國(guó)衛(wèi)生局[17]明確指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要保證孕產(chǎn)婦能夠獲得IBCLC提供的護(hù)理。有研究[18]選取產(chǎn)科病房的214名產(chǎn)婦為研究對(duì)象，干預(yù)組的產(chǎn)婦在第1周、第5～6周參加IBCLC舉辦的母乳喂養(yǎng)教育和同伴支持小組會(huì)議，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)；結(jié)果顯示，IBCLC組織的會(huì)議改善了產(chǎn)婦的自我效能，增加了純母乳喂養(yǎng)率且電話(huà)咨詢(xún)方式成本低，便于實(shí)施。有學(xué)者[19]通過(guò)電話(huà)咨詢(xún)的方式向?qū)Ψ逝之a(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)服務(wù)，結(jié)果顯示，受訪(fǎng)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的平均時(shí)間延長(zhǎng)了79 d；高風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)的嬰兒在IBCLC支持中受益。接受新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)治療的新生兒通常發(fā)育不成熟，這給母乳喂養(yǎng)帶來(lái)了獨(dú)特的挑戰(zhàn)[20]。Brian C等[21]對(duì)NICU的嬰兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，IBCLC提供哺乳咨詢(xún)服務(wù)可以使NICU患兒的母乳喂養(yǎng)率升高。Pound等[22]對(duì)入院接受治療的黃疸患兒實(shí)施結(jié)構(gòu)式哺乳顧問(wèn)支持計(jì)劃，計(jì)劃包括(1)住院期間IBCLC評(píng)估母親的母乳喂養(yǎng)技術(shù)，指導(dǎo)使用吸奶器和存儲(chǔ)母乳。(2)出院后，每周進(jìn)行0.5 h隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)3周。結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)舒適感和信心水平高于對(duì)照組，但兩組3個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率并無(wú)差異，這可能與該研究樣本量少有關(guān)。

2.2基于門(mén)診的工作模式 出院后的專(zhuān)業(yè)母乳喂養(yǎng)支持對(duì)改善母乳喂養(yǎng)結(jié)果非常重要[23]。采用IBCLC和醫(yī)療保健提供者合作的實(shí)踐模式，共同為門(mén)診就診的患者提供母乳咨詢(xún)服務(wù)。Morris等[24]對(duì)一家兒科診所母乳喂養(yǎng)情況回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)IBCLC面對(duì)面咨詢(xún)和電話(huà)咨詢(xún)的產(chǎn)婦4～6個(gè)月母乳喂養(yǎng)率比沒(méi)有接受過(guò)IBCLC指導(dǎo)的高1.75倍。有研究[25]提出門(mén)診泌乳護(hù)理計(jì)劃，在產(chǎn)科和兒科門(mén)診設(shè)立IBCLC崗位，IBCLC和臨床醫(yī)生等醫(yī)療保健人員共同組成母乳喂養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，為孕產(chǎn)婦提供專(zhuān)業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持。產(chǎn)前，哺乳顧問(wèn)為孕婦提供教育，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及對(duì)產(chǎn)后初期的建議；產(chǎn)后，哺乳顧問(wèn)為新生兒做檢查，幫助產(chǎn)婦解決現(xiàn)存的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，減少母乳喂養(yǎng)的擔(dān)憂(yōu)。當(dāng)有母乳喂養(yǎng)問(wèn)題的患者出院時(shí)，醫(yī)院分娩中心將與門(mén)診的IBCLC聯(lián)系，提供母嬰的相關(guān)信息。IBCLC根據(jù)提供信息開(kāi)展針對(duì)性的隨訪(fǎng)，重新評(píng)估和制定母乳喂養(yǎng)計(jì)劃。IBCLC不僅為母乳喂養(yǎng)的家庭提供母乳喂養(yǎng)支持，還能幫助醫(yī)務(wù)人員增加母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和提升技能。有研究[26]實(shí)施“門(mén)診母乳喂養(yǎng)冠軍計(jì)劃”，由IBCLC對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，幫助護(hù)士識(shí)別和解決常見(jiàn)的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度和自信心均顯著高于培訓(xùn)前。

2.3基于農(nóng)村和社區(qū)的工作模式 基于互聯(lián)網(wǎng)的支持可以提高純母乳喂養(yǎng)率[27]。國(guó)外已經(jīng)探索IBCLC通過(guò)視頻電話(huà)和手機(jī)應(yīng)用程序的形式，為社區(qū)和農(nóng)村貧困地區(qū)的孕產(chǎn)婦提供專(zhuān)業(yè)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。印第安納州開(kāi)展了社區(qū)母乳喂養(yǎng)的試點(diǎn)項(xiàng)目[28]，IBCLC通過(guò)視頻會(huì)議定期分享母乳喂養(yǎng)的知識(shí)，并為婦女進(jìn)行產(chǎn)前檢查，幫助母親做好了母乳喂養(yǎng)的準(zhǔn)備，與Demirci等[29]的研究一致。目前，出現(xiàn)了很多關(guān)于母乳喂養(yǎng)的應(yīng)用程序，例如用于記錄母乳喂養(yǎng)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的手機(jī)應(yīng)用程序[30]，為父親設(shè)計(jì)的用來(lái)支持哺乳伴侶的應(yīng)用程序[31]等。Wheaton等[32]評(píng)估了“母乳喂養(yǎng)解決方案”應(yīng)用程序在澳大利亞農(nóng)村婦女的可用性，該應(yīng)用程序由一位IBCLC開(kāi)發(fā)；結(jié)果顯示，93.5%的參與者對(duì)這個(gè)應(yīng)用程序評(píng)價(jià)良好，87.1%的參與者表示會(huì)向其他母親推薦，6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率為79%，高于同一地區(qū)同一時(shí)間的平均水平。利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行哺乳咨詢(xún)，打破了地域的限制、節(jié)約時(shí)間和降低成本，可使更多來(lái)自農(nóng)村和社區(qū)的孕產(chǎn)婦獲得IBCLC專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。

3 建議與展望

3.1推進(jìn)隊(duì)伍建設(shè) 有研究[33]指出，每783對(duì)住院的母嬰需要1個(gè)全職的IBCLC提供母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)服務(wù)。我國(guó)內(nèi)地現(xiàn)有IBCLC共568人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足這一需求[9]。因此，加強(qiáng)IBCLC隊(duì)伍建設(shè)顯得十分迫切。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)政策, 重視對(duì)母乳喂養(yǎng)顧問(wèn)的培養(yǎng)。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)增設(shè)哺乳喂養(yǎng)顧問(wèn)的崗位，提高工資水平，鼓勵(lì)一批高年資的護(hù)士加入IBCLC的隊(duì)伍中。目前，已經(jīng)出現(xiàn)了很多的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，但是教學(xué)質(zhì)量不一。國(guó)家應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，重視培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)其開(kāi)發(fā)出符合要求的培訓(xùn)課程，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的臨床指導(dǎo)老師，制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目，保證教學(xué)質(zhì)量。

3.2明確角色定位，加強(qiáng)科學(xué)管理 盛佳等[34]對(duì)15名IBCLC進(jìn)行深度訪(fǎng)談，了解在醫(yī)院開(kāi)展早期母乳喂養(yǎng)支持工作的體驗(yàn)，其中，7名IBCLC認(rèn)為其他額外的工作耗費(fèi)大量的精力和時(shí)間，1名IBCLC表示自己同時(shí)是1名護(hù)理管理者，臨床管理工作占用大量時(shí)間，影響了母乳咨詢(xún)的工作。目前，我國(guó)對(duì)于IBCLC角色和工作職責(zé)定位模糊，下一步應(yīng)該結(jié)合國(guó)情探索適合自己的角色定位，區(qū)分其與一般護(hù)士的工作職責(zé)，體現(xiàn)出IBCLC的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到IBCLC的重要性，制定管理方案，做到科學(xué)規(guī)范管理。

3.3借助網(wǎng)絡(luò)推動(dòng)哺乳顧問(wèn)向基層社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)發(fā)展 社區(qū)和農(nóng)村缺少及時(shí)獲得專(zhuān)業(yè)哺乳支持的機(jī)會(huì)。對(duì)蘇州某一社區(qū)居民的調(diào)查[35]顯示，接近36%的受訪(fǎng)者表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不提供母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)；一項(xiàng)來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查[36]顯示，僅有27%的受訪(fǎng)者通過(guò)村醫(yī)等公共服務(wù)系統(tǒng)工作人員獲得母乳喂養(yǎng)的信息。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，人們對(duì)于母乳喂養(yǎng)的需求增高，已經(jīng)開(kāi)始通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)。我國(guó)可以借助微信和專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站等原有的平臺(tái)，提供IBCLC的母乳支持服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)I(lǐng)BCLC參與開(kāi)發(fā)網(wǎng)站或母乳喂養(yǎng)的應(yīng)用程序，以用戶(hù)為中心，保證母乳喂養(yǎng)信息的真實(shí)及可靠，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋的范圍。

綜上所述，IBCLC在我國(guó)屬于新興職業(yè)，發(fā)展還處于起步階段，我們應(yīng)該重視培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，嚴(yán)格監(jiān)督教學(xué)質(zhì)量，加快推人才隊(duì)伍建設(shè)；進(jìn)一步明確角色定位，加強(qiáng)崗位管理，更好發(fā)揮國(guó)際母乳顧問(wèn)的專(zhuān)業(yè)作用；借鑒國(guó)外臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況，探索適合我國(guó)的工作模式，促進(jìn)農(nóng)村和社區(qū)母乳喂養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。