移動醫(yī)療技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)中的研究進展

傅利勤，劉浩怡，吳菁

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科；3.海軍軍醫(yī)大學護理系 基礎(chǔ)護理學教研室，上海 200433)

關(guān)節(jié)置換是治療終末期骨關(guān)節(jié)病的重要手段和措施，手術(shù)量逐年遞增[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有超過100萬的患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量更多[3]。但是，關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局并不盡如人意[2-3]?？祻?fù)鍛煉依從性差被視為影響患者康復(fù)結(jié)局的重要因素[4-5]。調(diào)查[6-7]顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右。部分患者表示出院后健康管理服務(wù)的欠缺是其康復(fù)依從性差的主要原因[8]。隨著加速康復(fù)外科理念的推進，患者住院時間明顯縮短[9]，出院后對于康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等具有更多的需求，有必要為其提供系統(tǒng)、連續(xù)的健康服務(wù)。移動醫(yī)療因其不受空間、時間的限制，已被逐步應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者的健康服務(wù)中。本文對移動醫(yī)療技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉依從性中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為提高關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉的依從性提供借鑒和指導(dǎo)。

1 移動醫(yī)療的應(yīng)用內(nèi)容

移動醫(yī)療通過移動設(shè)備進行醫(yī)療和健康管理，它將移動計算、醫(yī)學傳感以及通信技術(shù)融合為一體[10]。隨著近年網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和智能手機等的普及，移動醫(yī)療技術(shù)已被逐步應(yīng)用到關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者照護的全過程中[11-13]?；颊呖祻?fù)鍛煉依從性的干預(yù)一般從術(shù)后1周開始，持續(xù)到術(shù)后3個月[13-15]，也有研究[16]對依從性的監(jiān)測和干預(yù)效果的評估持續(xù)到術(shù)后6個月。主要應(yīng)用內(nèi)容包括以下幾個方面。

1.1 康復(fù)鍛煉的信息分享和疑難解答 基于移動醫(yī)療技術(shù)，患者幾乎可以隨時隨地獲取康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息，這些信息可以彩圖、視頻、動畫等形式呈現(xiàn)，便捷性、可讀性優(yōu)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)健康宣教。在最初依賴于網(wǎng)站、網(wǎng)頁的基礎(chǔ)上，近年來，隨著移動智能手機和即時通訊工具的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者使用手機應(yīng)用程序(application，APP)獲取康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息[17-18]。

基于網(wǎng)站、網(wǎng)頁、APP等提供的信息可以為關(guān)節(jié)置換患者在康復(fù)鍛煉過程中存在的共性化問題提供答案，而微信等實時通訊APP[17]為患者遇到個性化問題時尋求醫(yī)護人員的專業(yè)解答提供了便捷、快速的溝通平臺。醫(yī)護人員還可基于這些APP將同一類型置換術(shù)后患者邀請到同一個群中進行信息的交流和共享?；颊叱鲈汉蟛粌H可以從醫(yī)護人員處，還可以從病友處獲得康復(fù)鍛煉的信息，發(fā)揮同伴間監(jiān)督、鼓勵的作用。洪小麗等[19]通過微信平臺對出院后的關(guān)節(jié)置換患者進行延續(xù)護理，主要措施包括定期更新微信平臺上人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理相關(guān)知識、鼓勵患者間交流康復(fù)心得體會、點對點微信答疑，結(jié)果顯示，干預(yù)組在術(shù)后6個月的康復(fù)鍛煉依從性顯著優(yōu)于對照組。

1.2 醫(yī)護人員對患者康復(fù)鍛煉情況的評估 移動醫(yī)療為醫(yī)護人員遠程了解關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)鍛煉情況提供了技術(shù)和手段，為實時評估患者康復(fù)鍛煉依從性提供了保障，也為后續(xù)實施針對性干預(yù)提供了依據(jù)[20]。對于患者康復(fù)鍛煉情況的評估主要通過2種方式進行，一是患者的主觀匯報，即患者基于APP或者微信群等主動匯報康復(fù)鍛煉情況，如鍛煉次數(shù)、時間、鍛煉效果(關(guān)節(jié)的彎曲程度)等[14,21]；另一種則是依賴于可穿戴設(shè)備[22]或視頻連接[23]等移動技術(shù)的客觀監(jiān)測?；颊叱鲈簳r被要求盡可能佩戴醫(yī)院提供的移動設(shè)備，這些移動設(shè)備可通過網(wǎng)絡(luò)實時將信息(如關(guān)節(jié)活動范圍)反饋給醫(yī)護人員端，醫(yī)護人員即可根據(jù)可穿戴設(shè)備反饋的指標或者參數(shù)客觀評估患者康復(fù)鍛煉的效果[22]。

1.3 患者的自我監(jiān)測 可穿戴設(shè)備為醫(yī)護人員動態(tài)評估患者康復(fù)鍛煉情況提供了工具，同時也為患者開展自我監(jiān)測和管理提供了路徑，這有賴于與數(shù)據(jù)可視化技術(shù)的結(jié)合[24]?？梢暬夹g(shù)將可穿戴設(shè)備獲取的數(shù)據(jù)通過APP等以數(shù)據(jù)、圖表等形式呈現(xiàn)給患者，患者不僅可實時了解當前的關(guān)節(jié)活動是否到位，還可看到一段時間內(nèi)康復(fù)鍛煉質(zhì)與量的變化趨勢，達到自我監(jiān)測的目的。在此基礎(chǔ)上，患者可及時調(diào)整鍛煉的強度、次數(shù)等，康復(fù)鍛煉依從性得到提升。有研究者[15]要求髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均佩戴運動手環(huán)用于記錄步數(shù)，該手環(huán)監(jiān)測獲得的數(shù)據(jù)可瞬時傳到手機或者平板的APP中。所有患者均可基于APP查閱自己每天的步數(shù)，但是實驗組患者看到自己步數(shù)的同時能看到醫(yī)生為其制定的步數(shù)目標，結(jié)果顯示，能看到步數(shù)目標的患者的活動水平顯著優(yōu)于無目標組，提示利用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)結(jié)合醫(yī)生為患者制定的鍛煉標準有助于提高患者康復(fù)鍛煉依從性。

1.4 康復(fù)鍛煉的提醒和督促 醫(yī)護人員將移動醫(yī)療應(yīng)用于康復(fù)鍛煉的提醒和督促主要包括如下2個途徑：一是針對所有關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)防性的提醒和督促，如借助于移動醫(yī)療的各種技術(shù)手段(微信群、移動APP等)定時發(fā)出康復(fù)鍛煉的提醒[11]，因部分患者未能及時鍛煉的原因為遺忘，定時提醒有效地提高了患者康復(fù)鍛煉的依從性；二是醫(yī)護人員基于可穿戴設(shè)備、視頻等移動醫(yī)療技術(shù)及時發(fā)現(xiàn)依從性差的患者，然后針對性地加以提醒和督促，如通過電話、上門訪視或者在患者就診時進行干預(yù)[13,16]。移動醫(yī)療為依從性的實時干預(yù)提供了可能和便利，降低了傳統(tǒng)門診隨訪中依從性干預(yù)的滯后性。

2 移動醫(yī)療技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

2.1 關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉依從性移動醫(yī)療干預(yù)研究的機構(gòu)和人員構(gòu)成 研究[17]顯示，在關(guān)節(jié)置換患者出院后康復(fù)指導(dǎo)領(lǐng)域，移動醫(yī)療技術(shù)主要是由醫(yī)生、理療師、護士等共同組成的團隊實現(xiàn)其康復(fù)鍛煉干預(yù)的功能?？v觀文獻，大部分移動醫(yī)療研究的作者來自于醫(yī)院的骨科和康復(fù)理療科，其他還包括健康和行為研究實驗室、數(shù)字醫(yī)學實驗室等，參與研究的干預(yù)人員以康復(fù)理療師為主，護士輔助[14-15]，多是以康復(fù)鍛煉指導(dǎo)為核心，康復(fù)理療師主要職責為評估和指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉，護士主要承擔溝通協(xié)調(diào)、了解患者需求等任務(wù)。也有少量研究是以護士為主，如北大人民醫(yī)院鄭群怡等[23]在遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)支持下，由護士開展視頻查房指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉以提高其依從性；趙麗[18]為促進膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護，利用APP圖文并茂地向患者介紹康復(fù)鍛煉知識，干預(yù)后，患者的康復(fù)鍛煉依從性、關(guān)節(jié)功能等均顯著改善。

2.2 關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉穿戴移動醫(yī)療設(shè)備 目前，關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉過程中所用到的移動醫(yī)療技術(shù)主要包括基于智能手機及平板電腦的通訊軟件(如微信)、APP、可穿戴設(shè)備。其中，可穿戴設(shè)備主要為各種運動傳感器，一般由氣壓傳感器、加速計、陀螺儀、磁強計等組成；種類有手環(huán)[15]、掛脖式[14]、袖帶式[13]，功能包括活動監(jiān)測、關(guān)節(jié)功能評估和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評價[20]。Hoogland等[14]要求髖關(guān)節(jié)置換患者通過APP匯報康復(fù)鍛煉的次數(shù)等，并要求患者佩戴掛脖式傳感器監(jiān)測其活動情況，康復(fù)理療師根據(jù)APP和傳感器反饋的數(shù)據(jù)每周對患者進行一次電話隨訪。結(jié)果顯示，3個月后患者鍛煉依從性良好，且患者對這種自我報告和設(shè)備監(jiān)測的方案持積極態(tài)度。Ramkumar等[13]在膝關(guān)節(jié)置換患者中利用患者監(jiān)測平臺開展康復(fù)鍛煉依從性的先導(dǎo)研究，該平臺可收集可穿戴設(shè)備(佩戴于膝關(guān)節(jié)上的袖帶)的傳感器記錄患者的關(guān)節(jié)運動情況。有研究[15]還結(jié)合可視化技術(shù)將穿戴設(shè)備所記錄信息呈現(xiàn)給患者?？梢?，隨著移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和更新，相關(guān)技術(shù)也被逐步應(yīng)用到關(guān)節(jié)置換患者出院后的居家康復(fù)鍛煉中。但是也有研究者[25]提出，雖然目前應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉監(jiān)測的可移動設(shè)備很多，但是這些設(shè)備所獲取信息卻因為各種原因無法整合，從而限制了監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用。國內(nèi)尚未見可穿戴設(shè)備及可視化等技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者照護領(lǐng)域的應(yīng)用報道。

3 對臨床護理和研究的啟示

3.1 臨床應(yīng)用價值與前景

3.1.1 移動醫(yī)療技術(shù)為康復(fù)鍛煉依從性的動態(tài)評估和干預(yù)提供了手段和工具 當前部分醫(yī)院開展的固定頻率的家庭訪視或者電話隨訪因未考慮患者的實際或個性化需求，在評估患者康復(fù)鍛煉依從性時缺乏靈活性，未必能真實反映患者的依從性水平，其效率和成本-效益也受到影響[26]。Snell等[27]在綜述關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)文獻的基礎(chǔ)上提出動態(tài)評估患者康復(fù)鍛煉情況的必要性和重要性，認為醫(yī)護人員應(yīng)重視患者依從性的波動和變化，可以通過密集追蹤評估了解依從性的時變特征，鑒別出依從性干預(yù)的潛在靶點，有望更有效提高干預(yù)措施的即時性、針對性，而且符合成本-效益最大化的原則。移動醫(yī)療技術(shù)為醫(yī)護人員跟蹤評估康復(fù)鍛煉依從性提供了有效的手段和工具，如可穿戴設(shè)備等可自動上傳患者的關(guān)節(jié)活動數(shù)據(jù)，患者也可以通過APP等隨時匯報自己的康復(fù)鍛煉情況，從而實現(xiàn)實時、動態(tài)、準確的評估。

3.1.2 護士可以借助移動醫(yī)療技術(shù)提高護理措施的針對性 目前，國內(nèi)臨床護士在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)中的角色主要包括院內(nèi)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和督促、出院后電話隨訪，但是在中國醫(yī)療體制改革、全民健康戰(zhàn)略[28]的大背景下，必將發(fā)揮更大的作用，特別是在關(guān)節(jié)置換患者出院后的延續(xù)護理中。護士可利用移動醫(yī)療技術(shù)推進關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉、改善預(yù)后，如在平時工作中利用智能手機、平板電腦等，為關(guān)節(jié)置換患者提供健康教育；通過建立微信群組或者提供其他溝通渠道(如APP)為患者居家鍛煉提供專業(yè)指導(dǎo)；或與軟件開發(fā)公司合作研制適用于關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉的APP，實現(xiàn)動態(tài)評估和干預(yù)的目標；有條件的醫(yī)院和科室還可以借助可穿戴設(shè)備等對患者的居家康復(fù)鍛煉進行遠程的監(jiān)督和評估，以及時給予針對性的提醒和指導(dǎo)，進而提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 移動醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用中應(yīng)研究的問題

3.2.1 新興移動醫(yī)療技術(shù)與依從性干預(yù)的結(jié)合 目前，我國在利用移動醫(yī)療技術(shù)開展咨詢服務(wù)和健康教育中都已經(jīng)有了非常有益的探索，如慢性病患者的服藥、癥狀管理等，今后還有很多拓展空間[29]。對于如何在傳統(tǒng)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上借助可穿戴設(shè)備及可視化技術(shù)，甚至是大數(shù)據(jù)分析[30]，為關(guān)節(jié)置換患者提供便捷、可及且有效的康復(fù)鍛煉支持有待進一步探索。如有研究者[15]嘗試了數(shù)據(jù)可視化技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)鍛煉依從性中的應(yīng)用，而同屬于可視化技術(shù)的三維可視化技術(shù)等是否也可借鑒并在依從性干預(yù)中發(fā)揮作用值得探討。

3.2.2 移動醫(yī)療技術(shù)的成本效益分析 移動醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用雖然具有便捷性，但是對于網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備的要求較高，前期的物力投入較大；且目前研究雖然顯示了移動醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)中的顯著效果，但是對于開展過程中的人力、財力等少有涉及。僅見Correia等[31]對依從性干預(yù)中的人力成本進行了評估，該研究發(fā)現(xiàn)基于可穿戴設(shè)備開展的康復(fù)鍛煉和傳統(tǒng)干預(yù)相比，治療時間顯著縮短即人力成本降低。今后研究還需開展移動醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉領(lǐng)域的設(shè)備、費用等成本效益分析及其遠期應(yīng)用效果，讓更多的關(guān)節(jié)置換患者從移動醫(yī)療中受益。

3.2.3 移動醫(yī)療技術(shù)在以老年人為主體的關(guān)節(jié)置換患者中的推廣 雖然近年來移動醫(yī)療用戶數(shù)量逐年增長，但是老年用戶比例并不高。且從關(guān)節(jié)置換患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的實施對象以老年人居多[3]。而老年人因其認知能力、使用態(tài)度、客觀條件等因素的制約[32-33]，使用智能手機的比率、頻率、流暢度等都不高，出院居家康復(fù)中更缺乏醫(yī)護人員、家屬的實時陪伴和指導(dǎo)，可能會影響老年關(guān)節(jié)置換患者對移動醫(yī)療技術(shù)的采納和應(yīng)用，進而影響干預(yù)措施的可及性和覆蓋率。所以，如何讓老年關(guān)節(jié)置換患者接受移動醫(yī)療、如何將移動醫(yī)療技術(shù)更簡單地呈現(xiàn)給老年關(guān)節(jié)置換患者也是開展相關(guān)研究需解決的關(guān)鍵問題。