玄其文，鄒 彬，顧 偉

軍事訓練傷是造成部隊和平時期非戰(zhàn)斗性減員的主要原因之一，是影響部隊訓練水平、任務完成及官兵健康的重要因素。手法治療作為一種非藥物自然物理生態(tài)療法，安全性好、收效快、不良反應少；在治療不同類型的軍事訓練傷、提高復訓率和抗傷病能力等方面有較好的臨床療效。筆者將手法治療分為美式整脊、推拿按摩、點穴療法、關節(jié)松動術/西方按摩術、沖和療法、智能化手法治療六個方面，對手法治療在軍事訓練傷中的應用進行了全面綜述，以期更好地指導臨床，為廣大官兵服務。

1 軍事訓練傷概況

目前，許多國家都把現(xiàn)代條件下的軍事訓練作為軍隊建設和作戰(zhàn)準備的重要組成部分，是和平時期部隊的中心工作之一。2018年，軍委后勤保障部衛(wèi)生局頒發(fā)的《軍事訓練傷分類診斷標準及防治原則》中明確指出：軍事訓練傷是指軍事訓練導致參訓人員的組織器官功能障礙或病理改變[1]。作為和平時期軍隊非戰(zhàn)斗性減員的首要原因和影響部隊軍事作業(yè)能力及官兵身體健康的重要因素，在20世紀中期軍事訓練傷就開始引起發(fā)達國家軍隊衛(wèi)生部門和相關專家的注意。世界各國軍隊軍事訓練傷的發(fā)生率普遍較高，英軍年度訓練傷發(fā)生率約為58.5%，美軍約為47%[2]。另有研究指出，非戰(zhàn)斗傷害極大地影響了美國士兵的健康狀況及美軍的戰(zhàn)備狀態(tài)，美國每年有超過二百萬的現(xiàn)役士兵因非戰(zhàn)斗傷害而就診；而軍事訓練導致的骨骼肌肉損傷對士兵健康及戰(zhàn)備狀態(tài)的威脅大于其他任何醫(yī)療問題[3]。軍事訓練傷不僅包括因訓練造成的運動系統(tǒng)損傷，還包括其他組織、器官及心理障礙或病理改變[2]。田浩和伍敏[4]對1284例軍事訓練傷病例進行調查分析，發(fā)現(xiàn)訓練傷類型由高到低排名依次是骨與關節(jié)損傷、扭傷與脫位、軟組織損傷、器官損傷。慢性疼痛是美國現(xiàn)役軍人致殘的主要原因，一項SMART設計也指出整脊療法和治療性醫(yī)學按摩可用于治療慢性疼痛[5]。美國陸軍基地的一項研究表明，有81%士兵在1年內使用了一種或多種替代療法來治療疼痛、緩解壓力和焦慮，療效明顯；而接受調查的患者中有69%認為應在軍事治療機構提供這些治療方法[6]。軍事訓練傷還在一定程度上使官兵對訓練形成抵觸情緒和畏懼心理，從而影響了訓練質量和部隊整體戰(zhàn)斗力的提高。手法治療在治療不同類型的軍事訓練傷、提高復訓率和抗傷病能力等方面體現(xiàn)出較好的臨床效果。

2 手法治療應用于軍事訓練傷

2.1美式整脊 整脊療法是一種應用于骨骼肌肉系統(tǒng)機械性疾病的診斷、治療和預防，并應對這些疾病所導致的神經(jīng)系統(tǒng)及全身整體健康的一種治療方法；該療法在世界很多地區(qū)的軍事醫(yī)學領域占有重要地位[7]。腰痛是官兵常見的問題，訓練傷中約20%的與腰部相關的疾病有致殘可能。一項隨機對照試驗為研究整脊療法對于腰痛的療效，收集了806名美國現(xiàn)役軍人患者，常規(guī)治療加整脊治療組的患者在接受腰痛常規(guī)治療的基礎上，針對患者的具體情況加入12次腰部及附近區(qū)域的整脊手法治療，結果顯示美式整脊配合常規(guī)醫(yī)療措施會在短期內減輕患者疼痛程度，改善疾病癥狀，并且不良反應較少[8]。戰(zhàn)斗機飛行員飛行過程中如果因腰痛而分散注意力則會有巨大的安全隱患，1例患有慢性腰痛的F-5飛行員在經(jīng)過3 d的整脊治療后，糾正了長期飛行訓練導致的骶骨、骨盆和腰椎功能障礙，總體疼痛癥狀減輕了80%以上，并且能夠重返崗位；可見整脊治療對于維持戰(zhàn)斗機飛行員飛行狀態(tài)有重要意義[9]。一篇關于現(xiàn)役軍事人員中整脊治療應用情況的綜述指出，整脊療法對于現(xiàn)役軍人腰痛的癥狀緩解有一定的有效性，但是有關該療法的臨床應用大多在美國、加拿大、澳大利亞展開，需要進一步在全球開展更廣泛的臨床試驗以證實該療法在全球現(xiàn)役軍人中的作用和價值[10]。除了應用于腰痛的治療，整脊療法同樣可以提高特種作戰(zhàn)部隊戰(zhàn)士的反應時間，改善感覺刺激的傳遞，有研究指出對于無其他癥狀的特種部隊戰(zhàn)士，單次整脊手法治療會即時減少其完成復雜的全身機動反應任務所需的時間[11]。綜合來看，美式整脊療法即時和短期療效好，但長期治療效果有待研究，且多作為輔助療法。該療法主要在美國、加拿大、澳大利亞部隊中應用，全球范圍內其他國家軍隊中現(xiàn)役軍人的治療效果有待進一步證實。

2.2推拿按摩 按摩推拿是中國最古老的治療方法之一，通過按摩手法可以幫助改善血液循環(huán)，放松和緩解肌肉疼痛。軍事訓練導致的臀肌攣縮癥近年來逐漸增多。吳安平等[12]為探討軍事訓練導致臀肌攣縮癥的分級治療方法和效果，對24例(44側)軍事訓練導致的臀肌攣縮癥進行分級治療，其中15例(30側)Ⅰ度及2例(2側)Ⅱ度臀肌攣縮采取手法按摩為主的非手術治療，手法主要采用彈撥法、滾法、推法，提出手法按摩在該病癥中起著重要作用。踝關節(jié)損傷和小腿肌痙攣是部隊軍事訓練中常見病和多發(fā)病，一項研究采用手法治療小腿肌痙攣48例，其中1 個療程10次治療后治愈17例(35.4%)，2個療程治愈25例(52.1%)，3個及以上療程治愈6例(12.5%)，治愈率100.0%，認為手法治療能夠有效治療小腿肌痙攣急性發(fā)作和預防小腿肌痙攣的發(fā)生[13]。鮮耀國等[14]對214名踝關節(jié)損傷的就診士兵病例作了統(tǒng)計分析，認為根據(jù)傷后不同時期的病理變化，采用不同程度的傷肢推拿和手法按摩對于士兵踝關節(jié)恢復具有不可替代的療效。嚴懷寧等[15]對140例訓練后疲勞性疼痛、慢性勞損性疼痛的官兵采用改良拔罐推拿法，明顯改善了疼痛癥狀，減少了傷病痛導致的非戰(zhàn)斗減員，降低了停訓率，對基層部隊的訓練和保障任務有較好作用。Pan等[16]通過對推拿的機制研究，發(fā)現(xiàn)推拿同樣可以促進周圍神經(jīng)損傷的康復，對于訓練傷導致的周圍神經(jīng)損傷的治療拓展了新思路。

2.3點穴療法 下腰痛是艦艇部隊官兵常見的疼痛癥狀，其發(fā)生與諸多因素有關。王麗莉[17]用點穴手法治療艦艇部隊官兵下腰痛116例，點穴手法的要點在于精準的解剖學定位并針對疼痛點進行手法松解，治療后官兵的疼痛癥狀明顯減輕，且治療過程中并未出現(xiàn)明顯的不良反應，體現(xiàn)出手法治療下腰痛具有較好的安全性。該點穴手法的取穴相對固定，均為下腰痛的常見疼痛點，對于接受過訓練的醫(yī)務工作者掌握起來十分容易，即便是官兵經(jīng)過簡單培訓也可準確定位，適合在基層部隊推廣使用。

2.4關節(jié)松動術/西方按摩術 慢性創(chuàng)傷后應激障礙所引起的頭痛嚴重影響著官兵的生活質量。一項前瞻性研究指出，根據(jù)患者自身情況進行的混合輕觸按摩手法治療有助于減輕現(xiàn)役軍人患者的疼痛和焦慮癥狀，而其潛在機制是這種混合輕觸手法會引起某些神經(jīng)元形狀的短暫變化，進而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化來干擾頭痛等癥狀[18]。一項有關肌肉骨骼疾病中手法治療應用的綜述，在篩選了6047篇文章，對其中7個隨機對照試驗分析評估后指出關節(jié)松動術等手法治療對于非特異性肩痛和踝關節(jié)扭傷有較好效果，而這兩個疾病也是常見的軍事訓練傷[19]。另一項研究對一家大型軍隊醫(yī)院手法治療的應用進行分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院肩部和脊柱疾病最常使用手法治療，應用率為26.6%～50.2%[20]，可見手法治療在軍隊醫(yī)院中應用較多。

2.5沖和療法 沖和療法是根據(jù)祖國醫(yī)學內病外治方法的理論，并吸收了其他各具體療法優(yōu)勢的一種綜合療法，集按摩、拔罐、刮痧、溫灸和藥物透皮吸收于一體。徐希國等[21]用沖和療法治療新兵閉合性軟組織訓練傷325例，以癥狀完全消失，活動自如為臨床治愈，共231例，占71%，療效較為明顯。趙微微等[22]用中醫(yī)沖和治療腰肌勞損40例，臨床治愈31例，占77.5%，其中1次治愈16例，5例在治療后的2～3 d開始好轉。沖和療法根據(jù)中醫(yī)陰陽整體學說、經(jīng)絡學說與傳統(tǒng)的針灸、按摩發(fā)展而來，其最大的特點是通過刺激效應反饋原理，刺激患者體表的經(jīng)絡、穴位或特定的部位，通過穴性和藥性作用激發(fā)經(jīng)絡之氣，達到協(xié)調陰陽，調節(jié)臟腑功能的目的，調節(jié)機體各系統(tǒng)，增強機體內抗病能力，使機體失衡狀態(tài)得以糾正。

2.6智能化手法治療 隨著信息時代的發(fā)展，手法治療也逐步走向智能化。為觀察負壓按摩治療儀和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對非特異性下腰痛的療效，張立寧等[23]將58例非特異性下腰痛武警戰(zhàn)士按就診順序隨機分為負壓按摩組25例與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組23 例，治療4周后，負壓按摩組的各項評價指標均優(yōu)于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義，認為負壓按摩治療儀是治療非特異性下腰痛的有效方法，能夠減輕患者疼痛并改善功能受限。該負壓按摩儀具有拔罐和按摩兩種功效于一體的特點，輸出的壓力和時間可根據(jù)患者具體情況進行調控，且該裝置操作簡單，適于在基層部隊推廣。方禮明等[24]用中醫(yī)按摩機器人治療軍事訓練導致的慢性腰肌勞損具有較好療效；該中醫(yī)按摩機器人系統(tǒng)由數(shù)字化按摩平臺、按摩頭、控制系統(tǒng)等部分組成，可以完成多種中醫(yī)按摩的手法操作，并通過不同手法組合完成預定按摩治療方案，治療位置精準；但該方法不能很好地體現(xiàn)出按摩療法對于人體的特異性，也不能通過治療過程中患者的反饋來對治療進行調節(jié)。手法治療軍事訓練中的骨折復位有較好療效，針對骨折手法復位訓練難度大、周期長，缺乏訓練設備的問題，有研究提出一套基于 VR 的骨折復位手法訓練系統(tǒng)，該系統(tǒng)提升了對骨折官兵的急救水平，對于保障官兵健康有一定的積極意義[25]。

2.7綜合療法 手法治療和其他療法配合應用，往往能體現(xiàn)出更好的治療效果。急性腰扭傷多由直接或間接外力造成，軍事訓練中急性腰扭傷較為常見。一項研究用循經(jīng)取穴、針推結合輔以運動療法治療急性腰扭傷260例，治療后病屬督脈的總有效率最高，達92.2%[26]。該推拿手法力求“穩(wěn)、準、輕、巧”，令患者注意力分散的同時突施巧勁以達全功，達到“骨正筋柔、氣血流通”的目的，使患者有較好的就診體驗和療效。踝關節(jié)在軍事訓練中最易發(fā)生損傷，而扭傷是踝關節(jié)最常見的低能量損傷。雷欣等[27]提出用冷敷、刺絡拔罐、按摩、針灸相結合的治療方案在踝關節(jié)低能量損傷的急性期和恢復期進行治療，以最大限度恢復踝關節(jié)的運動功能，降低并發(fā)癥。該治療方案中按摩手法在恢復期起著不可或缺的作用，包括點揉法、彈撥推順法、滾法、屈伸法、揉捏摩擦。5000 m越野是最基本、常見的軍事訓練項目之一，而越野訓練往往也會帶來一些損傷。為研究不同康復治療方法治療5000 m越野訓練相關損傷的效果，葉超群等[28]將74例患者分為理療組、手法治療組與綜合治療組即手法治療與常規(guī)理療相結合進行治療，3組治療后疼痛評分明顯低于治療前，且綜合治療組和手法治療組疼痛評分明顯低于理療組，可認為手法治療結合理療可明顯緩解癥狀，縮短療程，且手法的力學作用有助于改善局部血液循環(huán)，增強局部代謝，促進組織愈合。軟組織損傷也是部隊常見的運動傷，其中約89.12%是閉合性軟組織損傷，李萬平[29]將80例急性軟組織損傷患者分為試驗組40例和對照組40例，對照組按照RICE原則常規(guī)治療，試驗組在對照組治療基礎上加用按摩和低周波等綜合治療，對照組的治療有效率為80.0%，試驗組的治療有效率為95.0%，認為中西醫(yī)結合治療急性軟組織損傷療效顯著，且有鎮(zhèn)痛和改善臨床癥狀的作用。

3 總結與展望

手法治療應用于軍事訓練傷有以下幾個方面的優(yōu)勢：①操作簡單，經(jīng)醫(yī)師指導后一部分手法可自行操作，便于在基層部隊推廣。②大部分手法治療是非藥物自然物理生態(tài)療法，安全性好、收效快、不良反應少，且采用手法治療能節(jié)約大量的醫(yī)療資源及衛(wèi)生相關經(jīng)費，相比較其他療法有獨特優(yōu)勢。③一部分手法治療呈現(xiàn)智能化趨勢，操作更便捷，可推廣性更好。④手法治療在與其他療法配合治療一部分疾病時往往帶來更好地療效收益，常用作輔助療法。⑤手法治療具有“點對點”的優(yōu)點，針對性強，顯效快。但就目前的研究情況來看，仍然存在一些問題：①手法治療種類較多，操作技術方面沒有規(guī)范化的操作程序，評價標準不統(tǒng)一，給訓練基地的培訓推廣帶來一定難度。②關于手法治療的應用缺乏嚴格高質量的隨機對照臨床研究，一部分手法治療如拔罐、點穴等實驗研究開展不足。③以手法治療作為輔助的綜合療法種類繁多，缺乏合理有效的資源整合以更好地指導臨床。

手法治療應用于軍事訓練傷的治療中，中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿、點穴等療法發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)看待人體的方式不同于西醫(yī)，如何將西醫(yī)與中醫(yī)更好地結合也是醫(yī)學未來的發(fā)展方向[30]。利用中西醫(yī)康復相關理論糾正官兵健康問題是現(xiàn)代軍事衛(wèi)勤保障要面對的現(xiàn)實問題[31]。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥未來也可以在預防和治療軍事訓練傷方面發(fā)揮更大的作用，應用于保障官兵的身心健康、提高軍隊戰(zhàn)斗力，更好地為軍事醫(yī)學服務。