翟 學(xué)，陳 奡，楊 艷，黃 楠，王林若△

1.重慶市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400060；2.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400060

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為顯著特點(diǎn)。HELLP綜合征的發(fā)病率為0.6%，HELLP綜合征合并腦出血臨床較少見(jiàn)，約占所有HELLP綜合征的1.5%，但病死率高達(dá)45%，存活患者的預(yù)后也較差，有短期或長(zhǎng)期的神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率約為40%[1]。妊娠期腦出血常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈瘤(19.8%)、動(dòng)靜脈畸形(17.1%)、妊娠期高血壓疾病(11.7%)和HELLP綜合征(8.1%)[2]。HELLP綜合征并發(fā)腦出血的主要機(jī)制包括：妊娠晚期血容量明顯增加，動(dòng)靜脈壓力增大；機(jī)體雌孕激素水平升高、內(nèi)皮功能障礙、腦血管痙攣；毛細(xì)血管通透性及腦灌注壓增高均增加了血管擴(kuò)張、破裂、出血的風(fēng)險(xiǎn)[1，3]。重慶市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)診治了1例HELLP綜合征并發(fā)腦出血死亡病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1孕期產(chǎn)檢情況 患者，女，28歲，末次月經(jīng)2018年5月30日，預(yù)產(chǎn)期2019年3月7日，孕1產(chǎn)0，既往體健，否認(rèn)慢性疾病史及藥物過(guò)敏史。妊娠11周時(shí)在本院建檔產(chǎn)檢，基礎(chǔ)血壓112/78 mm Hg，孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23 kg/m2，孕期體質(zhì)量增加20 kg。妊娠33周時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，監(jiān)測(cè)血壓120～130/90 mm Hg，隨訪隨機(jī)尿蛋白持續(xù)陰性，無(wú)頭暈、頭痛及視物模糊等不適癥狀，囑患者監(jiān)測(cè)血壓，門診定期產(chǎn)檢。

1.2產(chǎn)科處理 2019年2月7日患者因夜間睡眠欠佳，自測(cè)血壓152/102 mm Hg就醫(yī)，查隨機(jī)尿蛋白1+，門診以“子癇前期”收住院。入院后查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)116×109/L，24 h尿蛋白定量1.66 g，肝腎功能、凝血指標(biāo)、心肌酶指標(biāo)無(wú)明顯異常。予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、地塞米松促胎肺成熟治療，住院期間監(jiān)測(cè)血壓約140/90 mm Hg，患者無(wú)不適癥狀，入院后第2天患者要求出院待產(chǎn)。

2019年2月10日患者因上腹痛4 h于17:37再次急診入院。入院前4 h患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)視物模糊。到達(dá)醫(yī)院后測(cè)血壓132/86 mm Hg，急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.70%，血小板計(jì)數(shù)121×109/L，血紅蛋白161 g/L，C反應(yīng)蛋白11 mg/L，血清淀粉酶水平正常。腹部彩超提示膽囊壁增厚，肝內(nèi)膽管結(jié)石。產(chǎn)科彩超提示宮內(nèi)單活胎、晚孕，伴臍帶繞頸1周?；颊邫z查完畢后訴頭痛，再次測(cè)血壓203/127 mm Hg，立即給予尼卡地平降壓，硫酸鎂沖擊量解痙，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)啟動(dòng)綠色急救通道，完善術(shù)前采血(檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、生化常規(guī)、凝血指標(biāo)、心肌酶指標(biāo)、血型)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前溝通。術(shù)前導(dǎo)尿見(jiàn)尿色呈濃茶色，高度懷疑HELLP綜合征，遂于全身麻醉下緊急行剖宮產(chǎn)?；颊哂?8：26順利娩出一男嬰，1、5、10 min Apgar評(píng)分均為10分，體質(zhì)量2 400 g，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步觀察治療?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)中出血530 mL，術(shù)中尿量400 mL，尿色逐漸變淺，術(shù)中血壓波動(dòng)130～150/90～100 mm Hg。術(shù)中接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告，術(shù)前查血常規(guī)示血紅蛋白154 g/L，血小板計(jì)數(shù)54×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 1 132.9 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶1 343.7 U/L，總膽紅素55.6 μmol/L，D-二聚體3 mg/L。術(shù)畢手術(shù)室麻醉復(fù)蘇過(guò)程中患者子宮收縮好、輪廓清楚、陰道流血量少。術(shù)后因麻醉蘇醒延遲轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)心率78次/分，血壓138/98 mm Hg，血氧飽和度99%。

1.3ICU治療情況 患者轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行高級(jí)生命支持治療，同時(shí)完善頭顱CT檢查，結(jié)果提示腦干(中腦、腦橋及延髓)散在高密度出血影，進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診,綜合會(huì)診意見(jiàn)無(wú)手術(shù)指征，給予維持生命體征，降顱內(nèi)壓、止血、保肝降酶藥物治療。2019年2月11日醫(yī)務(wù)科組織市內(nèi)專家會(huì)診，綜合專家意見(jiàn)：(1)該患者病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快，預(yù)后極差；(2)重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征診斷明確,積極剖宮產(chǎn)終止妊娠是有效的治療方法；(3)患者因術(shù)后麻醉蘇醒延遲轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦干出血，出血量在5 mL以上，妊娠期高血壓引起的腦干出血極其少見(jiàn)，考慮可能與患者腦血管發(fā)育不良有關(guān)；(4)目前腦干出血量大、范圍廣，腦干功能嚴(yán)重受損，無(wú)手術(shù)指征，以保守治療為主。

1.4病例結(jié)局 患者在ICU高級(jí)生命支持治療至產(chǎn)后59 d，因腦干出血導(dǎo)致腦功能衰竭而死亡。

2 討 論

2.1HELLP綜合征與腦出血概述 HELLP綜合征是在全身小血管嚴(yán)重痙攣收縮的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血小板減少并發(fā)微血管病性溶血,進(jìn)而導(dǎo)致肝臟受損。HELLP綜合征可分為完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征。完全性HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清總膽紅素≥20.5 μmol/L，乳酸脫氫酶≥600 U/L，以上任意一項(xiàng)異常提示溶血；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>70 U/L；(3)血小板<100×109/L；以上3項(xiàng)全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征[4]。腦出血是腦外科常見(jiàn)的急危重癥，具有發(fā)病急，病情危重，致殘、致死率高的特點(diǎn)。腦出血量越大提示對(duì)腦部結(jié)構(gòu)的破壞越大，患者預(yù)后越差[5]。出血量>5 mL的腦干出血患者病死率顯著上升，達(dá)90%左右，且預(yù)后極差；出血量>10 mL的腦干出血患者病死率接近100%[6]。

2.2病例特點(diǎn) 該例患者在妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上突發(fā)上腹痛，并快速發(fā)生血尿、血壓急驟升高，伴腦干出血。短時(shí)間內(nèi)血小板急劇下降、肝功能異常、膽紅素升高，符合完全性HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)腦干廣泛出血，出血量在5 mL以上。

2.3治療措施 及時(shí)終止妊娠是治療HELLP綜合征的根本措施，目前普遍認(rèn)為 HELLP綜合征一旦診斷成立，則應(yīng)立即終止妊娠。完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征相比，其危險(xiǎn)性更高，對(duì)于完全性HELLP綜合患者應(yīng)盡快在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。妊娠合并腦出血臨床少見(jiàn)，起病急驟,發(fā)病部位隱匿，合并HELLP綜合征時(shí)的緊急發(fā)病狀態(tài)臨床醫(yī)生不能立即做出判斷,需借助于頭顱影像學(xué)檢查確診。由于妊娠使孕婦體內(nèi)生理環(huán)境發(fā)生了巨大改變,合并腦出血使病情變得復(fù)雜,嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的健康。對(duì)妊娠后期和足月妊娠合并腦出血者,考慮優(yōu)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，腦出血?jiǎng)t應(yīng)按腦出血治療原則處理[7]。

腦干出血是腦出血中預(yù)后最差的亞型，目前在國(guó)際上其治療方法仍存在爭(zhēng)議。歐美國(guó)家主張保守治療，2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)制定的《自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南》明確提出不支持腦干出血后采取外科手術(shù)治療。2021年1項(xiàng)有關(guān)保守治療與外科治療重型腦干出血療效的Meta分析表明，外科治療重型腦干出血較保守治療更有效，患者預(yù)后可能更好[6]。因?yàn)槟X干出血發(fā)病率較低，難以在短期內(nèi)收集大樣本的臨床資料，后期仍需開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)，進(jìn)一步論證外科治療腦干出血的臨床療效及安全性。

3 總 結(jié)

妊娠期建立、健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，能積極預(yù)防妊娠期高血壓疾病,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。妊娠相關(guān)性腦出血的常見(jiàn)病因除妊娠期高血壓疾病外，主要原因還包括患者自身血管發(fā)育異常，但血管發(fā)育異常必須借助于影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，給早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)帶來(lái)了困難。目前，妊娠相關(guān)性腦出血無(wú)明確診療指南，需產(chǎn)科、麻醉科、神經(jīng)外科及ICU等多學(xué)科合作，制訂個(gè)體化的治療方案。HELLP 綜合征并發(fā)腦出血臨床罕見(jiàn)且致死率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，缺乏有效的早期預(yù)警措施[8]。腦干出血無(wú)論采用內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療，預(yù)后均較差，因此對(duì)于此類危害大且無(wú)確切治療方法的疾病，早期預(yù)防就顯得尤為重要，通過(guò)積極篩查引起腦干出血的危險(xiǎn)因素，及早診斷和控制高血壓、糖尿病等對(duì)預(yù)防腦干出血具有重要的臨床意義[9]。妊娠期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的健康教育及產(chǎn)前保健，盡量做到早期干預(yù)、及時(shí)診斷，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。