隋委伽，孫亞軍，黃海濤，王亞杰，杜春紅

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院輸血科，天津 300000

Rh血型系統(tǒng)是當前除ABO血型系統(tǒng)外具有較強的免疫原性，且最復雜、最具有多態(tài)性的血型系統(tǒng)[1]。Rh基因座有兩個基因，即RHD和RHCE。Rh血型表型的多態(tài)性由RHD和RHCE基因突變所致，這兩種基因在染色體上相對排列，因此易出現(xiàn)順勢基因重排，產生新的Rh抗原[2]。變異型的Rh基因表達變異的Rh抗原，隨著DNA測序技術的發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)上百種RHD和40多種RHCE基因的變異型，例如弱D、缺陷D或極弱D，以及Rh抗原缺失表型(Rhnull、Rhmod)等[3-4]。RhD--血型為Rh血型系統(tǒng)中十分罕見的變異型，其紅細胞上D抗原正常或過量表達，但C、c、E、e抗原表達均缺失。本文報道了1例RhD--血型、血清中有不規(guī)則抗體產生且有輸血需求的病例。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者女性，年齡12歲，主訴尿失禁2年，加重伴腰痛1年，3個月前于外院檢查為L5～S3椎管內腫瘤，行椎管內腫瘤切除術，術前首次血型鑒定結果正常，為O、RhD+，無不規(guī)則抗體，由于術中出血，輸入配合性異體懸浮紅細胞4單位，未見輸血不良反應，當再次配血時，發(fā)現(xiàn)該患者血清與任一血型紅細胞反應均凝集，于是進一步鑒定患者血型，確認為罕見RhD--血型。出院后患者仍有尿失禁癥狀，遂再次于本院門診就診，行骶尾椎CT平掃加增強掃描，發(fā)現(xiàn)L4～S4椎管內仍見團塊狀異常信號，其內可見積氣、積液及積血，收入神經外科治療。入院后常規(guī)血型鑒定結果為O、RhD+，但自身對照孔陽性，不規(guī)則抗體篩查強陽性，行C、c、E、e抗原檢測結果均為陰性，通過與臨床醫(yī)生及家屬進行溝通，發(fā)現(xiàn)該患者既往已明確為RhD--血型。該患者父母、弟弟均為正常Rh表型，且無明顯證據(jù)表明其家族內有近親婚育史。由于該患者L4～S4椎管內占位性病變，本院神外科擬于全身麻醉下行椎管內腫瘤切除術，鑒于患者為特殊血型且術中可能有出血風險，暫時未有配合性的血液資源，經輸血科會診，認為該患者符合自體采血要求，可于術前采集自體血液用于術中回輸。于2021年1月27日進行自體采血200 mL，采血前血常規(guī)結果：血紅蛋白(Hb)120 g/L，紅細胞計數(shù)(RBC)4.38×1012/L，血細胞比容(Hct) 35.6%，血小板計數(shù)(PLT) 224×109/L,白細胞計數(shù)(WBC) 4.51×109/L,平均紅細胞體積(MCV)81.3 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)27.5 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)337 g/L，肝腎功能正常。采血后患者無任何不良反應。于2021年2月3日進行手術，手術順利，術中出血約200 mL，輸入自體血200 mL，異體血漿400 mL，術后心率90次/分，血壓128/67 mm Hg，呼吸17次/分，血氧飽和度98%，予以止痛、止血、抑酸護胃、預防感染、營養(yǎng)神經等對癥治療，密切觀察患者病情變化。于2021年2月4日復查血常規(guī)：Hb 111 g/L，RBC 4.02×1012/L，Hct 32.2%，PLT 234×109/L,WBC 9.96×109/L,MCV 80.1 fL，MCH 27.6 pg，MCHC 345 g/L，肝腎功能等均無異常。術后24 h入量為4 160 mL，出量為4 330 mL，傷口引流量為80 mL，查體結果顯示神經系統(tǒng)基本反射均正常，繼續(xù)予以對癥治療，密切觀察。患者術后恢復可，于2021年2月20日拆線。2021年2月22日出院，囑患者出院后1周神經外科門診隨診，3個月后復查腰骶磁共振成像，如有病情變化，隨時就診。

1.2儀器與試劑 AUTOVUE全自動血型分析儀、ABO/Rh正反定型微柱凝膠檢測卡和抗人球蛋白檢測卡購自美國Ortho-Clinical Diagnostics公司；ID-Incubator37SⅠ孵育器、ID-Centrifuge12S Ⅱ離心機購自美國BioRad公司。IgM型單克隆抗-A、抗-B血清、不規(guī)則抗體篩查試劑盒均購自長春博徳生物技術有限公司；IgM型抗-D、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，IgG型抗-D血清購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司；自制5人份5%反定型A、B、O紅細胞懸液。

1.3檢測方法

1.3.1血型鑒定 采集患者肘靜脈血5 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，標本離心待用，ABO/Rh血型鑒定參照AUTOVUE全自動血型分析儀說明書操作；鹽水試管法復檢ABO/Rh血型參照鹽水試管法標準操作規(guī)程；C、c、E、e抗原檢測參照試劑盒說明書操作。

1.3.2不規(guī)則抗體篩查和直接抗人球蛋白試驗 參照試劑盒/檢測卡說明書操作。

1.3.35人份5%反定型A、B、O紅細胞懸液配制 選取A、B、O 3種血型標本各5份，用生理鹽水分別洗滌紅細胞3～5次，離心后取A、B、O壓積紅細胞，用生理鹽水配制成5%的反定型A、B、O紅細胞懸液備用。

1.4檢測結果

1.4.1ABO和Rh血型鑒定 ABO/Rh正反定型微柱凝膠檢測卡血型鑒定結果：正定型O型，反定型O型，自身對照(+)，RhD(++++)。鹽水試管法：正定型O型，反定型O型，自身對照(-)，O型紅細胞(-)。Rh抗原分型：抗-C(-)，抗-c(-)，抗-E(-)，抗-e(-)。鹽水試管法：IgG型抗-D(++++)。

1.4.2不規(guī)則抗體篩查及直接抗人球蛋白試驗 抗人球蛋白檢測卡鑒定結果：不規(guī)則抗體篩查(++++)，自身對照(+)，直接抗人球蛋白試驗(+)。鹽水試管法：不規(guī)則抗體篩查(-)，自身對照(-)。

2 討 論

在輸血醫(yī)學中，人類紅細胞血型系統(tǒng)具有十分重要的意義，截至2017年，已經發(fā)現(xiàn)并經證實的紅細胞血型抗原可歸于36個血型系統(tǒng)，共有45個基因，346個抗原，1 802個等位基因。Rh抗原有55個，臨床上具有重要意義的是D、E、C、e、c抗原[5]。Rh抗原基因位于1號染色體短臂1P34.3～1P36.1上，包括兩個基因RHD和RHCE，每個基因都由10個外顯子組成，外顯子1～7編碼50～60個氨基酸，外顯子8～10編碼最后58個氨基酸。RHD和RHCE基因編碼區(qū)有96%以上同源且緊密連鎖，因此二者之間極易出現(xiàn)基因重組、基因雜交等，產生變異的Rh抗原。目前應用分子生物學技術發(fā)現(xiàn)多種Rh血型變異體[3-4]，其中RhD--血型屬于稀有的Rh血型變異體，其特點是紅細胞膜上C、c、E、e抗原的完全缺失和D抗原的過量或正常表達，在鹽水介質中與IgG型抗-D血清能產生強凝集反應[6-8]。關于產生RhD--血型的分子生物學機制目前尚不清楚，考慮可能與以下兩種情況有關：一是由于RHCE基因完整但無表達活性；二是RHCE基因部分缺失或突變。RhD--血型雖然十分罕見，但卻具有十分重要的臨床意義，該血型個體極易經輸血或妊娠免疫產生高效價的針對C/c、E/e位點的特殊抗體，即抗-Hro(抗-Rh17)聯(lián)合抗體，這類抗體除了不與RhD--、Rhnull及Rhmod細胞反應外，與其他一般獻血者血細胞均能出現(xiàn)強凝集反應，從而導致嚴重的溶血性疾病[9]。

本例患者因首次血型鑒定時未發(fā)現(xiàn)是RhD--血型，導致其輸入交叉配血相合但血型不符的懸浮紅細胞而產生不規(guī)則抗體，使該患者今后輸血更加困難。該患者在本院進行血型鑒定時，AUTOVUE全自動血型分析儀顯示ABO血型正反定型相符，RhD(++++)但自身對照(+)，鹽水試管法血型復檢時自身對照(-)，其血清在鹽水介質中與抗體篩查譜細胞無反應，在抗人球蛋白介質中與抗體篩查譜細胞均呈強陽性反應，且自身對照及直接抗人球蛋白試驗均為陽性結果，提示患者血清中可能有IgG型的不規(guī)則抗體或伴自身抗體?；颊呒t細胞Rh抗原分型結果均為陰性，提示該患者無C、c、E、e抗原。其紅細胞與IgG型抗-D在鹽水介質中呈強陽性凝集(++++)，表明該患者紅細胞表面D抗原非正常表達，通過與臨床溝通得知該患者既往已鑒定為RhD--血型，且已輸注了RhD+，C、c、E、e表型正常的異體懸浮紅細胞4單位，因此該患者體內可能產生了高效價的針對C/c、E/e位點的不規(guī)則抗體。由于該患者擬行全身麻醉下椎管內腫瘤切除術，術前需要備血，且暫時未找到相配合的血液資源，但鑒于患者身體狀況良好，無其他并發(fā)癥，符合自體采血要求，術中用血量預估較少，于是在術前1周采集患者自體血液200 mL備用，最終術中回輸200 mL自體血及400 mL異體血漿，手術過程順利，未發(fā)生輸血不良反應。術后患者無其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)結果正常，暫不需要輸注懸浮紅細胞及其他血液成分，術后嚴密觀察病情，予以止痛、止血、抑酸護胃、預防感染、營養(yǎng)神經等對癥治療，患者恢復良好，順利出院。

RhD--血型在不同人群中的出現(xiàn)頻率不同。由于孕婦為RhD--缺失型而導致的胎兒或新生兒溶血病，目前少有成功治愈的報道。鑒于目前大部分醫(yī)院孕婦產前或其他患者進行血型鑒定時，常規(guī)只進行D抗原檢測，而只有當D抗原陰性時才進行C、c、E、e抗原檢測，因此導致很多Rh變異血型被漏檢。當該部分漏檢患者作為受血者時，極易被當成正常RhD+血型者進行輸血，從而導致高效價不規(guī)則抗體的產生，尤其對有生育需求的女性，將導致其無法生育。有研究報道了1例RhD--血型患者由于血型鑒定錯誤輸注了RhD+，C、c、E、e表型正常的懸浮紅細胞4單位而產生了抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，高頻抗-Hro及抗-Jka、抗-Lea抗體，該患者后續(xù)輸血治療中只能選擇自體血液儲存回輸?shù)姆绞絒10]。此外，RhD--血型患者作為獻血者時，其血液理論上不會對受血者產生危害，但會造成血液資源的浪費。當這類罕見血型的患者需要輸血時，應首先聯(lián)系各地血液中心或國際血液機構，尋找同血型的血液資源；其次進行家族譜系調查，在近親間尋找同型血液，同時近親血液輸注前應當進行輻照處理，避免輸血相關性移植物抗宿主反應的發(fā)生；最后，如果這類患者需要手術，且符合自體采血要求，可進行自體備血，以保證輸血安全。

綜上所述，RhD--血型等其他Rh變異血型雖然罕見，但臨床意義重大，一旦漏檢或誤檢將可能導致患者后續(xù)輸血困難或其他嚴重的溶血反應，甚至引起死亡。因此有條件的醫(yī)院及血液中心在進行常規(guī)ABO/Rh血型鑒定時，可盡量開展C、c、E、e抗原檢測及基因測序等，同時應加強與臨床的溝通，保證輸血安全。