王磊 李琦 李巍 潘詩農(nóng)

急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種高危惡性腫瘤，發(fā)病率約1.62/10萬，成人多發(fā)，5年生存率約30%，50%～70%的病人可累及骨骼，該病具有復(fù)發(fā)性及遺傳傾向[1-2]。目前，骨髓穿刺及活檢對(duì)診斷骨髓性疾病具有重要價(jià)值，但屬有創(chuàng)性檢查且穿刺范圍較局限，存在一定漏診率；而MRI可以無創(chuàng)性顯示人體骨髓影像結(jié)構(gòu)及其變化，為臨床診斷及療效評(píng)價(jià)提供影像學(xué)依據(jù)[3-5]。顱骨骨髓改變是各種良惡性顱腦病變累及顱骨的特征性改變，其MRI影像特征有助于準(zhǔn)確分析顱骨骨髓正常發(fā)育情況及顱骨病變的骨髓改變，對(duì)顱骨病變的診斷與鑒別診斷具有重要意義。AML顱骨骨髓MRI有無異常、有無特征性表現(xiàn)及特征性分型的研究尚未見報(bào)道。本研究旨在探討AML的顱骨骨髓MRI變化特征及其特征性分型，以期對(duì)AML不同組織學(xué)分型的無創(chuàng)性診療提供有力的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續(xù)納入2012年4月—2019年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)髂后上棘骨髓細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為AML且治療前行頭部MRI檢查的病人30例(男19例，女11例)，年齡17～61歲，中位年齡46.0歲；30例中有17例僅行頭部MRI平掃檢查，13例行頭部MRI平掃加增強(qiáng)檢查。排除既往有顱腦外傷史、頭部感染性疾病史、放化療病史者以及影像質(zhì)量差、不能滿足診斷要求者。病人臨床表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、乏力、不同程度頭痛、周身骨痛、貧血貌等，臨床病程（病人出現(xiàn)某一典型癥狀時(shí)至MRI檢查的時(shí)間）為3 d～39個(gè)月，中位病程5.0個(gè)月。30例病人依據(jù)法美英協(xié)作組（France American Britain Group，F(xiàn)AB）提出的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）1例，急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型（M2）14例，急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）4例，急性粒單核細(xì)胞白血?。∕4）6例，急性單核細(xì)胞白血?。∕5）4例，紅白血?。∕6）1例。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Signa Excite 1.5 T/3.0 T超導(dǎo)型MR掃描設(shè)備。采用8通道頭部相控陣線圈。病人取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從顱頂至第2頸椎下緣水平。采用矢狀面T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，掃描參數(shù)：TR 2 200 ms，TE 20 ms/28 ms（1.5 T/3.0 T），反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）750 ms/860 ms（1.5 T/3.0 T），層厚6 mm，層間距1.2 mm，F(xiàn)OV 217.5 mm×240 mm，矩陣512×512。采用釓雙胺（質(zhì)量濃度為287 mg/mL，GE藥業(yè)）行常規(guī)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率為3.0 mL/s，隨后再以相同流率注射生理鹽水20～40 mL。

1.4 影像分析及分型 由2名分別具有15年和30年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，對(duì)顱骨骨髓MRI影像特征進(jìn)行分析及分型，意見不一致時(shí)2名醫(yī)師共同商定。選用旁正中矢狀面影像進(jìn)行MRI特征分析。參考Li等[7]顱骨骨髓MRI分型標(biāo)準(zhǔn)以及王等[8]急性白血病骨髓MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)AML顱骨骨髓進(jìn)行MRI分型，共分為5型：a型：顱骨骨髓以等-稍高信號(hào)為主，信號(hào)較均勻；b型：呈混雜等-高信號(hào)；c型：等-稍高信號(hào)為主，其內(nèi)散在斑片狀及層狀低信號(hào)區(qū)；d型：骨髓彌漫性低-稍低信號(hào)，信號(hào)較均勻；e型：呈均勻高亮型骨髓。詳見圖1、2。

圖1 矢狀面T1WI影像。A-E圖依次為AML顱骨骨髓MRI分型的a-e型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行多組間比較，并根據(jù)Cramer’s V系數(shù)評(píng)價(jià)顱骨骨髓MRI分型與AML組織學(xué)分型的相關(guān)性，Cramer’s V≤0.3表示相關(guān)性較差，0.3

2 結(jié)果

2.1 顱骨骨髓MRI特征表現(xiàn)及分型 30例中有23例在矢狀面T1WI上可見顱骨骨髓內(nèi)小斑片狀低信號(hào)區(qū)，邊界規(guī)則或不規(guī)則，與正常骨髓分界不清；7例顱骨骨髓表現(xiàn)正常。13例增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為板障周邊骨髓區(qū)呈明顯強(qiáng)化。AML顱骨骨髓根據(jù)MRI表現(xiàn)分為a型5例、b型7例、c型7例、d型9例、e型2例。

圖2 AML顱骨骨髓MRI分型示意圖。A-E圖分別對(duì)應(yīng)a-e型。

2.2顱骨骨髓MRI分型與AML組織學(xué)分型的對(duì)照 不同MRI分型顱骨骨髓與AML組織學(xué)分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.702，P=0.047）。其中，a型中白血病M2型的占比較高（60%），b型中白血病M4型的占比較高（57.14%），d型中白血病M2型的占比較高（77.78%）。詳見表1和圖3、4。

圖3 病人女，49歲，AML M4型。A圖，頭部MRI矢狀面T1WI顯示顱骨骨髓在顱骨板障呈混雜等-高信號(hào)，為b型顱骨骨髓；B圖，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示骨髓增生明顯活躍，原始早幼粒細(xì)胞占6.5%，幼單核細(xì)胞占0.5%（瑞氏染色，×1 000）。

表1 AML病人的顱骨骨髓MRI分型與組織學(xué)分型對(duì)照例（%）

2.3 顱骨骨髓MRI分型與組織學(xué)分型的相關(guān)性 顱骨骨髓MRI分型與組織學(xué)分型之間呈中度相關(guān)（Cramer’s V=0.490，P=0.045）。

2.4 2名影像醫(yī)師對(duì)顱骨骨髓MRI分型的一致性 2名醫(yī)師對(duì)M1、M2、M3、M5、M6型顱骨骨髓MRI分型的一致性均較好（均κ≥0.75）；對(duì)M4型的分型一致性中等（0.4≤κ<0.75），詳見表2。

圖4 病人男，17歲，AML M2型。A圖，頭部MRI矢狀面T1WI顯示顱骨骨髓在顱骨板障呈彌漫性低-稍低信號(hào)，信號(hào)較均勻，為d型顱骨骨髓；B圖，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示骨髓增生極度活躍，粒系異常增生，原始粒細(xì)胞占96.5%（瑞氏染色，×1 000）。

表2 AML組織學(xué)不同分型中2名醫(yī)師對(duì)顱骨骨髓MRI分型的一致性分析

3 討論

MRI能夠區(qū)別骨髓中的脂肪、水、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)等成分的組織學(xué)差異。正常顱骨骨髓MRI表現(xiàn)為板障內(nèi)均勻一致的T1WI等-高信號(hào)，部分板障邊緣可見稍低信號(hào)[7]，本研究中AML浸潤骨髓后則表現(xiàn)為T1WI上不同程度的信號(hào)減低。Nishii等[9]基于MRI T1WI和DWI對(duì)斜坡骨髓進(jìn)行定量和定性分析，結(jié)果表明MRI可以區(qū)分兒童白血病病人和正常人。Cao等[10]應(yīng)用DWI研究51例急性淋巴細(xì)胞性白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）病人的顱骨骨髓ADC值變化情況，結(jié)果顯示ALL病人顱骨骨髓ADC值顯著降低，同時(shí)DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值在完全緩解的病人中恢復(fù)正常，表明MRI可作為一種敏感性較高的無創(chuàng)性診斷工具，能夠觀察病人顱骨骨髓變化，進(jìn)而評(píng)估治療反應(yīng)。隨著年齡增長(zhǎng)，板障厚度逐漸增厚，急性白血病病人顱骨骨髓中組織學(xué)成分隨之發(fā)生變化，應(yīng)用MRI對(duì)AML病人進(jìn)行顱骨骨髓特征性研究是可行的[7]。因此，本研究依據(jù)Cao等[10]及Li等[7]研究結(jié)果和方法，將AML顱骨骨髓MRI分為5種類型，基于AML顱骨骨髓MRI分型，探討白血病病人顱骨骨髓是否發(fā)生變化及其發(fā)生規(guī)律。

白血病腫瘤細(xì)胞浸潤骨髓組織，由異常增生的瘤細(xì)胞替代正常的脂肪組織，隨浸潤程度的不同而呈斑片狀或彌漫狀，在MRI T1WI上表現(xiàn)為均勻或不均勻低信號(hào)[11-13]。本研究結(jié)果顯示23例病人在T1WI上表現(xiàn)為顱骨骨髓內(nèi)小斑片狀低信號(hào)區(qū)，與上述文獻(xiàn)結(jié)果基本一致，表明白血病病人顱骨骨髓內(nèi)信號(hào)變化的程度取決于病理變化程度，骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞增生越活躍T1WI信號(hào)就越低，異常信號(hào)就越均勻。本研究對(duì)不同MRI分型顱骨骨髓的AML組織學(xué)分型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且2種分型呈中度相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，顱骨骨髓MRI分型中的a型和d型均以M2型白血病為主（分別占60.00%和77.78%），即當(dāng)顱骨骨髓MRI表現(xiàn)出a型或d型時(shí)提示可能為AML M2型白血病，其典型顱骨骨髓MRI表現(xiàn)為骨髓彌漫性低-稍低信號(hào)，信號(hào)較均勻，骨髓信號(hào)與Li等[7]研究中正常Ⅰa型骨髓信號(hào)相同，但顱骨明顯較正常Ⅰa型增厚；而b型顱骨骨髓中以M4型白血病為主（57.14%），即當(dāng)顱骨骨髓MRI表現(xiàn)出b型時(shí)提示可能為AML M4型，其典型顱骨骨髓MRI表現(xiàn)為等-高混雜信號(hào)。本研究中2名影像醫(yī)師對(duì)不同組織學(xué)分型中骨髓MRI分型的一致性均達(dá)到中等以上（均κ≥0.727），表明發(fā)生AML時(shí)顱骨骨髓MRI具有特征性改變，應(yīng)用MRI分型對(duì)骨髓進(jìn)行影像學(xué)研究具有可重復(fù)性。

AML顱骨骨髓MRI表現(xiàn)需與顱骨正常骨髓及好發(fā)病變MRI表現(xiàn)進(jìn)行鑒別：①正常老年人顱骨骨髓，Li等[7]研究發(fā)現(xiàn)正常老年人顱骨骨髓表現(xiàn)為高亮型，且多見于50歲以上人群，認(rèn)為如果在40歲左右出現(xiàn)該征象，則高度提示骨髓異常。本研究中2例顱骨骨髓MRI顯示為高亮型，但這2例病人年齡分別為39歲、43歲，可以進(jìn)行鑒別。②多發(fā)性骨髓瘤，好發(fā)于40歲以上人群，男性多于女性。局灶性病變是癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的常見MRI特征，多出現(xiàn)黑白相間斑點(diǎn)狀異常信號(hào)（即花斑征）。本研究中AML常見顱骨MRI分型為d型，即呈彌漫性低-稍低信號(hào)。③轉(zhuǎn)移瘤，好發(fā)于中老年，溶骨性轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列呈中-高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化；成骨性轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為T1WI、T2WI均呈極低信號(hào)（接近于骨皮質(zhì)）。本研究中雖然AML好發(fā)年齡與轉(zhuǎn)移瘤相近，但其MRI表現(xiàn)為彌漫性信號(hào)改變，而顱骨轉(zhuǎn)移瘤骨髓MRI多為局灶性信號(hào)改變。

本研究尚存在一定局限性：①病例數(shù)較少，有關(guān)AML的MRI分型價(jià)值尚需進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。②骨髓穿刺部位均為髂后上棘，無直接顱骨穿刺。

綜上所述，AML部分組織學(xué)分型病人中顱骨骨髓MRI具有特征性表現(xiàn)，全面分析病人年齡、臨床癥狀，正確認(rèn)識(shí)顱骨骨髓MRI分型，并在MRI分型基礎(chǔ)上全面觀察顱骨骨髓信號(hào)改變能夠早期發(fā)現(xiàn)異常病變，出現(xiàn)特征表現(xiàn)可作為評(píng)估AML部分組織學(xué)分型的輔助手段，為臨床治療決策提供依據(jù)。